结肠癌病人护理查房课件

护理查房

——结肠癌术后伴肝转移

肿瘤内科一病区2017.06.22潘芳.陈闽.袁卫平.吴竹霞

护理查房

目录病史简介A疾病相关知识C护理体检B护理问题与措施D目录病史简介A疾病相关知识C护理体检B护理问题与措施D1病史简介

1病史简介基本信息床号床号：32姓名：王仕山性别：男年龄：72岁住院号：23071363入院时间：2017.6.14

诊断：1.结肠癌术后伴肝转移

2.胆囊结石基本信息床号床号：32姓名：王仕山病史时间症状检查结果诊治2017.3.17无明显诱因下出现腹痛、肠梗阻症状CT肝肾多发低密度灶，肝内胆管结石或肝脏小钙化灶，双肾多发结石就诊于合肥市第二人民医院3.24电子肠镜

盲肠升结肠处3.0X3.0cm新生物，病理提示：粘膜腺体高级别上皮肉瘤变，局部疑有癌变，免疫组化：CEA阳性，Ki-67阳性排除禁忌后行全麻下行腹腔镜下右半结肠癌根治术术后病理提示：回盲部隆起型高-中分化腺癌，侵及肌层，术中取11枚淋巴结，均未见转移5.22CT肝脏低密度影，诊断肝脏转移明确行“FOLFOX”方案化疗1疗程2017.6.14为求进一步治疗入住我科病史时间症状检查结果诊治2017.3.17无明显诱因下出现腹6.15-6.16日生化：胆汁酸14.6umol/L↑，白蛋白37.4g/L↓；肿瘤指标：CEA19.56ng/ml↑，CA19996.57U/ml↑提示肝脏小囊肿，胆囊结石形成肝脏转移癌，肝脏S8段囊肿；双侧肾脏多发囊肿；胆汁淤积，胆囊多发结血标本B超MRI6.17日排除禁忌后行“FOLFOX”方案化疗，化疗过程中出现纳差6.15-6.16日生化：胆汁酸14.6umol/L↑，提高免疫力白介素-2保护肠粘膜丙氨酰谷氨酰胺奥沙利铂、氟尿嘧啶GDCA护胃止吐泮托拉唑格拉司琼胃复安增强食欲甲地孕酮B主要用药提高免疫力白介素-2保护肠粘膜丙氨酰谷氨酰胺奥沙利铂、氟尿嘧2护理体检.2护理体检一般体检生命体征

T：36.5℃P：72次/分R：19次/分BP：135/76mmHgNRS：0分皮肤全身皮肤未见瘀点瘀斑，轻微黄染，脐右侧有一纵向长约6cm手术瘢痕，愈合佳，腹部散在几处腹腔镜手术痕迹，表面愈合良好四肢肌力均为5级活动度良好二便大便：1次/天；小便：6-7次/天，每次200ml左右一般体检生命体征T：36.5℃皮肤全身皮肤未见瘀点瘀视诊头发：无脱发口腔：无义齿、无牙龈出血、黏膜完整触诊肝脏触诊：肋下未触及胆囊触诊：墨菲氏证（-）脾脏触诊：肋下未触及腹部：无压痛、反跳痛叩诊腹部：无移动性浊音，叩诊呈鼓音听诊肺部：清音痰鸣音：无

心率：72次/分二尖瓣听诊区：无杂音主动脉第一听诊区：无杂音；主动脉第二听诊区：无杂音肺动脉听诊区：无杂音；三尖瓣听诊区：无杂音肠鸣音：5次/分问诊神智清楚视力正常视诊头发：触诊肝脏触诊：叩诊腹部：听诊肺部：清音问诊淋巴结检查全身淋巴结无明显肿大入院评估专科体检与评估1、Barthel评分：85分2、Braden评分：21分3、Morse评分：35分4、NRS2002评分：5分淋巴结检查全身淋巴结无明显肿大入院评估专科体检与评估1、Ba3疾病相关知识.3疾病相关知识主要内容病因临床表现诊断及辅助检查分型治疗原则临床分期扩散和转移方式流行病学特点主要内容病因临床表现诊断及辅助检查分型治疗原则临床分期扩散和流行病学特点男女之比:2-3：1。发病年龄：40岁～50岁年龄组发病率最高。好发地域：两广地区多见好发部位：多见于乙状结肠，其次为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。患者为72岁男性，肿瘤位于盲肠、升结肠处甘涛.夏涛.李威.结直肠癌术前肠道准备的现状与进展[J].中国医药指南.2014.11（12）.流行病学特点患者为72岁男性，肿瘤位于盲肠、升结肠处甘涛.夏病因

病因尚不完全明确饮食与致癌物质：高脂肪、高蛋白、低维生素、低纤维素。

结肠的慢性炎症：溃疡性结肠炎、Crohn病。

遗传因素

癌前病变：家族性结肠息肉病、结肠腺瘤性息肉。病因病因尚不完全明确病理分型大体分型溃疡型：最常见，癌肿向肠腔内生长，易溃烂、出血、坏死，浸润小且转移晚，好发左半结肠。菜花型：亦称肿块型癌。癌肿向肠腔内生长，易溃烂、出血、坏死，浸润小且转移晚，预后最好，好发于右半结肠，特别是回盲部浸润型：癌肿沿肠壁各层浸润，伴纤维组织增生，质硬，易引起肠腔狭窄及肠梗阻。多发生在左侧结肠。回盲部隆起型高-中分化腺癌病理分型大体分型回盲部隆起型高-中分化腺癌

组织学分类腺癌：占大肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差

腺癌粘液癌组织学分类腺癌粘液癌T原发肿瘤

T1癌肿侵犯粘膜下层。

T2癌肿侵犯固有肌层。

T3癌肿侵透固有肌层抵达浆膜层

T4癌肿直接侵犯其他器官或组织结构，和（或)穿透脏腹膜。N区域淋巴结

N11-3个区域淋巴结转移。

N2≥4个区域淋巴结转移。M远处转移

M0无远处转移。

M1有远处转移。临床分期（TNM法）

答案：按TNM法表示为：T2N0M1（pT2N0M1表示术后病理分期、cT2N0M1表示影像学分期，xT2N0M1表示临床分期）思考：患者肿瘤侵及肌层，无淋巴结转移，发生肝转移，按TNM法该如何表示？T原发肿瘤临床分期（TNM法）

答案：按TNM法表示为：T肠癌的扩散和转移方式直接转移：向三个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。淋巴转移：是大肠癌最常见的播散方式血行转移：沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。种植转移：最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节，亦可溶合成团块，继而全腹腔播散，产生腹水。卵巢转移。患者为血行转移至肝脏肠癌的扩散和转移方式直接转移：向三个方向浸润扩散，即肠壁深层症状早期症状之一腹痛腹泻或便秘、血便、粘液便腹部肿块排便习惯改变

作为首发症状就医者不少见，其中以老年患者为多肠梗阻贫血、乏力、消瘦全身症状晚期肝转移、腹腔种植转移、远处淋巴结转移可出现肝肿大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大、恶液质。患者初期主要表现为腹痛、肠梗阻症状早期症状之一腹痛腹泻或便秘、排便习惯改变作为首发症状辅助检查：

乙状结肠镜、纤维结肠镜（最直观）

X线钡剂灌肠腹部B超

CTMRI

肿瘤标记物CEA（最有价值的随访肿瘤指标）辅助检查辅助检查：辅助检查诊断方法病史体征辅助检查金标准病理检测BA诊断诊断方法病史金标准病理检测BA诊断处理原则手术治疗患者行右半结肠癌根治术放射治疗化学药物治疗患者“FOLFOX”方案化疗其他如基因治疗、免疫治疗中医治疗处理原则手术治疗患者行右半结肠癌根治术放射治疗化学药物治疗患手术治疗

右半结肠根治术切除范围包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结

适用盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌。范围包括末端回肠20cm、盲肠、升结肠、右半横结肠及其系膜和淋巴结。患者为右半结肠根治术（术中取11枚淋巴结活检，均未见癌转移）手术切除范围：包括肿瘤在内的两端距肿瘤边缘10cm的肠段，及其系膜，清扫区域淋巴结。手术治疗 右半结肠根治术切除范围包括癌肿所在肠袢及其系膜和化学治疗术后辅助化疗：一线方案：奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（Folfox）姑息患者：Folfox或伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（Folfiri）靶向药物治疗：基因检测前多选用贝伐珠单抗，基因检测后多选用西妥昔单抗口服化疗：希罗达化学治疗术后辅助化疗：4护理问题与措施.4护理问题与措施4有受伤的危险5知识缺乏6潜在并发症：口腔黏膜炎、静脉炎1舒适度的改变2营养失调3焦虑护理问题4有受伤的危险5知识缺乏6潜在并发症：口腔黏膜炎、静脉炎1舒1、舒适的改变：与奥沙利铂引起的神经毒性等有关护理目标：患者住院期间输液侧肢体麻木感在其耐受范围之内，日常生活不受影响护理措施1、使用静脉留置针，单通道输注奥沙利铂；2、减慢输液速度，＞3小时；3、巡视病房，观察患者输液侧肢体麻木程度；4、次日输液避免在同一静脉通路穿刺输液；5、健康宣教。护理评价：患者住院期间肢体活动正常，日常生活不受影响1、舒适的改变：与奥沙利铂引起的神经毒性等有关护理目标：患者结肠癌病人护理查房课件结肠癌病人护理查房课件2、营养失调低于机体需要量：与肿瘤消耗、患者进食减少有关护理目标：患者住院期间体重减少小于2kg护理评价：患者住院期间体重减少小于1kg护理措施1、给予饮食指导：高维生素、高蛋白、低脂饮1、给予饮食指导：高维生素、高蛋白、低脂饮食2、遵医嘱按时服用药物:甲地孕酮3、必要时遵医嘱静脉营养支持4、关注患者进食、消化情况，定期监测体重3、重2、营养失调低于机体需要量：与肿瘤消耗、患者进食减少有关护理护理措施1社会支持鼓励家属多陪伴，必要时予专业的心理辅导2健康宣教讲解疾病相关知识3泵的质控通过科室质控，确保泵输注量的准确性，确保按时结束3、焦虑：与担心预后及化疗泵流速准确性有关

护理目标：患者住院期间焦虑减轻，泵能按时结束护理评价：患者在院期间情绪稳定，化疗泵准时结束护理措施1社会支持鼓励家属多陪伴，必要时予专业的心理辅导2健提高全自动注药泵按时按量给药率知识连接提高全自动注药泵按时按量给药率知识连接质控背景发现泵囊比以往重一些注入空气以后可以看到很明显的余液回抽余液约30ml，占总药量的约11%（总量276ml）。仇巧巧护士发现并提供质控背景发现泵囊比以往重一些注入空气以后可以看到很明显的余液配泵前准备加液设置运行装夹健康宣教排尽空气泵的功能完好无菌操作计算好用量排气确保输液通路合理、通常运行后护理所有物品在有效期内按时巡视我院现有全自动注药泵操作流程金玉慧流程整理上泵前准备下泵配泵前准备加液设置运行装夹健康宣教排尽空气泵的功能完好无菌操院内调查1324大部分科室在泵需要续加时回抽余液，并计算到下一次总量内个别科室丢弃余液，认为余液时间过久不应继续泵入回抽余液量在10-15ml之间，也出现过40ml以上的情况有科室通过增加设置总量延长泵注时间减少余液量发生过由于反复回抽加液导致患者感染的状况，后采取措施减少加液次数延长用时个别科室为防止堵管，每4-6h冲洗管道1次。仇巧巧电话咨询院内调查1324大部分科室在泵需要续加时回抽余液，并计算到下科内医生见解肯定影响药物疗效余液化疗药的量是根据患者体表面积计算出来的，化疗方案一但确立，化疗药应按时按量给予患者。胡恒苹沟通与汇总科内医生见解肯定影响药物疗效余液化疗药的量是根据患者体表面积联系生产厂家使用范围全自动注药泵全国大范围内在使用包括北京、上海、江苏等地国家标准泵注容许10%的误差丁从兰护士长咨询联系生产厂家使用范围全自动注药泵全国大范围内在使用国家标准泵安全有效01是一种新型的输液泵，微电脑控制药物的输出速度，使高化疗药物在体内保持恒定额血药浓度，增强抗癌细胞活性，降低化疗药物的不良反应携带方便02泵入期间患者可下床活动，提高了患者的生活质量存在故障可能03注药过程中出现注药故障，提前或者延迟完成化疗计划，影响治疗效果，原因包括气泡、堵塞、电量不足、药液残留、输注时间与预定不符等查阅文献许芳妹，傅欢英。ZZB全自动泵常见故障原因分析及处理[J].中国实用护理杂志2011年4月第27卷黄惠娟，胡佳娜。使用便捷式化疗泵持续化疗的护理[J].解放军护理杂志2003,20（11）：58全自动注药泵安全有效01是一种新型的输液泵，微电脑控制药物的输出速度，使护士患者泵装置输液通路全自动泵注射余液原因长期留置操作不规范血流动力阻抗各种原因导致阻塞参数设置错误加液不正确报警功能故障电量不足动力不足忽视报警活动量大血管条件差解析宣教不足培训不足护士患者泵装置输液通路全自动泵注射余液原因长期留置操作不规范下泵时称重量，根据多出的重量，再从新设置，继续泵入。设置时增加输液总量，就会延长输液用时，会减少余液贵的药就继续使用，不贵的药就丢弃根据床位医生意见处理超过10ml就继续使用，少量的就直接丢弃加入下一次续液里丢弃DGFECBA头脑风暴余液的处理下泵时称重量，根据多出的重量，再从新设置，继续泵入。设置时增余液处理终末处理根据称重换算余液范围设置参数重新泵注，直至余液小于2ml。根据余液量决定是否需要继续泵注备注：小于等于2ml不需继续泵注余液处理终末根据称重换算余液范围设置参数重新泵注，直至余液小校准实验及称量工作输液称量注射器校准溶液与注射器校准不同剂量溶液校准效果评价1.越小的注射器约精细、精确2.50ml注射器较10ml注射器每50ml多1.5ml±0.5ml、配置时总量应相对应减去3.配泵常用的100ml、250ml溶液存在±10ml的误差，禁止整瓶计算在总量内张南格、夏娟、潘芳、许婷婷操作每组实验3-5遍校准实验及称量工作输液称量双人核对双人核算输液量配泵结束称重，避免多加、漏加液对策实施-----上泵环节控制确保电池充足、装夹良好、接头连接良好上泵后床边等待5-10分钟，宣教、检查血泵注通路并及时处理各种报警

配置前泵囊的称重配置后的称重

集中输液时的称重及理论重对比并作排气等相应措施双人核对配泵结束称重，避免多加、漏加液对策实施-----上泵A尽量走PICC通路B选择大血管避开关节部位穿刺C留置针一日一更新患者住宿疼痛或其他不适影响化疗药泵注的随时更新Dpicc9-3-9-3冲管，对策实施--输液管道管理效果评价1.留置针一日一根新率：大于等于95%2.9-3-9-3冲管率大于等于95%A尽量走PICC通路B选择大血管C留置针一日一更新Dpicc宣教手册操作视频宣教材料宣教手册操作视频宣教材料结肠癌病人护理查房课件有问题？随便问！END有问题？随便问！END护理措施-护理目标：患者住院期间不发生跌倒坠床4、有受伤的危险：与患者体质虚弱及化疗药物副作用有关入院评估1.根据morse评分表对每位新入科患者进行跌倒坠床评估2.对于高风险患者做好跌倒坠床风险标识3.做好防范措施4.班班交接A安全教育1.床头铃的使用方法2.卫生间呼叫器正确使用3.拉床栏4.穿防滑鞋5.留陪客一人6.保持适宜的光线B加强巡视1.及时给与患者必要的帮助尤其是晨起和夜间2.各班次注意排查走廊、厕所等高风险不安全因素，3.发现地面潮湿及时通知后勤人员处理，4.夜间未拉床栏者拉上床栏，5.阻止患者穿拖鞋等不防滑的鞋子外出C护理评价:患者住院期间没有发生跌倒坠床护理措施-护理目标：患者住院期间不发生跌倒坠床4、有受伤的危护理措施护5、知识缺乏：缺乏化疗药物相关知识护理目标：患者能说出奥沙利铂、氟尿嘧啶泵使用期间主要的注意事项1、讲解化疗药物主要注意事项2、使用Teach-Back方式进行ZZB泵宣教3、提供宣教手册护理评价：患者住院期间知晓80%的奥沙利铂及氟尿嘧啶泵的注意事项护理措施5、知识缺乏：缺乏化疗药物相关知识护理目标：患者能说出奥沙利结肠癌病人护理查房课件结肠癌病人护理查房课件潜在并发症:口腔黏膜炎1.每日观察口腔黏膜情况2.避免使用牙签剔牙3、指导患者每日饮水2000ml以上指导患者早晚刷牙，进食后漱口4、给予饮食指导，避免进食干、硬及刺激性食物给予饮食指导，避免进食干、硬及刺激性食物5、根据患者口腔黏膜情况，遵医嘱选择漱口水漱口潜在并发症:口腔黏膜炎1.每日观察口腔黏膜情况潜在并发症--静脉炎1、加强对PICC导管的宣教，提供相关咨询2、选择粗直、弹性好、避开关节部位的大血管置入静脉套管针3、套管针每日更换4、输注化疗药物时，每小时观察局部静脉一次，输注结束后，每日观察静脉情况。4.宣教静脉炎的分级及表现，鼓励患者自我观察，重视患者主诉。5、指导患者喜辽妥局部皮肤外涂潜在并发症--静脉炎1、加强对PICC导管的宣教，提供相关咨参考文献：[1]王和平.两种途径行奥沙利铂联合5-FU化疗静脉炎临床观察[A].中华护理学会.全国静脉治疗护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C].中华护理学会:,2006:2.[2]彭贞,杨秀芬,张振华.3种给药途径对奥沙利铂致慢性神经毒性的影响及护理[J].当代护士(中旬刊),2012,(11):67-68.[3]徐兴荣.奥沙利铂致患者神经毒性反应的护理[J].医学理论与实践,2011,(09):1076-1077.[4]王艳,黎贵,张淑香,刘妍.消化道肿瘤患者应用奥沙利铂引起周围神经毒性的护理进展[J].中国肿瘤临床与康复,2012,(05):475-476.参考文献：[1]王和平.两种途径行奥沙利铂联合5-FU化疗结肠癌病人护理查房课件规范化护理查房

规范化护理查房

58护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务59护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教60

护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的

自身素质

护理查房的基本要求要有目的性61我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病62

按护理能级分类

护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量

按护理能级分类护理处（科护士长）主持查房63

按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：

1.掌握病人的护理要点、重点、难点

2.解决病人实际问题

3.提高护士业务能力及科室护理质量

按护理能级分类护士长主持查房：64按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力

2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能

3.解决病人实际问题

4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:65护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学66

护理查房的实施

查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加

护理查房的实施

查房准备与要求：67护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：68护理查房的实施

进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士护理查房的实施进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士69

护理查房的实施

查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士

护理查房的实施

查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）70

护理查房的实施

1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等

护理查房的实施

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护理查房的实施

讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。

护理查房的实施

讨论（在办公室进行）72护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式73护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。

重点：操作流程、注意事