处方点评课件

药事部：陈慧2015.04.23药事部：陈慧123处方点评规范文件解读本院的探索与实践经验与体会目录123处方点评规范文件解读本院的探索与实践经验与体会目录1.处方点评规范文件解读1.1医院处方点评管理规范（试行）1.2北京市医疗机构处方点评指南（试行）1.处方点评规范文件解读1.1医院处方点评管理规范（试行）

50%以上的药品是以不恰当的处方、调配或销售50%的患者未能正确使用药物全世界死亡患者中，1/3死于用药过度、用药错误等内在的不合理用药。WorldHealthOrganization:Promotingrationaluseofmedicines:corecomponents2002全球不合理用药现象普遍存在：自1998年到2009年，11年间，中国输液产量增长4倍多，人均输液量超出国外两倍以上。被戏称为“输液森林”50%以上的药品是以不恰当的处方、调配或销售WorldH大处方知识局限治疗习惯患者要求为什么出现不合理用药现象？大知识治疗患者为什么出现WHO：合理用药调研指标（一）WorldHealthOrganization：HowtoInvestigateDrugUseInHealthFacilities.SelectedDrugUseIndicators1993处方指标每次就诊处方药物平均品种数；处方药物使用非专利药名的比例；每百例就诊使用抗生素的比例；每百例就诊使用注射剂(不含预防注射和计划免疫)的比例；每百种处方用药中，基本药物或处方集药物的比例。病人关怀指标每例病人接触处方者(医师)的平均时间(不含等候时间)；每例病人接触发药者(药师)的平均时间(不含等候时间)；每百种处方药中，病人实得药物的数额(％)；药袋标示(姓名、药名、用法)完整的百分率；病人正确了解全部处方药用法的百分率。WHO：合理用药调研指标（一）WorldHealthOrWHO：合理用药调研指标（二）WorldHealthOrganization：HowtoInvestigateDrugUseInHealthFacilities.SelectedDrugUseIndicators1993行政管理指标有无基本用药目录或处方集；抽查库房是否确有本院所需主要药物，并可保障供应。补充指标就诊而不使用药物治疗的百分率；每次就诊平均药费；抗生素占全部药费的百分率；注射剂占全部药费的百分率；用药符合病因、对症、预防并发症等治疗指导原则的病例数(％)；病人离开就诊单位后，对全部医疗照顾总体上表示满意的百分率；能获得非商业性药物信息的医疗机构比例。WHO：合理用药调研指标（二）WorldHealthOr是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

——《医院处方点评管理规范（试行）》

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作

-《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估

-《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）建立处方点评制度，对不合理用药及时予以干预

-《处方管理办法》（卫生部令第53号）处方点评相关法规要求《北京市医疗机构专项处方点评指南（试行）》（卫办医管函〔2012〕1179号）〕健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工1.处方点评规范文件解读（一）医院处方点评管理规范（试行）一、通则二、组织管理三、处方点评的实施四、处方点评的结果五、点评结果的应用与持续改进六、监督管理1.处方点评规范文件解读（一）医院处方点评管理规范（试行）一

医院药物与治疗学委员会（组）医疗质量管理委员会医院医疗管理部门医院药学部门处方点评工作小组处方点评专家组（医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等）组织管理医院药物与治疗学医疗质量管理医院医疗管理部门医院药学部门处抽样方法和抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率不应少于1%，每月点评出院病历绝对数不应少于30份。三级医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。处方点评应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。处方点评的实施抽样方法和抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰所有处方合理处方不合理处方1不规范处方2不适宜处方3超常处方处方点评的结果所有处方合理处方不合理处方1不规范处方2不适宜处方3超常处方不规范处方不适宜处方超常处方1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15.

中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

不规范处方不适宜处方超常处方1-1.处方的前记、正文、后记内1-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的2-1适应症不适宜3-1无适应症用药2-4无正当理由不首选国家基本药物的3-2无正当理由开具高价药的2-6联合用药不适宜2-8有配伍禁忌的或不良相互作用的2-5用法用量不适宜的2-3药品剂型或给药途径不适宜的3-3无正当理由超说明书用药的易混的问题代码1-14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的2-2、2-5/2-3/3-3、2-7/3-4….2-7重复给药的3-4无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的。1-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的2-41.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。1.处方点评规范文件解读指南于2012年11月27日经卫生局印发执行指南共分为两部分：1个通则+12个专项每个指南都有详细的、个性化的“点评细则”、“点评要点”、“点评登记表”和“点评统计表”。（二）北京市医疗机构专项处方点评指南（试行）1.处方点评规范文件解读指南于2012年11月27日经卫生局处方点评课件通则不合理处方点评指南北京积水潭医院专项点评1万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南北京协和医院2血液制品处方点评指南阜外心血管病医院3国家基本药物处方点评指南北京垂杨柳医院4静脉输液处方点评指南北京积水潭医院5静脉用药集中调配医嘱点评指南中国人民解放军总医院6抗菌药物围手术期使用病历点评指南卫生部中日友好医院7抗肿瘤药物处方点评指南北京肿瘤医院8妊娠患者处方点评指南北京妇产医院9糖皮质激素类药物处方点评指南北京大学人民医院10中药注射剂处方点评指南北京积水潭医院11超说明书用药处方点评指南北京宣武医院12抗感冒药处方点评指南北京世纪坛医院北京市医疗机构处方点评指南（试行）_目录通则不合理处方点评指南北京积水潭医院专1万古霉素、去甲万古霉抽样标准：抽取诊断为“感冒”、“上呼吸道感染”以及感冒相关症状的门急诊处方及住院医嘱。每月1次；全查或抽查。点评方法：点评以人次计算（中西药合并）；由西药药师和中药药师共同点评。

点评结果适应证不适宜的；遴选药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；用法用量不适宜的；无抗菌药物使用指征的使用抗菌药物；联合用药不适宜的；重复用药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜情况的。抗感冒药处方点评指南抽样标准：抽取诊断为“感冒”、“上呼吸道感染”以及感冒相关症流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等流感病原学检测阳性阴性传染性强弱发病的季节性有明显季节性(我国北方11月至次年3月多发)季节性不明显发热程度多高热（39），可伴寒颤不发热或轻、中度热,无寒颤发热持续时间3-5天1-2天全身症状重。头痛、全身肌肉痠痛、乏力轻或无病程5-10天5-7天并发症可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎少见表1.流感和普通感冒的主要区别与特点流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等流感病原学检测阳临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病＞48小时病情没有改善和48小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者。临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病＜48小时就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危并发症患者有密切接触史的门诊患者，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续＞48小时的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价。抗流感病毒药物应用指征推荐使用凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48小时内给予治疗。实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48小时后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。考虑使用临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病＞48小时病情没有改善和表2感冒症状药物选用参考抗感冒药分类代表成分治疗感冒相关症状抗过敏药马来酸氯苯那敏打喷嚏、流鼻涕收缩鼻粘膜血管药盐酸伪麻黄碱鼻塞解热镇痛药对乙酰氨基酚头痛、发热、全身酸痛镇咳药氢溴酸右美沙芬咳嗽祛痰药愈创甘油醚痰多表2感冒症状药物选用参考抗感冒药分类代表成分治疗感冒相关症人群药品级别备注婴幼儿咖啡因伪麻黄碱慎用因婴幼儿神经抑制机制尚未健全，如应用则可能诱发高热惊厥、虚脱。阿司匹林慎用（<3岁）禁用（<1岁）引起瑞氏综合征双氯芬酸钠慎用可抑制PG合成与释放，造成血尿苯海拉明禁用新生儿、早产儿禁用金刚烷胺禁用新生儿、婴儿人群药品级别备注婴幼儿咖啡因慎用因婴幼儿神经抑制机制尚未健全人群药品级别备注孕妇可待因禁用孕期可使胎儿成瘾，引起新生儿戒断症状；分娩期服用可引起新生儿呼吸抑制。苯海拉明禁用可使婴儿腭裂、腹股沟疝和泌尿生殖器官畸形发生率增高金刚烷胺禁用致畸胎阿司匹林禁用（前3月）慎用（后3月）妊娠前3个月服用可致畸胎；后3个月长期大量服用可使妊娠期延长及增加产前出血危险性布洛芬双氯芬酸钠慎用妊娠晚期服用可使孕期延长，导致难产及产程延长对乙酰氨基酚特非那定伪麻黄碱慎用可通过胎盘苯海拉明金刚烷胺禁用可从乳汁小量排出，使婴儿产生不良反应哺乳期氯苯那敏慎用有抗M胆碱受体作用，可能抑制乳汁分泌阿司匹林对乙酰氨基酚可待因伪麻黄碱特非那定咖啡因慎用可进入乳汁人群药品级别备注孕妇可待因禁用孕期可使胎儿成瘾，引起新生儿戒人群药品级别备注肝功能不全对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸钠、右美沙芬慎用对乙酰氨基酚的中间代谢产物对肝脏有毒性；阿司匹林对肝脏的毒性与剂量有关；双氯芬酸钠偶尔可引起肝酶一过性升高肾功能不全苯海拉明金刚烷胺慎用代谢明显减慢，易蓄积产生不良反应。解热镇痛成分慎用对肾脏有毒性，长期大量服用，可出现肾绞痛，甚至导致肾功能衰竭。消化性溃疡咖啡因、布洛芬、双氯芬酸钠慎用易引起胃肠道不良反应。阿司匹林禁用刺激胃粘膜支气管哮喘对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠慎用可能有交叉反应，致轻度的支气管痉挛或加重哮喘发作阿司匹林禁用可诱发以鼻窦炎、哮喘和阿司匹林过敏“三联症”为特征的阿司匹林哮喘综合征心血管系统疾病伪麻黄碱、特非那定慎用高血压、心功能不全、心绞痛患者布洛芬慎用心衰患者（可引起水钠潴留及水肿）血液系统疾病阿司匹林禁用血友病、血小板减少症患者禁用（通过减少PG合成，从而抑制血小板聚集，加重凝血障碍。）对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠慎用血友病、血小板减少症、粒细胞减少症患者慎用人群药品级别备注肝功能不全对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸钠THANKYOUSUCCESS2023/9/1327可编辑THANKYOUSUCCESS2023/7/272药物年龄组治疗预防神经氨酸酶抑制剂奥司他韦成人75mg,每日2次，疗程5d75mg,每日1次儿童

1岁15kg60mg/d，每日2次30mg,每日1次15-23kg90mg/d,每日2次45mg,每日1次24-40kg120mg/d,每日2次60mg,每日1次＞40kg150mg/d,每日2次

75mg,每日1次6-11月50mg/d，每日2次25mg,每日1次3-5月40mg/d，每日2次20mg,每日1次＜3月24mg/d，每日2次无推荐剂量扎那米韦成人

10mg吸入，每日2次10mg吸入，每日1次儿童10mg吸入，每日2次（＞7岁）10mg吸入，每日1次（＞5岁）M2离子通道阻滞剂金刚乙胺成人

200mg/d,1次或分2次同治疗量儿童1-9岁5mg/kg.d,（6.6mg/kg.d）

1次或分为2次不超过150mg/d5mg/kg.d,（6.6mg/kg.d）1次不超过150mg/d

10岁200mg/d,1次或分2次

同治疗量金刚烷胺成人200mg/d,1次或分2次

同治疗量儿童

1-9岁5-8mg/kg.d，1次或分为2次不超过150mg/d用至症状消失后24-48小时5-8mg/kg.d，1次或分为2次不超过150mg/d

10岁200mg/d,1次或分2次

同治疗量表3成人和儿童抗流感病毒药物治疗预防用剂量和用法推荐药物年龄组治疗预防神经氨酸酶抑制剂奥司他韦成人75mg,每日风寒感冒药风热感冒药气虚及其他类型感冒药风寒感冒颗粒荆防颗粒感冒清热颗粒感冒水感冒软胶囊感冒疏风片解热感冒片调胃消滞丸姜枣祛寒冲剂扑感片外感风寒颗粒发汗散热丸搜风理肺丸正气片风热感冒颗粒羚翘解毒丸桑菊感冒片银翘解毒片银柴颗粒双黄连口服液柴胡口服液复方金银花冲剂复方桑菊感冒冲剂复方桑菊感冒片复方四季青片复方野菊花感冒颗粒感冒舒颗粒维C银翘片感冒解热冲剂精制银翘解毒片清热感冒冲剂小儿感冒颗粒小儿热速清口服液小儿风热清口服液小儿解表颗粒小儿清咽冲剂

参苏丸板蓝根颗粒板蓝根咀嚼片感冒解表丸香菊感冒颗粒桑姜感冒片伤风感冒冲剂感冒解毒颗粒清热灵颗粒复方藿香片荆防败毒片加味藿香正气丸荆菊感冒片梅苏冲剂感冒安片感冒灵冲剂感冒灵胶囊复方公英片感特灵胶囊伤风停胶囊香石双解袋泡剂感冒咳嗽冲剂表4常用的中药抗感冒制剂风寒感冒药风热感冒药气虚及其他类型感冒药风寒感冒颗粒风表5常用抗感冒药成分表表5常用抗感冒药成分表2.本院的探索与实践2.本院的药品从“收入”变为“成本”新背景下医院药学的新任务：

促进合理用药，质量产生效益！新医改给医院药学带来的新任务医药分开改革（取消药品加成）医疗保险调节机制改革（总额预付制、按病种付费、临床路径管理）药品从“收入”变为“成本”新背景下医院药学的新任务：新医改给门急诊处方点评工作的持续优化阶段应急阶段持续优化阶段常态化阶段点评对象大处方（~占总处方10%）大处方（~占总处方10%）一周所有门诊处方（~占总处方25%）工作频率每天每周每月耗费人力7人次/天7人次/周7人次/月不合格处方率7.82%0.68%~0.5%取得的成效强势扭转大处方的习惯，快速降低平均处方金额。大处方日益规范，重点集中问题明显改观。利用信息化手段，以1/4的人力，增加了3倍的工作量，覆盖所有处方。存在问题占用大量专家资源普通处方未纳入管理门急诊处方点评工作的持续优化阶段应急阶段持续优化阶段常态化阶目前门急诊处方点评的工作流程1.门诊药房初审，发现疑似不合理处方，以问题为单位留存典型处方。2.处方点评工作组复核确认（每月一次）：主要包括集中的适应症标准拟定和个别疑似问题的复核确认。3.药事部整理反馈：通过短信平台或《合理用药监测通报》对发现的问题进行提示4.药事部跟踪审核：随机调取处方，跟踪点评已提示过的问题并对不合理处方进行排名和公示。目前门急诊处方点评的工作流程1.门诊药房初审，发现疑似不合理不合理处方示例_用法用量不适宜问题分类示例单次剂量较大（主要）银杏叶片、仙灵骨葆胶囊、桂枝茯苓胶囊、金花清感颗粒等中成药未分次使用青霉素/头孢菌素类注射剂、碳酸钙片等未顿服左氧氟沙星、地红霉素、阿奇霉素降压药缓控释制剂等其他胶囊掰开服用、未注意餐前餐后等不合理处方示例_用法用量不适宜问题分类示例单次剂量较大（主要不合理处方示例_选药不适宜喹诺酮类用于18岁以下儿童酚麻美敏、美敏伪麻等复方制剂用于2岁以下儿童保妇康栓用于孕妇复方甘草片、双氯芬酸钠等用于胃溃疡患者聚乙二醇电解质散剂用于胃镜检查仙灵骨葆胶囊用于年轻人骨折尼美舒利用于感冒发热洛芬待因用于软组织损伤疼痛…不合理处方示例_选药不适宜喹诺酮类用于18岁以下儿童不合理处方示例_重复用药/联合用药不适宜名目地黄丸+石斛夜光丸；肺力咳合剂+复方鲜竹沥口服液；牛黄上清丸+牛黄解毒胶囊/牛黄清火丸；强骨胶囊+仙灵骨葆胶囊；颈舒颗粒+根痛平颗粒；龙血竭胶囊+三七伤药；温胃舒颗粒+养胃舒颗粒；感冒清热颗粒+感冒软胶囊；金花清感颗粒+复方双花口服液…不合理处方示例_重复用药/联合用药不适宜名目地黄丸+石斛夜光2.2病区专项点评抽查对象：近几月使用过某种药品的所有病历药品选择依据：—用量异常增长且发现合理性应用问题的品种—适应症宽泛，容易出现滥用的辅助用药：如人血白蛋白—国家有管理要求的品种：如抗菌药物、激素、营养、血液制品—其他品种：国家安全警示品种、科研涉及品种等2.2病区专项点评抽查对象：近几月使用过某种药品的所有病历2.探索与实践其他信息反馈方式反馈信（针对科室或个人的集中问题）电话沟通（需要与个人商讨的问题）OCS通知（面向全院）短信平台（面向全院）2.探索与实践其他信息反馈方式反馈信电话沟通OCS通知短信平3.经验与体会3.经验与体会3.经验与体会院领导的重视是关键对医院药学的正确定位协调各方，构建合理用药管理组织配备合理用药管理相关的场地设施

增设合理用药相关的绩效考核，并严格落实…3.经验与体会院领导的重视是关键对医院药学的正确定位3.经验与体会管理制度是标准和基础