元谋县人民医院医疗质量与安全管理制1

元谋县人民医院医疗质量与安全管理制度一、医疗质量管理制度（一）医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。（二）医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。1、医院设置的质量管理与改进组织(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。3、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。（四）健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。2、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。（五）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，严格《诊疗常规》开展诊疗工作，逐步实临床路和单病种控制的管理。（六）加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理与改进的能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标。（七）做好质量管理工作记录，定期总结，逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，促进持续改进医疗质意保护患者的隐私。7、严格执行院内病人转运的规定，对突发意外的病人要就地组织抢救，生命体征不稳定的病人原则上不得搬运。转运病人时，一般病人由护工陪送，危重病人由医师、护士陪送，手术病人手术完毕，麻醉者要填写好记录，会同手术医师护送病人回病房，并向值班人员交待麻醉、手术经过及注意事项，经接班人确认签字后方可离去。8、医务人员在医疗活动中，必须按要求及时、准确、完整、规范的进行文字记录，需作补充修改的要按有关规定执行，病区应认真保管住院病历，如因会诊、复印等需要将住院病历带离病区时，病区应指定专人负责携带，一定要严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。医务人员不得随意涂改和伪造、隐匿、销毁病历资料，不得出具与病情不符的有关健康、出生、死亡等虚假证明。病假休息以外的证明需经主管部门审批盖章后生效。9、药剂科要认真学习贯彻药品管理法，严格执行处方管理制度，配方后要进行核对，发药时要详细交待用法；要加强临床药学工作，保证合理、安全用药；加强对毒、麻、精神药品管理，杜绝非“国药准”字号、过期或变质药品在临床上应用。麻醉药品认真贯彻执行“五专”制度（专用帐册、专柜（库）加锁，专人负责，专用处方，专册登记）。10、检验科对各种项目检验，必须严格遵循操作规程，坚持按标准做好室内质控，不断完善条件，提高室间质控水平，对急诊项目要做到随时检查、及时报告，发出的检验报告要做到填写正确，除三大常规外其他检查项目应注明检验方法及相应的正常参考值，各种试剂配置要符合标准化要求，检验单发送到科室要有签字手续，做好废水废物的无害化处理。发送报告前，须用专用登记本逐项登记。11、输血科各种血液制品必须符合质量管理要求，认真执行《献血法》及《医疗机构临床用血管理办法》的有关规定，对贮血的冰箱必须确保安全要求，血液存贮符合管理规定，配血前坚持认真核查标本、血型，配血后复核准确才发血，保证血液质量及输血安全。12、放射科要严格按照申请单的要求进行X片检查和摄片。各种检查摄片不允许发生出错号、错摄部位等差错，加强各班检查，坚持集体读片，上级医师复核、修改后签发报告，加强临床随访提高诊断准确率。对急诊病人或床边摄片应随叫随到。急诊摄片半小时内发报告，门诊病人摄片2小时内发报告。13、麻醉科、手术室对手术中需用的器械、物品严格执行无菌消毒的操作规程。麻醉科要做到每例手术病人均要术前探视，进行麻醉风险评估，术前麻醉谈话签字，根据麻醉种类做好人员安排，了解麻醉适应症和禁忌症。在麻醉操作中，严格观察生命体征的变化，记录麻醉过程，做好苏醒前后的处理及随访工作。手术室护士在配合手术时应坚守岗位，手术前后认真清点纱布、器械。14、病理科、心电图、超声诊断、各内窥镜室等医技科室必须严格执行相关的标准要求。应优先为急、危、重和老龄病人检查，直接接待病人检查的科室（如CT室）应有必备的抢救药品和设施。15、各科室要加强对进修医生、实习医生的带教和管理，实习医生从事医疗活动，必须在带教老师的直接领导下进行，进修医生必须在上级医师指导下开展工作。16、各行政职能科室、后勤保障部门做好为临床一线服务工作，对影响工作的关键设施（如水、电、氧气、吸引等）加强定期保养、维修，保证医疗工作的正常运转。医院总值班及医务科、护理部应做好各项抢救的调度工作，各部门应服从安排，有不同意见时执行后再反映、讨论，但不得抵制。（六）医疗争议的处置：1、在医疗活动中一旦发生医疗争议，或出现可能引发医疗事故争议时，当事人及发现者一定要立即向本科室负责人报告，并随即向医务科或总值班报告。2、科室负责人接到报告，是医疗争议处理的责任人，全面负责病人的救治、康复等诊疗工作，并立即组织以专家为主的技术力量及时采取积极有效的救治措施，努力防止损害后果的扩大，尽可能减轻患者损害程度。3、医务科或总值班接到报告，要向医院领导及时汇报，根据卫生行政管理部门的规定执行相关报告流程，并立即指导帮助科室做好救治处理工作。如系危及病人生命等重大事故争议，要随即到达现场开展工作，负责组织有关人员和协调院内各科室部门共同实施处置工作：（1）各科室及任何人员接到有关会诊、协助处理医疗事故争议的通知，应无条件予以积极配合，并立即行动，不得以任何理由延误、推诿、拒绝。（2）保卫科负责人组织人员维护正常医疗工作秩序，如病人已死亡，其尸体必须按规定及时处理。对死因有异议的，应告知患方可提出尸检的要求，尸检应在死亡后48小时内进行。（3）依据《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故争议，患方有权复印或复制客观性病历资料，院方应予积极配合。有关主观性病历资料不予复印或复制，可由医务科或总值班主持，必要时保卫科协助，在医患双方共同在场的情况下按相关规定予以封存。如系抢救病人，可以在抢救结束后6小时内，及时据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间和补记时间。封存的病历资料由病案室保管。（4）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议，按规定医患双方当场对实物进行封存，必要时可请相关科室派人员协作，妥善保存。（5）医务科或总值班负责到现场初步了解争议事由，调查核实相关情况，在科室负责人协助下共同向患者或家属通报对事件调查的情况、初步结论和处理意见，还应耐心细致地作好解释疏导工作，防止医患矛盾激化，并告知医疗事故争议处理的相关程序。4、医务科负责对医疗事故争议事件的调查核实工作，当事科室主任要积极配合，抓紧时间组织科室讨论，提出结论和处理意见报医务科，医务科及时向分管院长汇报请示。科主任应会同医务科共同向患者或家属解释事件发生的原因，已经采取的补救措施，将会对患者造成的影响等。5、需经医院学术委员会讨论判定是否属医疗事故的争议，由医务科提请医院领导同意。讨论会议由委员会主任主持，学术委员会本着实事求是的科学原则，就医患双方提出的问题及调查材料，进行深入充分讨论提出结论意见。6、患方愿意就医疗事故争议协商解决的，医务科及当事科室负责人共同负责有关协商事宜，如需申请医疗事故技术鉴定；或申请卫生行政部门调解处理；或提起民事诉讼的，当事科室主任或指定专人作好相关材料的整理等各项准备工作。（七）医疗事故争议的当事科室及当事人的处理：1、医疗纠纷无论是经协商、调解、诉讼处理解决，凡涉及到赔偿款，按医院相关规定执行。2、凡经医疗事故技术鉴定为医疗事故者，按医院相关规定执行。3、发生医疗事故争议的科室，在争议处理结束后，应及时进行讨论，吸取教训，制定整改措施。4、凡未及时报告医疗事故争议的当事人或科室；发生医疗事故争议未按本制度立即采取有效措施，以至病人损害后果扩大；接到请协助处理医疗事故争议通知，未快速反应或不予配合的科室或人员，视情节轻重扣除科室或当事人奖