踝关节骨折(骨科)

踝关节骨折前言

踝关节骨折是关节内骨折，主要是由于间接暴力引起，常发生在体育锻炼、剧烈劳动等情况。踝关节是下肢重要的负重关节之一，可以承受约为体重5倍的重量，在人们的日常活动中其稳定性和灵活性起着重要的作用，如果治疗不当将会对日常生活产生严重的影响，因此踝关节骨折的复位要求也很高。2踝关节解剖踝关节由踝穴（胫骨下端关节面与内、外踝构成）、距骨及其周围的韧带组成。3踝关节4踝关节周围的韧带下胫腓韧带，又称胫腓横韧带，有两条，分别与胫腓骨下端的前方和后方将胫骨、腓骨紧紧地连接在一起，加深踝穴的前、后方，稳定踝关节骨间膜下胫腓前韧带下胫腓后韧带5踝关节周围的韧带内侧副韧带，又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带。主要功能是防止踝关节外翻，起自内踝，呈扇形向下，分束止于足舟骨、距骨和跟骨后距腓韧带前距腓韧带腓跟韧带三角韧带6腓骨在踝关节中的生理功能：以往认为腓骨骨主要提供腓骨长短肌的附着点，Lambert认为腓骨承受体重的1/6。

外踝比内踝长1cm，外踝向外移位2mm，距骨亦之向外移位1—2mm，且伴距骨外旋1—2度，胫距关节接触面减少51％,造成踝关节后期损伤性关节炎。术中注意外踝具有向外倾斜的弧度，平均25度。外踝骨折必需做到解剖复位7踝关节的运动轴背伸跖屈：围绕横轴内旋外旋：围绕垂直轴旋前旋后：围绕足矢状轴内翻——旋后外翻——旋前踝关节跖屈时，足底内侧缘抬高，外侧缘降低，足趾尖朝向内，称之为旋后；踝关节背伸时，足底外侧缘抬高，内侧缘降低，足趾尖朝向外，称之为旋前。8踝关节在矢状跖屈伸运动的运动轴不是水平的而是倾斜的，运动轴与胫骨干纵轴相交成68~88°（平均79°）。而且在踝关节屈伸运动的同时还存在距骨在水平方向的旋转运动，踝关节跖屈时距骨有内旋活动，而背伸时距骨有外旋活动。踝关节的运动与距下关节和足的运动是联合发生的。9跖屈——内旋（距骨）——旋后（足）背伸——外旋（距骨）——旋前（足）10为什么踝关节易在跖屈位发生扭伤胫骨下关节面，内、外踝和后踝共同组成关节窝(又称踝穴)，容纳距骨滑车，构成屈戊关节。与内、外踝的关节面相接。距骨体前宽后窄，当踝关节背屈时，其宽部进入踝穴，能防止踝关节向后脱位；当跖屈时，其窄部进入踝穴，则关节不稳，易向侧方活动。11对下胫腓韧带是否损伤的推断依据

a:如果外踝为横形骨折且位于胫腓关节面水平或低于此水平，下胫腓韧带则保持完整

b:如果腓骨远端骨折为斜形且自踝关节水平斜向后上方，一般下胫腓前韧带有一定程度损伤

c:如果腓骨干骨折位于下胫腓联合上方则伴有下胫腓联合的损伤，或为韧带断裂或为骨附丽点的撕脱骨折，也可以二者并存。

d：小腿内旋20度踝关节正位片，如其宽度在踝穴位大于3mm，应诊断为下胫腓韧带联合分离

踝关节内侧间隙增大可能是内侧三角韧带断裂的线索，前后位很少超过3mm

1213踝关节骨折分型Danis-Weber分型Lange-Hansen分型14Danis-Weber分型A型：胫腓联合韧带下方损伤B型：经胫腓联合韧带部损伤C型：胫腓联合韧带上损伤忽略内侧结构损伤的生物力学重要性，不能根据生物力学原则对骨折进行区别。

根据腓骨骨折的水平而分为A、B、C型。踝穴的稳定性依次下降。15腓骨：踝关节水平以下的横形撕脱性骨折或外踝韧带断裂；

内踝：保持完整或骨折，骨折线位于水平间隙与与垂直间隙之间，有时内侧关节面还有局限性压缩骨折；

胫骨后缘：一般保持完整，偶可见后内侧骨折片，有时此骨折片与内踝骨折相连。

下胫腓韧带：保持完整。Danis-Weber分型A型16腓骨：骨折线自踝关节水平向后上方呈斜形，依外力不同，骨折线可以是单一的也可以是复合的；

内踝：大小不同的撕脱骨折，或者是三角韧带断裂；

胫骨后缘：保持完整可后外侧骨折片，对撕脱骨折片也可称之为Volkmann三角；

下胫腓韧带：骨间膜保持完整。下胫腓后韧带完整或胫骨后缘撕脱骨折（Volkmann三角）。Danis-Weber分型B型17腓骨：腓骨干骨折发生在下胫腓联合以上任何部位；

内踝：撕脱骨折或三角韧带断裂；

胫骨后缘：保持完整或撕脱骨折；

下胫腓韧带：发生损伤！断裂或自附着部撕脱。骨间膜的损伤可自踝关节向近端至少达到腓骨骨折的水平。Danis-Weber分型C型18Lange-Hansen分型旋后内收型旋前外展型旋前外旋型旋后外旋型旋前外展19Lange-Hansen分型旋后-内收型⒈腓骨在踝关节平面以下横形撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂；⒉内踝垂直骨折。

20Lange-Hansen分型旋后-外旋型⒈前胫腓韧带断裂；⒉腓骨远端螺旋斜形骨折；⒊后胫腓韧带断裂或后踝骨折；⒋内踝骨折或三角韧带撕裂。21Dupuytren骨折脱位：腓骨高位骨折、胫骨下切迹部位撕脱骨折、三角韧带断裂，同时有下胫腓骨分离。⒈内踝横形骨折或三角韧带撕裂；⒉联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折；⒊踝关节平面以上腓骨短、水平、斜形骨折。旋前-外展型Lange-Hansen分型旋前-外展22在Ⅲº骨折中，腓骨骨折位于上1/4并呈螺旋型，骨筋膜损伤可达腓骨骨折水平，称Masionneuve骨折旋前-外旋型Lange-Hansen分型⒈内踝横形骨折或三角韧带断裂；⒉前胫腓韧带断裂；⒊踝关节面以上腓骨短斜形骨折；⒋后胫腓韧带撕裂或胫骨后外侧撕脱骨折。23一般原则为：a.踝穴要求解剖对位；b.内固定必须坚强，以便早期功能锻炼c.须彻底清除关节内骨与软骨碎片；d.手术应尽早施行

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手术适应证

a.手法复位失败者；b.内翻骨折，内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面1/2以上者；c.外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝有软组织嵌入；d.胫骨下关节面前缘大骨折块；e.后踝骨折手法复位失败者；e.三踝骨折；f.陈旧性骨折，继发创伤关节炎，影响功能者。

25手术原则

对不同部位骨折采用的方法

a.内踝撕脱骨折：用螺丝钉固定即可，如螺丝钉达不到固定要求，可用克氏针与钢丝行“

8”字张力带加压固定。

b.外踝骨折：可用螺丝钉固定，如腓骨骨折面高于下胫腓联合以及骨折面呈斜行者，可用钢板或加压钢板固定。

c.后踝骨折波及胫骨下端关节面的1/4或1/3，手法复位较为困难且不稳定，一般应开放复位，螺丝钉内固定。

d.Dupuytren骨折：可用骨栓横行固定下胫腓关节，并同时修补三角韧带26踝关节骨折手术治疗Danis-Weber分型27踝关节骨折手术治疗Danis-WeberA型断裂的外侧副韧带与关节囊可作为一层缝合28踝关节骨折手术治疗Danis-WeberA型外踝撕脱性骨折以张力带钢丝固定，如果骨的质量较好，对外踝骨折可用塑形良好的1/3环形钢板固定。29踝关节骨折手术治疗Danis-WeberA型内踝大的剪切骨折用1枚克氏针和1枚4mm的松质螺钉固定。30踝关节骨折手术治疗Danis-WeberA型A型骨折合并后内侧骨片少见，常靠近内踝骨折，可自后内侧以小松质骨螺钉作复位后内固定。31踝关节骨折手术治疗Danis-WeberB型腓骨短斜形骨折用3.5mm皮质骨拉力螺钉固定，用1/3环形钢板，相当于中和钢板作辅助固定。32踝关节骨折手术治疗Danis-WeberB型腓骨骨折不同类型的不同固定方法。33踝关节骨折手术治疗Danis-WeberB型内踝骨折的不同内固定方法。34踝关节骨折手术治疗Danis-WeberB型胫骨后外侧大的骨折片用4mm的松质骨螺钉自前后方向固定。后外侧Volkmann三角以拉力螺钉固定，从侧面、后面和横断面观察。35踝关节骨折手术治疗Danis-WeberB型36踝关节骨折手术治疗Danis-WeberB型37踝关节骨折手术治疗Danis-WeberC型用1/3环形钢板固定腓骨干骨折，用小钩检查下胫腓前韧带的损伤，内踝小的骨折以2枚克氏针和张力带作钢丝作固定。38踝关节骨折手术治疗Danis-WeberC型腓骨干骨折以钢板固定。下胫腓前韧带损伤表现为自腓骨附丽部撕脱，则以小松质骨螺钉或以穿过骨质的钢丝固定，缝合断裂之三角韧带，大的松质骨螺钉固定前踝骨折，如此使踝穴恢复稳定。39踝关节骨折手术治疗Danis-WeberC型腓骨干之腓骨头下骨折常不发生短缩，不需切开复位。极为重要的是必须十分仔细地在踝关节正位像上检查有无短缩。如果有则必须纠正。由于这类损伤几乎均有骨间膜损伤．下胫腓前韧带附丽部的固定对踝穴不能起到充分稳定的作用．因而维持下胫腓联合稳定的定位螺钉是需要的。40踝关节骨折手术治疗Danis-WeberC型精确的腓骨解剖复位至胫骨的腓骨切迹内可以保证踝穴正常。腓骨短缩移位可以导致踝穴增宽，距骨在踝穴内外翻倾斜，即使轻度的复位不良也可能导致创伤性关节炎。41踝关节骨折手术治疗Danis-WeberC型42踝关节骨折手术治疗Danis-WeberC型43踝关节骨折手术治疗Danis-WeberC型44外踝单纯性外踝骨折是踝关节骨折中临床常见的类型Ramsy等的早期实验发现，外踝少许移位即可造成胫距关节接触面积显著减少，从而使单位接触面积所受负荷增加。而腓骨的内侧面与矢状面有一个约10°～15°的外翻角，腓骨骨折后容易发生短缩上移，踝穴变窄，畸形愈合后，距骨外踝侧压力减轻，内踝侧压力加大，距骨在踝穴中失去了稳定性，容易发生创伤性关节炎，这是患者感觉疼痛及影响踝关节功能的主要原因之一。

45大于2cm的外踝移位必须手术以达到解剖复位。复位要求：a)恢复腓骨的正常长度避免上移；b)恢复腓骨干轴线与外踝轴线的10°～15°的夹角。46

对于无位移的和无胫腓下关节分离的单纯外踝骨折，可以在外翻位石膏固定6～8周，固定期可以行功能锻炼。47下胫腓联合损伤48有学者认为，如果能保证内外踝的牢固固定且三角韧带结构完整，则不必再固定下胫腓联合。治疗伴有外踝骨折的下胫腓联合分离时可以有两种方法。一种是只固定下胫腓联合而不需特别固定腓骨，固定时在下胫腓联合的近侧，距关节水平2～3cm处穿入2枚螺钉，螺钉穿过三层皮质，起到同时固定外踝和下胫腓联合的作用；另一种是先以螺钉和中和接骨板固定腓骨，使其恢复原有的长度及达到解剖复位，再以1根贯穿四层皮质的螺钉固定下胫腓联合。于十周后将螺钉取出。49后踝50单纯性的后踝骨折临床上较少见，通常出现在双踝或是三踝骨折中，由于其位置在跟腱的深面同时受周围韧带和软组织的牵拉，往往比较难以复位固定。一个广为接受的观点是，超过1/3胫距关节面积的后