大面积脑梗死并出血护理查房课件

大面积脑梗死并出血护理查房神经内科周绍芳

2012年2月大面积脑梗死并出血护理查房神经内科周绍芳1

一、病史汇报

患者李圣柏，男，54岁，因突发意识不清20余天于2012年1月28日上午11:00急诊入院。患者在2012年1月8日在家休息时被家属发现摔倒在地，意识不清，呼之不应，后急送当地医院就诊，行头颅CT示脑梗死，后给予相关对症治疗，在治疗期间，患者意识稍有恢复，但不能言语，左侧肢体无力，为求进一步诊治，现转入我院，复查CT示：右侧大脑半球血肿并大脑镰下疝，左侧枕叶软化灶，左侧脑室扩大并脑白质缺血性改变。一、病史汇报患者李圣柏，男，54岁，因突发意识2一、病史汇报入院查体：T36.7℃

P165次/分R20次/分BP203/126mmHg，意识模糊不清，查体不合作，双肺呼吸音粗糙，双肺闻及痰鸣音，心率165次/分，心律不齐，房颤律，神经系统检查：意识模糊，定向力、计算力及记忆力检查不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射减弱，左眼球可见云翳，双眼向右侧凝视，伸舌示齿不合作，刺激右侧肢体有逃避动作，左侧无，左侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。一、病史汇报入院查体：T36.7℃P165次/分R203

一、病史汇报入院诊断：1、多发性脑梗死出血性梗死2、冠状动脉粥样硬化性心脏病

快速型心房纤颤3、高血压病3级极高危组

入院后行脱水降颅压，抗感染、清除自由基，营养脑细胞、促醒、补液对症支持治疗。一、病史汇报入院诊断：4一、病史汇报

1月28日11:00，患者HR165次/分，血压203/126mmHg,给予心律平70mgiv,硝普钠25mg+5%GS50ml以5ml/h微泵泵入，13:10患者血压降至157/89mmHg，停用硝普钠，18:00患者心率达到180次/分,给予5%gs50ml+心律平210mg以5ml/h微泵泵入。1月30日，停用心律平针，改为口服心律平片剂100mgtid及倍他乐克25mgbid，HR控制在90~115次/分。一、病史汇报 1月28日11:00，患者HR165次/分，血5一、病史汇报1月31日，患者呼吸费力，痰多，球麻痹明显，行气管切开术，行痰培养显示为产气肠杆菌，对常规抗生素均敏感，痰涂片未找到酵母样孢子及假丝菌。2月2日14：00，患者HR达160次/分，行合贝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微泵泵入，HR控制在80~100次/分，行头颅MRI示：右侧额顶叶大面积脑梗死伴出血，大脑镰下疝形成。一、病史汇报1月31日，患者呼吸费力，痰多，球麻痹明显，行气6一、病史汇报

2月3日停用合贝爽，停病危，改告病重，16:00转神内二普通病房继续治疗。2月8日07:00患者胃管内抽出少量咖啡色渣样胃内容物，行冰盐水洗胃处理。2月10日患者心率再次达145次/分，再次给予合贝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微泵泵入，心率波动在80~100次/分左右。一、病史汇报7一、病史汇报 2月15日患者痰培养找到耐药性强的金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，将患者转入温馨病房进行床边隔离。加用万古霉素抗感染治疗。 2月22日及24日再次行痰培养，为产气肠杆菌，已无金黄色葡萄球菌。一、病史汇报8一、病史汇报2月25日患者HR在70次左右，频发房早，请心内会诊后停用合贝爽，继续口服心律平。2月26日04：00患者HR140次/分，再次行合贝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微泵泵入。现患者仍神志模糊，语言交流无明显反应，气道切开通畅，气管内较多白色稀薄分泌物，能自行从气管咳出。一、病史汇报2月25日患者HR在70次左右，频发房早，请心内9二、病因相关知识——概念大面积脑梗死是由于脑主干动脉（主要指颈内动脉或基底动脉分支主干）发生闭塞而未能及时获得充分的侧支循环所引起的脑组织广泛坏死、软化,梗死面积大。梗死范围的大小目前尚无统一定义，比较一致的看法是：梗死灶直径在4cm以上，面积>20cm2，累积2个脑叶或梗死面积大于同侧大脑半球1/2或2/3，主要死因为脑水肿、颅内高压和脑疝,病情呈进行性加重，并发各种并发症。由于脑组织受损严重，病死率和致残率较一般脑梗死高。二、病因相关知识——概念大面积脑梗死是由于脑主干动脉（主要指10二、病因相关知识——概念

出血性梗死是指脑梗死后由于梗死区血液灌注时发生的继发性出血。出血性梗死多发生在大面积脑梗死后，也是直接影响病人生命的严重并发症。出血性脑梗死发生越早，预后越差。二、病因相关知识——概念出血性梗死是指脑梗死11二、病因相关知识——临床表现大面积脑梗死可见于任何年龄，以成年居多。大面积脑梗死临床表现酷似脑出血，起病较急，可在活动时发病，患者主要表现为明显的颅内压增高症状（头痛、呕吐和不同程度的意识障碍、脑疝形成等）及梗死部位的局限性定位体征（言语及肢体运动障碍、双眼同向凝视等体征）。二、病因相关知识——临床表现大面积脑梗死可见于任何年龄，以成12二、病因相关知识—病因

大面积脑梗死中房颤性梗死是常见的病因，也是出血性脑梗死最常见的病因。1、心源性栓塞多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死，栓塞血管易于再通，受损血管壁脆弱易破。当血液重新涌入时即发生栓塞区出血。2、大面积动脉粥样硬化性脑梗死：容易发生出血。出血性脑梗死的形成与梗死面积有着密切的关系。出血性脑梗死发生与梗死面积呈正相关，梗死面积越大，出血性脑梗死发生的几率越高。梗死面积大于同侧大脑半球1/2的大面积梗死几乎不可避免地都会出现出血性脑梗死。二、病因相关知识—病因大面积脑梗死中房颤13二、病因相关知识—形成的机制1、闭塞的血管再通，主要为栓子的迁移、破碎、自溶，血液从破损的血管壁流出，发生漏出性出血；2、侧支循环的形成，主要是形成的侧支循环的血管壁发育不全而破裂出血；3、抗栓药物的应用特别的抗凝药和溶栓药，都能增加梗死后发生出血的可能性。4、梗死后血糖升高可使梗死面积扩大而进展为出血性梗死。二、病因相关知识—形成的机制1、闭塞的血管再通，主要为栓子的14二、病因相关知识——治疗 大面积脑梗死合并出血性梗死急性期治疗的关键是控制脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗脱水剂、利尿剂等治疗。亦可酌情给予脑细胞活化剂。避免使用溶栓及抗凝的药物。与此同时，还应注意控制血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗并发症等综合治疗。二、病因相关知识——治疗 大面积脑梗死合并出血性梗死急性期治15三、护理——一般护理1、一般护理出血性梗死病人应绝对卧床休息，保持病室安静，尽量减少探视和不必要的搬动。给予低流量吸氧，保持氧饱和度＞97%。高热病人给予头部冰枕、冰帽，腋窝、腹股沟等大血管表浅处置冰袋等降温处理，可有效控制中枢性高热，降低脑组织代谢和耗氧量，减轻脑水肿。三、护理——一般护理1、一般护理出血性梗死病人应绝对卧16三、护理——病情观察2、病情观察大面积脑梗死病人发病急，病情进展快，要严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化，特别是发病的最初3天。当发现病人出现血压升高，脉搏慢而有力，意识发生改变，由清醒变嗜睡、甚至昏迷，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失者，则提示有脑疝前驱症状，应立即报告医生。同时建立静脉通道，以20%甘露醇250ml快速静滴，确保药物于15~30分钟内滴完。三、护理——病情观察2、病情观察大面积脑梗死病人发病急17三、护理——保证气道通畅3、保证气道通畅气道通畅是维持正常呼吸功能和血液氧合作用的关键,缺氧不仅加重脑水肿,对维持缺血半暗区的神经组织的功能存活至关重要。护理时必须定时监测血氧饱和度,。应用鼻导管予以2～4L/min吸氧,严重低氧血症或高碳酸血症及易于误吸的高危人群(gcs≤8分)，应考虑早期气管插管。估计昏迷短时间内不易清醒者,在征得家属同意后行气管切开术。三、护理——保证气道通畅3、保证气道通畅气道通畅是维持正18三、护理——人工气道的护理术后密切观察有无刀口渗血、皮下气肿和导管滑脱等,气管切开患者病室温度22℃左右,相对湿度50%～60%，气管切开套管口覆盖两层生理盐水纱布,并持续滴入0.45%低渗盐水，可采用静脉输液泵24小时均匀泵入气道，临床应用较好。每日气道湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整,一般为250～300ml/d，以患者分泌物稀薄,痰液易吸出为目标。同时配以雾化吸入效果更好。严格执行无菌操作,定期清洗、消毒、更换内套管,吸痰时动作轻柔,从里向外捻转,渐渐退出方式吸痰,以促进排痰和保护气道黏膜。三、护理——人工气道的护理术后密切观察有无刀口渗血、皮下气肿19三、护理——血压的管理4、血压管理大面积脑梗死高血压一般不需要紧急处理。降压指征：收缩压>220mmHg、舒张压>120mmHg或平均动脉压>130mmHg；新的指南建议，一旦发生出血性梗死，应使收缩压<180mmHg或舒张压<105mmHg。三、护理——血压的管理4、血压管理大面积脑梗死高血压一般20三、护理5、饮食护理脑梗死病人饮食应以低盐、低脂、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。对于意识障碍者或严重球麻痹的患者，应避免经口进食，以防止呛咳引起吸入性肺炎。采用置胃管鼻饲高蛋白、高热量、高维生素、低脂的流质饮食。每日5~6次，每次200~300ml。每次灌注营养液前必须证实胃管在胃内并抬高床头30°~45°或半坐卧位,进食30min~60min后再放下，以防食物返流，如需翻身、拍背、吸痰者也应在此前进行。三、护理5、饮食护理脑梗死病人饮食应以低盐、低脂、低胆21三、护理有消化道出血者，暂禁食，经治疗出血停止后再恢复鼻饲。对尚有一定进食功能者，采用头部抬高30°仰卧，颈部前倾的姿势进食，并给予柔软、易嚼、易吞咽的食物，给予患者充分进餐的时间，喂饭速度要慢，量要适当。进食后注意去除咽部残留食物，教患者采用空吞咽、重复吞咽、交替吞咽及点头式吞咽等方法去除，防止因护理不当而引起吸入性肺炎或进食过快梗噎等并发症。三、护理有消化道出血者，暂禁食，经治疗出血停止后再恢22三、护理——并发症的防治1、肺部感染误吸是卒中患者合并肺炎的主要原因。早期识别的处理吞咽问题和误吸是预防吸入性肺炎的主要措施。 避免患者受凉，保持病室空气流通和清洁。经常变换体位，定时翻身扣背，及时清除口腔和气道的分泌物，加强康复活动是防治肺炎的重要措施。进食后半坐卧位30~60min，进食速度和食物温度适宜，以免冷热刺激至胃痉挛造成呕吐。做好口腔护理和相关器具的消毒，如氧气温化瓶和管道，超声雾化装置和气管套管，均应严格消毒后使用。三、护理——并发症的防治23三、护理——并发症的预防

6.2泌尿系统感染发病后神志不清者应尽早留置导尿管或行耻骨上膀胱造瘘术,后者感染机会少。定期更换尿管。尿失禁者可行假性导尿,不主张反复导尿法。加强尿道口消毒护理,定期做尿常规检查及尿液细菌培养,感染一经确诊,应用抗生素治疗。三、护理——并发症的预防6.2泌尿系统感染发病后神24三、护理——并发症的预防6.3肺栓塞和下肢深部静脉血栓形成文献报道死于肺栓塞者高达1/4。我们为防止上述两种并发症的做法是一旦病情允许力争患肢早期活动和避免在患肢上输液。三、护理——并发症的预防6.3肺栓塞和下肢深部静脉血栓形25三、护理——并发症的预防6.4压疮预防压疮的措施是定时翻身,按摩受压部位,睡气垫床,气垫褥充气为50%～70%，尿失禁患者的皮肤必须保持干燥清洁,褥单平整,无残留杂物。禁在患肢处放置热水袋取暖,防烫伤。三、护理——并发症的预防6.4压疮预防压疮的措施是定26三、护理——安全护理7、安全护理评估病人，做好病人及家属的安全宣教，根据病情，床尾挂警示标识。躁动不安的患者应使用带护栏的病床，必要时使用保护性约束带，防止病人意外拔管、坠床、摔伤。禁在患肢处放置热水袋取暖,防烫伤。三、护理——安全护理7、安全护理评估病人，做好病人及家属27三、护理——康复训练8、早期康复锻炼 病情稳定后及早进行康复锻炼。①肢体功能康复，每2~4h为患者按摩肌肉和活动关节。锻炼遵循由小到大，先轻后重，由近及远，先上后下，循序渐进原则，平卧时宜将肢体放于功能位。三、护理——康复训练8、早期康复锻炼28三、护理——康复训练②早期吞咽功能康复训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩。以上饮食护理可同时进行，对功能障碍者，进行空吞咽训练或给予冷刺激（冰冻棉棒蘸少许水轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，可诱发吞咽反射）。在功能有所恢复后，可从糊状食物到半流质，再过渡到流质。③语言康复训练，训练由听到看、到说，由字到词，先易到难的语言训练程序，循序渐进。三、护理——康复训练②早期吞咽功能康复训练，可防止咽下肌群发29三、护理——心理护理

大面积脑梗死患者常伴有四肢瘫痪、语言障碍，缺少与外界交流，患者易产生焦虑、抑郁、烦躁等负性心理，表现为情感失控、丧失信心、不愿活动等。因此针对每一患者的具体心理问题加以疏导，介绍康复锻炼的意义，增加信心，鼓励主动参与，以保证康复护理措施的实施。地提高患者的生活质量和延长生命。三、护理——心理护理大面积脑梗死患者常伴有30三、护理——健康教育

指导培训患者家属做好出院后的家庭护理和正确的功能训练方法，以便回家继续进行有效的练习，并嘱患者定期来院接受康复评估及康复指导。这样既满足了患者的需要，又减轻了患者的家庭负担。做好家庭护理能有效地提高患者的生活质量和延长生命。三、护理——健康教育指导培训患者家属做好出院后31谢谢！谢谢！32

优质护理服务

优质护理服务33上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！大面积脑梗死并出血护理查房课件34大面积脑梗死并出血护理查房课件35护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意36优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战37“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款381、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对39什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？40优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科41优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵42FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。43FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院43HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡44HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组44如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？452、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理463、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：47责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通48责任护士与小组包干相结合模式：4848做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从49实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式50优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制51优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾52优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：53优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优54优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：55优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施优质护理核心六：健康教育敢说会说

56一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护57优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传