江西省护理文书书写内容及格式课件

江西省护理文书书写内容与格式江西省护理文书书写内1主要内容;、护理文书的组成三、基本要求、书写内容主要内容;2护理文书的组成:主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单(含病重病危护理)、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单,在患者出院后归档。推荐使用者患导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因索评估单等,医疗机构酌情归档。护理文书的组成:3二、基本要求:1、护理文书是病历资料的组成部分,书写应当客观、真实、准确、及时、规范。例如:内容应与其他病历资料有机结合,避免重复和矛盾;尽量使用蓝黑墨水或碳素墨水2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语;无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;使用规定的点、线、圈。3、内容简明扼要,重点突出,表述准确,不主观臆断;文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点符号正确,书写者签全名。二、基本要求:4二、基本要求:4、书写过程中出现错字时,用原色双横线划在错字上,需修改的文字当时在双横线右侧连续书写,保留原记录清楚、可辨,之后修改的用红笔在双横线上方书写,并注明修改时间及签名;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹5、实习生或试用期护理人员书写的扩理文件,须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改,用红笔加签全名并注明日期;进修护上由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。二、基本要求:5三、书写内容:1、①楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑璺水碳素墨水书写;②药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔;③数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。三、书写内容:6三、书写内容:2、楣栏项目包括:姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。(一)体温单体温单为表格式,七天为一页,用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线,记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院、手术、分娩后天数;入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等;分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下:三、书写内容:73、一般项目栏包括:日期、住院、手术、分娩后天数等。(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年月-日(如:2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如0326),其余只填写日期,在一页中遇到新的月份需填写月-日。(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院(3)××后天数:自手术(分娩)次日开始计数,手术(分娩)当日为“0”,次日为手术(分娩)后第一天,连续书写10天,若在10天内进行第2次手术,则在“X×后日数栏内填写0/2,依此类推x3、一般项目栏包括:日期、住院、手术、分娩后天数等。8(4)体温、脉搏、呼吸描记栏:包括体温、脉搏、呼吸描记①体温a40C-42℃C之间的记录:应当用黑色笔在40eC42°℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间,精确到分钟外,其余书写项目即可。如以上项目时间重叠,则先填写发生时间早的项目,然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。b.体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“⊙”表示。(4)体温、脉搏、呼吸描记栏:包括体温、脉搏、呼吸9(4)体温、脉搏、呼吸描记栏:包括体温、脉搏、呼吸描记①体温c.每小格为02°C,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35-42C之间,相邻温度用蓝线相连。d.体温不升时,可将“不升”二字写在35°C线以下。物理降温30分钟后测量的体温,无论降低或升高,以红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连;体温未变者,则在原体温记录标记处加一小红圈x(4)体温、脉搏、呼吸描记栏:包括体温、脉搏、呼吸10江西省护理文书书写内容及格式课件11江西省护理文书书写内容及格式课件12江西省护理文书书写内容及格式课件13江西省护理文书书写内容及格式课件14江西省护理文书书写内容及格式课件15江西省护理文书书写内容及格式课件16江西省护理文书书写内容及格式课件17江西省护理文书书写内容及格式课件18江西省护理文书书写内容及格式课件19江西省护理文书书写内容及格式课件20江西省护理文书书写内容及格式课件21江西省护理文书书写内容及格式课件22江西省护理文书书写内容及格式课件23江西省护理文书书写内容及格式课件24江西省护理文书书写内容及格式课件25江西省护理文书书写内容及格式课件26江西省护理文书书写内容及