危重病人的容量评估及管理课件

危重病人的容量评估及管理危重病人的容量评估及管理危重病人的容量评估及管理危重病人的容量评估及管理皖北煤电总医院SICU王磊危重病患者的容量缺乏发热500m/d/C(37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染一、研究的背景及意义国家教育部从2003年开始向全国农村中小学实施现代远程教育工程（即农远工程），是国家花巨资组织实施的一项发展农村基础教育的重点工程，它的实施是促进农村基础教育发展的重大举措，它将优质的教学资源送到农村地区，实施城乡教育资源的共享，不断推进教育信息化的进程。然而，在农村中小学远程教育工程的实施过程中，却存在着许多制约其有效利用的因素，导致农村中小学远程教育的利用不能达到预期中的效果。二、我国农村中小学远程教育可持续发展的制约因素1.教师素质问题。在农远工程中，教师发挥着主导作用，是核心因素，所以教师的信息素养是农远工程成败的关键因素之一。农村远程教育实际上就是基于远程教育资源下的农村教育信息化，因此，要充分掌握信息化环境的应用，然而在现代远程教育资源的应用中，往往存在很多问题。大多数教师的远程教育资源（硬件资源和软件资源）的应用能力有限，不能很好运用其教学，所以无法跟上远程教学之中提供的教学内容与教学方法。这些都是导致农村中小学远程教育工程利用效益不高的因素。对信息技术课程掌握（无论是理论方面还是实际操作方面）的程度，可以反映一个教师信息化教育能力的高低，农村中小学大部分教师解决信息技术课程教学问题的能力不足，对信息技术课程教学相关技术的掌握程度不是很高，甚至仍有部分教师对农远工程相关技术非常陌生，且大部分的教师对某些技术掌握程度有限。教师信息化教育素养是制约农村中小学现代远程教育发展的一大障碍。2.资金投入问题。农远工程要达到可持续发展，必须有大量资金的支持。不论是购置设备资源、运用配套硬件还是设备运行维护维修都需要大量资金投入。电费、人员培训费等都需要大量的费用开支。如，投影仪的灯泡使用寿命一般是2~3年，而更换一个新的投影仪灯泡大约需要2000元，一间配有50台电脑的网络教室全年开放，一年的电费就达到7000多元。这对于农村中小学无疑是一笔沉重的负担。农村地区经济一般欠发达，财政状况不好，中小学教师的月工资平均不足1700元，甚至有的地区不足1000元。对于农村中小学而言，要投入大量的资金用于远程教育之上困难是可想而知的。农村中小学教育不像城市的中小学具有丰富的教学资源和完善的教学设施，并在后续的资金投入上有保障。农村中小学教育恰恰相反，资金投入不足，资金保障制度不完善，制约着农远工程的长远发展。因此，农远工程需要大量资金的持续性投入。3.部分领导观念落后，不重视农远工程。个别地区各级政府，教育主管部门甚至是学校领导本身对农远工程认识不深刻，不够重视，认为远教工作只是电教部门的事，与他们无关，没有深刻理解农远工程相关政策，致使在实施过程中政策没有落实到位。缺乏对农远工程提供人力、物力和财力方面的支持，在地方课改和教学工程中没有实质性考虑远程教育，有关部门没有履行好相应的指导、评估和监督的职责，使农远工程流于形式。4.教学资源匮乏、单一，配套率低。农村中小学信息闭塞，资金投入不足，各种资源的积累严重不足，很多教学资源与课程内容不符，或者有些学校仅有课程资源，而没有能提高教师教学能力和自身水平的相关其他资源。三、建议和对策措施人类已进入信息化时代，信息科学技术与教育教学的结合是不可避免的，是大趋势，农远工程正是为了适应时代发展而提出的，农远工程在实施过程中存在不少问题是难以避免的。针对上述问题，我们采取下列措施积极应对。1.加强合作，加强教师培训，着力提升教师的整体综合素质。教师是农远工程的直接缔造者，因此，要求教师必须积极主动学习农远工程相关技术，更新教学观念，很好实现课程与技术的整合，不仅要提高教师技术的应用能力，更要提高教师的综合教学能力，各级部门应该建立相关的机制。如农村中小学可以加强与师范类院校的合作，定期对教师进行培训；可聘请专家来校进行讲座，上示范课、公开课；定期举行教师技能大赛。最重要的是要结合本校实际，找到切入点。2.提高领导的思想水平和加深对农远工程的认识。上级教育主管部门要对农村中小学远程教育提供人力、物力和财力的支持，积极、认真落实到具体工作中，而不是停留在口头上、观念上。在财政预算上，不能挪用这部分资金。要通过电教中心，与农村中小学通力配合，开展好学校的现代远程教育。抽调精干力量，成立专门管理机构负责管理远程教育的开展和实施。3.建设远程教育资源库，并不断充实完善，实现资源共享，提供多样化资源。农村远程教育工程要保证做到“有路、有车、有货”，因此，必须规范资源建设与管理，满足农村教育对资源质量的要求。针对农村中小学的特点，利用社会各方面的力量来共同开发适合农村中小学师生使用的资源，提高资源在教学应用中的适应性。同时，也要最大效率地应用教育资源，规范资源的开发、下载、存储、分类与共享机制，方便教师查找使用。紧密结合课改理念，加工整合教学资源，优化教学。四、结束语农村中小学远程教育是一项系统的工程，任重而道远，需要不断地实践探索和研究，及时解决遇到的问题，不断地加以完善，使我国农村中小学的现代远程教育全面、健康、协调、可持续发展。初中数学“新课标”要求“数学教育面向全体学生”，通过数学学习使学生“人人都能获得良好的数学教育，不同的人在数学上得到不同的发展”，数学教学要“关注学生的个体差异，有效地实现有差异的教学，使学生都得到充分的发展”。但是，农村初中学生由于诸多原因，他们在数学学习基础、学习能力、兴越爱好等方面均存在较大差异，数学学业发展参差不齐。如何有效培优补差成为当前初中数学教学急需研究的问题。一、明确数学教学培优补差工作的重要意义，在思想上高度重视培优补差工作当前农村初中学生由于社会、家庭环境及个人因素的影响，在数学学习中两极分化非常严重。整齐划一的课堂教学也容易造成“优生吃不饱、差生消化不了”，从而影响“优生”学习兴趣、“差生”学习信心，进而造成学生学业上的差异。数学培优补差以课堂教学为主要途径，课外辅导为有效补充，对成绩突出、学有余力的学生，通过针对性指导，让他们成绩更优秀，专长得发展，对学习有困难、学习能力差的学生，激发学习兴趣，提高学习能力，使他们学业得以进步。重视培优补差不但能促使优生数学素养提升，差生学习兴趣、能力提高，还能促使教师不断研究改进教学，整体提高数学教学质量。所以，数学教学中我们必须在思想上高度重视培优补差工作。二、认真分析农村初中学生数学学业差异产生原因，准确把握影响学生数学学习主客观因素（一）社会家庭客观因素的影响当前农村青壮年大多外出打工，农村初中学生中留守儿童非常多，学生隔代照管现象非常普遍。由于学生家长（照管人）文化素质普遍不高，社会认识水平局限性大，造成学生家庭教育普遍欠缺，学生教育基本都交给了学校。许多照管人对学生在校学习也不够重视，对学生学业发展缺乏关心引导。同时农村学生就读的农村小学办学水平普遍不高，小学时学生两级分化就非常严重，学习成绩也存在较大差异，导致初中学生一开始在学习基础、能力、兴趣上就参差不齐。特别是受当前农村“读书无用”、“早打工早赚钱”等思想的影响，一些学习基础差、能力弱的学生学习动力进一步减弱，从而加剧初中数学学习两级分化。（二）学生自身主观方面的原因1.学习兴趣和意志的影响与小学相比，初中数学内容增多、难度加深，教学方式变化较大，学习独立性增强。一些学生数学学习因此出现困难，如果自身意志不坚定，缺乏克服学习困难的毅力，就会逐渐失去数学学习兴趣，甚至丧失信心放弃数学学习。2.基础知识、技能不系统的影响相比小学数学，初中数学学习内容逻辑性、系统性增强，基础知识前后衔接，基本技能新旧关联。如果学生前面所学知识技能掌握不扎实，就会影响后面系统学习，从而造成数学学习差异。3.思维方式、学习方法的影响初中数学对学生抽象逻辑思维要求明显提高，学生抽象逻辑思维发展快慢，以及是否掌握有效学习方法，都影响学生数学学习，进而造成学业发展差异。三、围绕数学课堂努力改进数学教学，多措施、多方法积极实施培优补差（一）准确把握学情，科学分层并从思想和情感上强化引导了解并准确掌握班级每个学生数学基础、能力层次和兴越爱好，并以此对学生科学分层，确定培优补差对象，是实施培优补差的前提条件和实现因材施教的关健所在。了解掌握学情可通过多种途径。如：观察学生学习过程表现，分析学习心理活动特征；利用学习作品、成果及专门性诊断等书面材料间接了解；组织检验测试和专项调查，收集信息深入研究。并对学生学习兴趣、动机、认知倾向进行分析。经过科学分层确定培优补差对象。然后通过分层谈话、个别谈心强化思想情感引导。如：对优生肯定表扬，提醒他们戒骄戒躁，鼓励再创新高；对后进生及时提醒，帮助提升兴趣，克服自卑，树立信心。（二）精心设计教学，在课堂教学中实施有针对性的分层教学数学课堂教学培优补差的目标是根据各层次学生学习特点，实施有针对性的分层教学，从而使班级不同学习层次的学生都能达到数学课标要求。要达成这一目标，需要教师在课前精心设计课堂教学，根据各层次学生认知特点设定不同过程目标，对各教学环节作好分层活动安排，以便对各层次学生因材施教。课堂教学中，对不同层次学生实施分层教学，让优生通过自主探究去发现问题、解答问题，从而获取新知、提升能力，让中差生通过浅显易懂的讲解，重点突出的启发引导和学法指导，扎实掌握基础知识和技能。（三）建立学习小组，通过互助合作学习发挥每个学生主体作用新课程倡导自主、合作、探究的学习方式。合作学习通过将不同成绩、兴趣、能力与性格的学生编成异质学习小组，利用小组成员互动性、合作性，通过集思广义、取长补短，实现共同进步、协调发展。数学培优补差中让不同层次学生组成学习小组，利用小组合作学习发挥学生主体作用。小组内优生帮助中差生，指导解决学习困难，同伴互助带动他们进步。同时优生在指导帮助中也加深对相关问题的理解，提升自身素质，使自己优中更优，从而实现共同进步。（四）注重评价反馈，及时肯定表扬激励学生巩固培优补差成果培优补差，提升学生数学成绩是一个长期坚持、不懈努力的过程，需要在日常教学中结合答问、作业、考卷等对其效果进行适时评价，并根据反馈结果及时采取对应措施。如：表扬进步较大的优生，引导、鼓励他们向更高的目标努力；及时肯定中差生的点滴进步，鼓励再接再厉；帮助进步不大学生分析原因，指出不足和努力方向。同时还要实施相应奖励激励措施，以巩固培优补差所取得的成果。总之，实施培优补差是落实因材施教达成课标要求，推动学生数学学业均衡发展的一项重要工作，对促进学生终身发展具有重要的意义，需要数学教师高度重视并在教学工作中切实抓好。危重病人的容量评估及管理危重病人的容量评估及管理危重病人的容危重病人的容量评估及管理皖北煤电总医院SICU王磊危重病人的容量评估及管理2危重病患者的容量缺乏发热500m/d/C(37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染危重病患者的容量缺乏3危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量相对性低血容量外源性丢失静脉容量增加失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出危重病患者的容量缺乏4为何需要扩容治疗?名25岁体重70Kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50m/hrpH7.4.患者神志清楚,四肢温暖.最适宜的血流动力学处理措施为:1.Ⅳ输注胶体液250m2.无需任何处理3.ⅣV输注5%葡萄糖250m4.小剂量多巴胺输注5.多巴酚丁胺输注为何需要扩容治疗?5为何需要扩容治疗?原因目的组织灌注不足增加前负荷低心输出量?提高心输出量低血压?低中心静脉压?为何需要扩容治疗?6组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒组织灌注不足的表现7为何需要扩容治疗?CVP(mmHg)为何需要扩容治疗?8对容量状态的评估?临床表现对容量状态的评估9根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少容量缺乏意识状态恶化更为严重根据临床表现判断容量状态10根据临床表现判断容量状态容量状态评价静态指标动态指标脱水表现低容量表现肾脏灌注减少体位性低血压皮肤充盈下降心动过速浓缩尿动脉血压或每低血压(严重者)(低尿钠搏输出量的呼口干高乳酸(严重者)高尿渗吸波动腋窝干燥肢端温度降低BUN升高下肢被动抬高高血钠与肌酐升高不容量负荷试验高蛋白血症成比例)结果阳性高血红蛋白持续性代谢性高血球压积酸中毒根据临床表现判断容量状态11危重病人的容量评估及管理课件12危重病人的容量评估及管理课件13危重病人的容量评估及管理课件14危重病人的容量评估及管理课件15危重病人的容量评估及管理课件16危重病人的容量评估及管理课件17危重病人的容量评估及管理课件18危重病人的容量评估及管理课件19危重病人的容量评估及管理课件20危重病人的容量评估及管理课件21危重病人的容量评估及管理课件22危重病人的容量评估及管理课件23危重病人的容量评估及管理课件24危重病人的容量评估及管理课件25危重病人的容量评估及管理课件26危重病人的容量评估及管理课件27危重病人的容量评估及管理课件28危重病人的容量评估及管理课件29危重病人的容量评估及管理课件30危重病人的容量评估及管理课件31危重病人的容量评估及管理课件32危重病人的容量评估及管理课件33危重病人的容量评估及管理课件34危重病人的容量评估及管理课件35危重病人的容量评估及管理课件36危重病人的容量评估及管理