头孢地尼颗粒剂治疗儿童急性细菌性社区获得性呼吸道感染临床研究课件

抗菌药物临床应用指导原则

—儿科合理应用探析首都医科大学附属北京儿童医院

胡仪吉

抗菌药物临床应用指导原则

—儿科合理应用探析首都医科大学附属1抗菌药物信息链接1、自40年代青霉素开始应用到临床，已上市的抗生素原料药已达500余种，临床常用的品种亦高达200余种。2、随抗菌药物的广泛使用，主要病菌对抗生素产生耐药的势头越来越严重。抗菌药物信息链接1、自40年代青霉素开始应用到临床，已上市的2抗菌药物信息链接据统计 20世纪末金黄色葡萄球菌：对青霉素耐药40年代1%＞90%MRSA总耐药率由1974年2%＞39.7PRSP总耐药率由80年代＜10%＞40-60%

我国＞22.5%淋球菌总耐药率在50年代约几乎为零＞60%喹诺酮类 70年代高度敏感30-80%其中我国（如大肠杆菌达20%，幽门螺杆菌80%）结核菌在80年代由于采用四联疗法和短程治疗，人们期望能消灭结核，但随AIDS流行，疫情迅速回升，且出现多重耐药，WHO不得不在93年宣布全球紧急状态抗菌药物信息链接据统计 20世纪末3抗菌药物信息链接3、随抗菌药物广泛应用，药物不良反应的矛盾也日趋严重①20世纪90年代国外统计，住院患者发生药物不良反应占10-20%，因ADR而住院占总住院数0.3%-0.5%②抗菌药物所致肝脏损害ADR24-26%，肾脏损害占20-30%。我国每年新增聋哑儿3万名，50%与药物有关，尤其是氨基糖苷类，其它主要是免疫系统、消化系统、二重感染，甚至发生严重的过敏反应。③我院2003年药品消耗中，抗生素制剂占47.62%，发生显著药物不良反应107例，全部由抗生素引起。抗菌药物信息链接3、随抗菌药物广泛应用，药物不良反应的矛盾也4抗菌药物信息链接4、我国临床上呼吸道感染患者处方应用抗菌药物超过90%，2000年美国510万上感患者，也有50-60%会用抗生素。5、美国统计每年花费在抗菌药物费用超过150亿美元。抗菌药物信息链接4、我国临床上呼吸道感染患者处方应用抗菌药物52000年WHO关于细菌耐药问题发出警告全球各国耐抗生素感染发病率的上升使一度可以治疗的疾病难以治愈，如果各国政府不努力控制耐药问题，我们将要返回到抗生素发现前后时代。2000年WHO关于细菌耐药问题发出警告全球各国耐抗生素感染6药物不良反应和医疗支出逐年增加国内ADR监测中心统计，ADR临床发生率约10.2%，占门诊患者的2-3%，因ADR而住院的患者占住院人数的1.7-4.5%。我国每年有20万人死于药物不良反应。其中，40%死于抗生素的滥用，表明我国滥用抗生素的严重性。1999年人均住院费2891.1元，2003年人均住院费3910.7元，年平均增长7.8%2005年1-6月，国家ADR监测中心收到36377份报告，达28/百万人口。超过2003年全年和2004年上半年数量药物不良反应和医疗支出逐年增加国内ADR监测中心统计，ADR7中国医疗卫生体制改革的争议7月底，国务院发展研究中心发布对中国医疗卫生体制改革进行总体性评价和反思：认为医卫体制商业化、市场化是完全错误的表现：政府投入不足，以药养医，医疗费用增长超过GDP增长，医疗卫生公平性严重下降，农村医疗卫生事业发展缓慢，群众看病维、看病贵仍未解决结果：政府、医疗机构和医务人员、群众三不满意中国医疗卫生体制改革的争议7月底，国务院发展研究中心发布对中8抗菌药物临床应用指导原则《指导》由中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定

分4部分 “抗菌药物临床应用的基本原则”

“抗菌药物临床应用的管理”

“各类抗菌药物的适应症和注意事项”

“各类细菌性感染的原则及病原治疗”

2004年8月9日，中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、中国人民解放军总后勤卫生部正式发布施行。抗菌药物临床应用指导原则《指导》由中华医学会、中华医院管理学9

抗菌药物临床应用指导原则目的为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为。要求各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。

抗菌药物临床应用指导原则目的为推动合理使用抗菌药物、规范医10第一部分抗菌药物临床应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订，包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。第一部分抗菌药物临床应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者11抗菌药物的局部应用1、应尽量避免：因为皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。2、抗菌药物的局部应用只限于少数情况：

①全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗。

②中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药。

③充塞的厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物。

④眼科等其他科室感染的局部用药等。抗菌药物的局部应用1、应尽量避免：因为皮肤粘膜局部应用抗菌药12抗菌药物的局部应用3、某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。4、局部用药宜采用刺激小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌剂，青霉素类头孢菌素等易产生过敏反应的药物不可局部应用。5、氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。抗菌药物的局部应用3、某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感13抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药 1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本供培养同时，首先给予经验治疗。4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药14联合用药特征1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌感染，2种或2种以上病原菌感染。3、单一抗菌药物不能有效控制的感染，如心内膜炎或败血症等重症感染。4、需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药特征1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严15

联合用药特征5a、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。5b、联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其它

－内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。5c、联合用药通常采用2种药物，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

联合用药特征5a、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性16新生儿患者抗菌药物应用注意事项1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分解不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。有应用特征时，必须进行浓度监测，调整给药方案，个性化给药，以确保治疗安全有效，不能进行浓度监测者，不可选用上述药物。新生儿患者抗菌药物应用注意事项1、新生儿期肝、肾均未发育成熟17新生儿患者抗菌药物应用注意事项2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1、3），可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积，导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学随日龄增长而变动，因此使用抗菌药物时应按日龄调整治疗方案。新生儿患者抗菌药物应用注意事项2、新生儿期避免应用或禁用可能18小儿患者抗菌药物的应用警示1、氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3、四环素抗生药：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。

4、喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。小儿患者抗菌药物的应用警示1、氨基糖苷类抗生素：该类药物有明19

抗菌药物临床应用的管理（分级管理办法）1、临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种以及细菌耐药情况，患者病理生理特点，药物价格等因素加以综合分析考虑，参照各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌已对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

抗菌药物临床应用的管理（分级管理办法）1、临床选用抗菌药物20抗菌药物临床应用的管理（分级管理办法）2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方，患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应该具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名，患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药特征或确凿依据。经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业职务任职资格医师签名。3、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量。抗菌药物临床应用的管理（分级管理办法）2、临床医师可根据诊断21指导原则的几点说明1、本《原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应的制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。2、本《原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原物所致感染性疾病的抗菌药物，不是指各种病毒性疾病的寄生虫病的治疗药物。3、本《原则》中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，分类抗菌药物的适应症和注意事项以及各种感染性疾病的病原治疗原则供临床医师参考。指导原则的几点说明1、本《原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗22指导原则的几点说明4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《原则》对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。5、本《原则》仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用，适应症和注意事项，有关抗菌药物的临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。6、本《原则》中涉及临床专科部分的常见和主要的感染性疾病，其它未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。7、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。8、“病原治疗”中除本《指导》所列通常选用的药品品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。指导原则的几点说明4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《原232001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施1、病人和家属（患者）

（1）关于正确使用药物的教育（2）健康教育（3）劝阻或限制自我用药2、处方者和调剂者（医、药师）

（1）培训（2）指南和处方规范（3）监督和检测（4）专业人员的职业规范（5）对处方者进行有关促销活动的教育2001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施1、病人和家属（242001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施3、卫生系统（医疗机构）（1）建立治疗委员会（2）建立感染控制委员会（3）编纂抗微生物药物使用指南（4）抗微生物药物使用监督（5）实验室网络和流行病学的耐药性监测2001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施3、卫生系统（医疗252001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施4、政府政策、策略和规定

（1）国家药物政策，如基本目录，标准治疗指南（2）所有药店注册，GCP（3）凭处方提供抗微生物药物（4）抗微生物药物由执业人员调配（5）质量信息系统（6）定期公布药物信息（7）消除药物不合理使用的经济动机（8）对推销药物进行监督2001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施4、政府政策、策略262001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施5、制药企业（1）制药企业研发药物的目的（2）对推销活动进行监管（3）根据“药品质量经营管理规范（GMP）”进行生产6、非人用抗微生物药物使用 （1）对具体使用范围和耐药性进行监察

（2）禁止使用生长促进剂

（3）对生产者（农民和兽医）进行教育

2001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施5、制药企业27从难治性支原体肺炎中

对大环内酯类药物的思考大环内酯类药物对支原体菌有否耐药不同大环内酯类药物对支原体菌的耐药情况大环内酯类药物能否同类联合治疗不同大环内酯类能否序贯治疗阿齐霉素的治疗方案能否修改静点阿齐霉素与静点红霉素哪个更好静点阿齐霉素的不良反应从难治性支原体肺炎中

对大环内酯类药物的思考大环内酯类药物对28氨基糖苷类全身给药后毒性反应的相对频数抗生素耳蜗前庭肾脏链霉素++++++++双氢链霉素++++++++新霉素++++++++++卡那霉素+++++++庆大霉素++++++妥布霉素+++丁胺卡那霉素+++++++奈替霉素+++紫罗霉素++++++氨基糖苷类全身给药后毒性反应的相对频数抗生素耳蜗前庭肾脏链29其它引起耳毒性药物①抗生素类:大环内酯类（红霉素）、酰氨醇类（氯霉素）四环素、万古霉素、多粘菌素；②抗肿瘤药：顺铂（顺氨铵铂）、卡波铂（卡铂碳铂）、环硫铂（环己二胺硫酸铂）、长春新碱、氮芥、博莱霉素、盐酸丙卡巴肼（甲基苯肼）；③袢利尿药：利尿酸、速尿、丁尿酸、苯比磺苯酸、氯唑噻磺胺、哌噻乙酸等；④抗疟药：奎宁、磷酸氢喹、乙胺嘧啶；⑤水杨酸类药：阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）⑥局部使用药物：丙二醇、酒精、甲酚盐、洁尔灭、氯碘喹林、洗必泰等；⑦其它：灰黄霉素、聚烯吡酮碘、荆芥油，以及重金属盐铅、汞、砷、铊、镉等；其它引起耳毒性药物①抗生素类:大环内酯类（红霉素）、酰氨醇30序贯治疗（Sequentialtherapy）又称转换治疗（Switchtherapy）、降级治疗（Stepdowntherapy）即在经过相对短疗程静脉抗生素治疗，临床症状基本稳定或改善后改为口服抗生素治疗。口服的抗生素为与静脉完全相同的口服剂型或为同一族或抗菌谱相似的另一种药物。

优点：缩短静脉给药时间，减轻病人痛苦；减少静脉炎发生，缩短住院时间，节约医药资源。

序贯治疗（Sequentialtherapy）又称转换治疗31策略性换药

（AntibicticPolicyIntervention)方案：停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物目的：降低耐药发生率，提高临床治愈率核心：控制和预防耐药策略性换药

（AntibicticPolicyInter32抗生素干预策略

（AntibioticPolicyIntervention)三代头孢菌素策略性换用抗生素克雷伯菌属大肠杆菌产ESBL亚胺培南耐药不动杆菌真菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌（产Ampc)耐药头孢吡肟亚胺培南肠球菌属万古霉素不覆盖选择VRE抗生素干预策略

（AntibioticPolicyInt33抗G+球菌抗生素的选择（根据药效学选择）治病微生物

首选抗生素

可选抗生素

类别

代表品种

类别

代表品种

不产酶金葡菌

青霉素类

青霉素

大环内脂类

红霉素产酶金葡菌

耐酶青霉素类

氯唑西林

第一代头孢

头孢唑啉

MRSA糖肽类

万古霉素

氨基糖苷类阿米卡星肺炎链球菌

青霉素类

青霉素

大环内脂类

红霉素氨苄西林

第一代头孢

头孢唑啉

草绿色链球菌青霉素类

氨苄西林

氨基糖苷类庆大霉素

肠球菌

青霉素类＋

氨苄西林＋

糖肽类

万古霉素

氨基糖苷类庆大霉素

大环内脂类

红霉素脲基青霉素

哌拉西林摘自顾觉奋《抗生素的合理应用》2004.7抗G+球菌抗生素的选择（根据药效学选择）治病微生物34抗假单胞菌属抗生素的选择（根据药效学选择）

治病微生物首选抗生素可选抗生素

类别代表药物

类别代表药物铜绿假单胞菌氨基糖苷类妥布霉素抗铜绿假单胞菌青霉素类哌拉西林阿米卡星头孢菌素类头孢他啶碳青霉烯类亚胺培南单环菌素类氨曲南其它假单胞菌青霉素类哌拉西林氨基糖苷类阿米卡星头孢菌素类头孢他啶摘自顾觉奋《抗生素的合理应用》2004.7抗假单胞菌属抗生素的选择（根据药效学选择）治病微生物首选35广谱抗厌氧菌抗生素的选择（根据药效学选择）治病微生物

类别代表品种

广谱抗厌氧菌碳青霉烯类亚胺培南头孢西丁头孢美唑头孢米诺ß－内酰胺类与酶抑制剂力百汀林可霉素类克林霉素

氯霉素类氯霉素摘自顾觉奋《抗生素的合理应用》2004.7广谱抗厌氧菌抗生素的选择（根据药效学选择）治病微生物36抗耐甲氧西林金葡菌（MRSA）抗生素的选择（根据药效学选择）治病微生物

类别小类别代表品种

MRSA肽类抗生素糖肽类

万古霉素

去甲基万古霉素脂糖肽类替考拉宁雷莫拉宁脂肽类达托霉素ß－内酰胺类头孢烯类头孢唑喃头霉素类头孢美唑，氟氧头孢碳青霉烯类亚胺培南ß－内酰胺类与酶抑制剂安灭菌，优立新氨基糖苷类奈替米星，阿米卡星四环素类米诺环素，多西环素磷霉素类磷霉素

利福霉素类

利福平摘自顾觉奋《抗生素的合理应用》2004.7抗耐甲氧西林金葡菌（MRSA）抗生素的选择（根据药效学选择）37杀菌性抗生素和抑菌性抗生素的选择作用效力类别杀菌剂代表品种类别抑菌剂代表品种快效抗生素青霉素类