病案首页填写规范

点击添加标题住院病案首页数据填写质量规范HQMS首页数据国家卫健委医院评审评价临床重点专科评审国家DRGs/DIP三/二级公立医院绩效考核省卫健委医院评审评价临床重点专科评比省DRGs/DIPDRG/DIP平台DRGs/DIP付费C目录ONTENTS01基本要求02首页的四大内容03主诊的选择04被临床医生忽略的诊断首页填写的基本要求Partone首页的四大内容Parttwo患者信息诊治信息住院信息费用信息诊治信息等级项目小计权重/项A104B142C101D830.5总计117100首页数据质量评分表首页数据质量等级评价表等级评价分数附加条件数据质量可信度优≥97不出现A类错误可靠良90-96不出现A类错误参考中75-89无不采用差<75无不采用病案首页数据质量评分标准评价意义项目级别数量评分项分值指标评价依据患者基本信息（18分）A2新生儿入院体重4新生儿死亡率A新生儿出生体重4新生儿死亡率B1病案号2当日、2-31天重返率C4性别1DRGs付费、疾病编码C出生日期1新生儿，围生期，编码C年龄1新生儿，围生期，编码C医疗付费方式1DRGs付费D20健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、地址、电话号码0.5分/项；减至4分为止DRGs付费、当日、2-31天重返率、流行病学、随访病案首页数据质量评分标准评价意义项目级别数量评分项分值指标评价依据住院过程信息（26分）A1离院方式4死亡率、转归B5入院时间2当日再入院率B1出院时间2围手术期死亡、出院患者、手术出院患者、死亡类C4实际住院天数2住院日、住院日中位数C出院科别2主要诊断、主要手术、CC/MCC等C是否有31天内再住院计划2当日、2-31天重返率C3入院途径1择期手术、入院疾病严重程度D20入院科别1门诊诊断转科科别1主要诊断、主要手术、CC/MCC等病案首页数据质量评分标准评价意义项目级别数量评分项分值指标评价依据诊疗信息（50分）A6出院主要诊断4CMI、重点疾病B5主要诊断编码4CMI、重点疾病B1其他诊断1分/项，减至4分为止CC、MCC、患者安全类指标、排除病例C4其他诊断编码1分/项，减至4分为止CC、MCC、负性指标、手术并发症、患者安全类指标、排除病例C主要手术或操作名称4CMI、重点手术C主要手术或操作编码4CMI、重点手术B8入院病情2患者安全类负性指标D20病理诊断2恶性肿瘤患者手术患者死亡率病理诊断编码2恶性肿瘤患者手术患者死亡率病案首页数据质量评分标准评价意义项目级别数量评分项分值指标评价依据诊疗信息（50分）B8切口愈合等级2手术切口感染率B5颅脑损伤患者昏迷时间2B1其他手术或操作名称0.5分/项，减至2分为止再手术发生率C4其他手术或操作编码0.5分/项，减至2分为止再手术发生率C手术及操作日期2再手术发生率C3门（急）诊诊断1D20门（急）诊诊断疾病编码1麻醉方式1患者信息医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险9.其他。1.工伤（职业病）、生育及并发症；2.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、

自伤自残、蓄意违反法律、法规；3.交通事故；4.出国、出境期间；5.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊

疗项目；6.各种科研性、临床验证性的诊疗项目；7.医疗事故；8.其他不符合基本医疗保险支付范围的。指生育保险、工伤保险、农民工保险等。患者信息

第N次住院：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗结构时，应书写再次/多次入院记录。患者信息

指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

（一个病案号对应一个患者）原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（一个患者只对应一个病案号）病案号≠住院号。一个患者多个病案号？病案号＝住院号？患者信息1.急诊无名氏：由急诊入院，待患者恢复意识后获取其姓名。若一直不能获取，则可用无名氏（或无名氏+收治时间）代替，并报医务处备案。2.外国人:护照上全名。3.港澳台胞：通行证上的全名。4.少数民族：身份证上汉文名字。5.新生儿：未取名字者，以母亲姓名之子/女替代，报医务处。患者信息

身份证信息输入后自动抓取信息；但如果没有输入身份证号，会通过年龄计算年份，而将月份和日期默认为入院当日。患者信息

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。1530患者信息患者信息

从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”（出生后1h内第一次称得的重量）；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”（入院时称得的重量），要求精确到10克。患者信息1.出生地指患者本人的出生实际地点。2.籍贯指患者本人的祖居地或原籍。要与户口信息一致。3.弃婴则与收养人或收养机构所在地一致。4.外国人填写所在国家名称。患者信息按《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》：如“汉族”，不能填写“汉”，并要与户口信息一致。患者信息1.如身份证尾号为“x”，填写大写“X”；2.无身份证号或无法获取者可填定“-”;3.无身份证号的军官填写军官证；4.港澳台胎填写通行证号;5.外国人填写护照号。患者信息

共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。患者信息14岁以下一律填未婚；

除特殊情况（如无名氏）可填写“其他”外，一般不得填写“其他”。患者信息患者来院前1个月内常住址；患者信息为患者户籍登记所在地地址；患者信息1.拷贝电话号码或身份证2.与地址不符，如若不是高安，不填330800，查询后再填3.超长字符：如拷贝2次，多了空格键等患者信息患者信息患者信息门（急）诊诊断要与住院证保持一致；入院诊断是指由主治首次查房后在确定的诊断。患者信息入院日与出院日只计算一天诊治信息1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花

费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

并发症:

一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病.

合并症:

一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。诊治信息

1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。诊治信息

1.指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。2.外因编码：VXY（意外、自害、加害、医源性、依法处置等）。3.当主要诊断为S、T编码时，一定需要外因编码诊治信息

病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。诊治信息

指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。死亡患者已尸检填“1”，未尸检填“2”非死亡患者应当在“□”内填写“-”。诊治信息1.医师签名必须体现三级医师负责制。三级医院中，“科主任”可由病区负责人代签；其他级别医院必须由科主任亲自签名；2.可以使用电子签名（国家认证）；3.质控日期不得早于出院日期，不能晚于病案上交至病案科时间。

ICD-9-CM-3编码根据风险性和难易程度不同1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。住院信息住院信息住院信息切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口

有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定住院信息

2.医嘱转院（上转）3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（下转）用于统计“双向转诊”开展情况。4.非医嘱离院：出于个人原因要求出院，是负性指标

指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。住院信息

指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。按照入院前、入院后分别统计。间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。

住院信息Partthree主诊的选择案例1填写规范

主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

女，78岁，因急性脑梗死入院。既往有糖尿病病史入院后予以卒中二级预防、降糖、营养支持等治疗。入院后出现吸入性肺炎，呼吸衰竭，予以气管切开，气管插管，呼吸机辅助通气，抗感染等治疗，好转后出院。[病历摘要]主要诊断：重症肺炎其他诊断：脓急性呼吸衰竭

急性脑梗死

2型糖尿病案例2填写规范

主要诊断选择的一般原则：①病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。男，45岁，反复发热伴畏寒10余天入院查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养提示克雷伯菌。住院期间出现脓毒性休克。后根据药敏结果行抗感染治疗，痊愈出院。主要诊断：克雷伯菌败血症其他诊断：脓毒性休克[病历摘要]案例2填写规范

主要诊断选择的一般原则：②以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。女，22岁，摔伤致左大腿肿痛，畸形2小时入院。即往有鼻塞慢性鼻窦炎3年病史。入院后行左股骨骨折切开复位钢板内固定术。主要诊断：股骨骨折其他诊断：慢性鼻窦炎主要手术：股骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术（切口填1类）[病历摘要]案例2填写规范

主要诊断选择的一般原则：③以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主诊。女，38岁，发热伴皮疹2周。既往有高血压病史入院后完善免疫学自身抗体检查后，仍未明确诊断。予以对症治疗后病情明显好转出院。临床诊断考虑系统性红斑狼疮可能性大主要诊断：系统性红斑狼疮其他诊断：高血压病xx级xx危[病历摘要]案例2填写规范主要诊断选择的一般原则：④因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。男，26岁，发作性抽搐1小时急诊入院。体温正常，头颅MRI未见明显异常，入院后对症治疗。症状缓解出院。

主要诊断：抽搐发作[病历摘要]案例2填写规范

主要诊断选择的一般原则：⑤疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。女，66岁，间断喘憋、下肢水肿10余年，加重3天拟心功能不全收住院，既往有风湿性心脏病30年入院后给予抗心衰治疗，病情好转出院

主要诊断：心力衰竭其他诊断：风湿性心脏病案例3填写规范

住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时：

①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。女，53岁，B超发现子宫肌瘤2月入院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术后第2天出现腹胀不适，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后平稳出院主要诊断：子宫平滑肌瘤其他诊断：切口疝伴肠梗阻（入院情况：无）主要手术：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（切口填I类）其他手术：腹壁切口疝修补术（切口填I类）[病历摘要]案例3填写规范

住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时：

②非手术治疗或与手术无直接相关性的疾病，按”三最”选择。

男性，80岁，因发热、咳嗽咳痰4天，加重伴喘憋1天拟肺炎入院。既往有多种基础疾病。入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示呼吸衰竭，予以抗炎平喘，有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善。并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情加重死亡。主要诊断：葡萄球菌性肺炎其他诊断：呼吸衰竭、急性前壁心肌梗死、其他基础合并症主要操作：有创呼吸机辅助通气[病历摘要]案例3填写规范

住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时：

②非手术治疗或与手术无直接相关性的疾病，按”三最”选择。

男性，80岁，因发热、咳嗽咳痰4天，加重伴喘憋1天拟肺炎入院。入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示呼吸衰竭，予以抗炎平喘，无创呼吸机辅助通气治疗，病情改善脱机。但此后出现急性前壁心肌梗死，给予PCI治疗，后病情好转出院。主要诊断：急性前壁心肌梗死其他诊断：葡萄球菌性肺炎、呼吸衰竭主要操作：冠状动脉支架植入手术（切口：0类）其他操作：无创呼吸机辅助通气[病历摘要]案例4填写规范

肿瘤类疾病主诊的选择：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

女，46岁，因确诊乳腺癌1周入院。住院后行乳腺癌根治术，术后病理提示浸润性导管癌。术后病情好转出院

主要诊断：乳腺恶性肿瘤病理诊断：浸润性导管癌主要手术：乳腺癌根治术[病历摘要]案例4填写规范

肿瘤类疾病主诊的选择：②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

女，36岁，因超声发现右侧颈部淋巴结肿大1天入院。既往3年前因甲状腺癌性甲状腺根治术。住院后行颈部淋巴结穿刺活检，提示乳头状腺癌，行颈部淋巴结清扫术后病情好转出院。

主要诊断：颈部淋巴结继发恶性肿瘤

其他诊断：甲状腺恶性肿瘤病理诊断：乳头状腺癌主要手术：颈部淋巴结清扫术

其他手术：颈部淋巴结穿刺活检术[病历摘要]案例4填写规范

肿瘤类疾病主诊的选择：③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

女，60岁，因卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后入院，行化疗

主要诊断：手术后恶性肿瘤化学治疗

其他诊断：卵巢恶性肿瘤病理诊断：浆液性乳头状囊腺癌主要操作：注射或输注癌瘤化学治疗药物[病历摘要]案例4填写规范

肿瘤类疾病主诊的选择：④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

男，61岁，因结肠癌术后半月，头晕乏力2天入院入院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院

主要诊断：中度贫血

其他诊断：结肠恶性肿瘤术后状态[病历摘要]案例4填写规范

肿瘤类疾病主诊的选择：⑤本次住院对肿瘤进行放疗或化疗，在治疗期间死亡的，选择肿瘤为主要诊断。

女，68岁，因乳腺癌入院行第5期化学治疗疗程。住院期间死亡。

主要诊断：乳腺恶性肿瘤

主要操作：注射或输注癌瘤化学治疗药物[病历摘要]案例5填写规范

产科疾病主诊的选择：应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成。

女，28岁，孕33周，因发热咳嗽2天，自觉胎动消失1天入院完善检查，胎监提示胎心181次/分，无加速反应，吸氧后无改善，不排除胎儿宫内窘迫，为避免胎死宫内，急诊剖宫产终止妊娠。

主要诊断：慢性胎心型胎儿宫内窘迫其他诊断：妊娠合并上呼吸道感染经急症剖宫产术的分娩单胎活产

主要操作：剖宫产[病历摘要]案例5填写规范

多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断

男，57岁，车祸外伤12小时。腹部B超提示脾破裂，X线提示右侧股骨干骨折。入院行脾修补术，下肢外固定及其他对症治疗，好转出院。

主要诊断：脾破裂其他诊断：股骨干骨折

主要手术：脾修补术其他操作：股骨外固定术[病历摘要]案例5填写规范

多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断

女，30岁，煤气火焰烧伤头颈部、双上肢及背部1天。双上肢创面较深，III度烧伤，予以植皮手术，其他部位为II度烧伤，创面换药，抗感染治疗。

主要诊断：上肢三度烧伤其他诊断：体表20%-29%的烧伤头和颈部二度烧伤背部二度烧伤

主要操作：上肢植皮术[病历摘要]案例5填写规范

多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。

女，30岁，煤气火焰烧伤头颈部、双上肢及背部1天。

均为II度烧伤，双上肢烧伤面积为5%，头颈部15%，背部5%。予以创面换药，抗感染治疗。

主要诊断：头和颈部二度烧伤其他诊断：体表20%-29%的烧伤上肢二度烧伤背部二度烧伤[病历摘要]案例6填写规范

以治疗中毒为主要目的的：

选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。

男，28岁，头痛失眠、肢体疼痛半月入院。既往有先天性心脏病、牛皮癣病史。入院后查毒理学检查：汞含量超标。肌电图提示感觉神经损害

主要诊断：汞中毒其他诊断：中毒性感觉性周围神经病牛皮癣

外部外因：X49.x00化学制品和有害物质的意外中毒及暴露于该类物质[病历摘要]案例7填写规范

因后遗症入院就诊的，要选择当前治疗的疾病或症状诊断，后遗症应作为其他诊断予以附加编码。

男，68岁，右侧肢体乏力麻木1年，感加重2天。既往有高血压病。入院后查肢体肌力较前无加重，头颅MRI发现新发病灶。予以卒中二级预防，瘫痪侧肢体康复锻炼及对症支持治疗。

主要诊断：血栓性偏瘫其他诊断：脑梗死后遗症高血压病2级极高危[病历摘要]案例8填写规范

当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，有合并诊断时，要选择合并诊断作为主要诊断，不能将其分开。

男，48岁，右上腹痛伴呕吐1天。腹部超声提示急性胆囊炎，胆囊结石。腹腔镜下行胆囊切除术，治愈后出院。

主要诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎主要手术：腹腔镜下行胆囊切除术[病历摘要]案例8填写规范

当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，有合并诊断时，要选择合并诊断作为主要诊断，不能将其分开。

糖尿病、肾功能不全→糖尿病肾病大脑中动脉闭塞、脑梗死→大脑中动脉闭塞性脑梗死肾结石、肾积水、泌尿系感染→肾结石伴有积水和感染肾结石、输尿管结石→肾结石伴输尿管结石急性甲型病毒性肝炎、肝昏迷→急性甲型病毒性肝炎伴肝昏迷

甲亢、结节性甲状腺肿→结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进

风湿性心脏病、三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全→风湿性三尖瓣狭窄伴关闭不全[病历摘要]9填写规范

诊断繁多，究竟那些诊断应当写入其他诊断？

与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。案例9填写规范

诊断繁多，其他诊断的顺序要如何排列？

先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。[病历摘要]

女，60岁，突发右侧肢体无力1天。既往有高血压、肾结石病史头颅MRI提示急性脑梗死。化验血钾3.0mmol/L。血糖18mmol/L。患者饮水呛咳，导致吸入性肺炎，痰培养提示肺炎克雷伯杆菌。

予以卒中二级预防、纠正电解质紊乱、抗感染、降压、降糖治疗。合并症：

高血压，肾结石，糖尿病，并发症：低钾血症，吸入性肺炎，肺炎克雷伯杆菌感染。12345610填写规范

手术及操作怎么填？由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

颈椎后路单开门椎管减压术；内镜下大肠息肉切除术多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。

主要诊断：脾破裂其他诊断：股骨干骨折

主要手术：脾修补术其他手术：股骨外固定术一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。10填写规范

手术及操作怎么填？既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

腋窝淋巴结切除术，腋窝下淋巴结活组织检术仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

主要诊断：病毒性脑炎

其他诊断：胃溃疡

主要操作：腰椎穿刺术

其他操作：电子胃镜检查Partfour被临床医生忽略的诊断0102

对放弃治疗情况的诊断030405案例填写规范

对放弃治疗情况的诊断由于意外情况，是原计划为执行，应将患者原计划未执行的原因写入其他诊断，编码到Z53的类目下。[病历摘要]

患者因“风湿性二尖瓣狭窄、心房颤动”入院，计划行二尖瓣置换术。术前检查出患者有HIV，决定暂不进行手术，后出院。

主要诊断：风湿性二尖瓣狭窄其他诊断：心房颤动

HIV由于禁忌症而未进行操作01案例[病历摘要]

患者因“结肠息肉”入院，准备行结肠息肉内镜下治疗。术前因患者恐惧，心理压力大，突然决定暂不进行手术，后出院。

主要诊断：结肠息肉其他诊断：患者决定不进行操作填写规范

对放弃治疗情况的诊断由于意外情况，是原计划为执行，应将患者原计划未执行的原因写入其他诊断，编码到Z53的类目下。01案例[病历摘要]

患者因“发热头痛2天”入院，考虑颅内感染，准备行腰椎穿刺检查。患者家属不同意腰椎穿刺，要求经验性药物治疗。

主要诊断：颅内感染其他诊断：因患者家属原因未进行操作填写规范

对放弃治疗情况的诊断由于意外情况，是原计划为执行，应将患者原计划未执行的原因写入其他诊断，编码到Z53的类目下。01案例[病历摘要]

患者因“结肠恶性肿瘤”入院，准备行结肠恶性肿瘤切除术。术前经济困难，支付不起手术费用，患者家属放弃手术治疗。

主要诊断：结肠恶性肿瘤其他诊断：由于其他原因而未进行操作填写规范

对放弃治疗情况的诊断由于意外情况，是原计划为执行，应将患者原计划未执行的原因写入其他诊断，编码到Z53的类目下。010102

对放弃治疗情况的诊断

对随诊患者情况的诊断030405案例[病历摘要]

患者因“结肠恶性肿瘤切除术”术后1月随诊检查，检查后无异常发现，出院。

主要诊断：

恶性肿瘤手术后的随诊检查其他诊断：结肠恶性肿瘤填写规范

对随诊患者情况的诊断本次住院目的为了手术后、操作后的随诊检查，检查后无异常发现，无需治疗的。02案例[病历摘要]

患者因“右股骨粗隆间骨折”术后1月随诊检查，检查后无异常发现，出院。

主要诊断：骨折治疗后的随诊检查其他诊断：股骨骨折术后状态填写规范

对随诊患者情况的诊断本次住院目的为了手术后、操作后的随诊检查，检查后无异常发现，无需治疗的。02案例[病历摘要]

患者因“髋关节置换术”术后肢体疼痛入院。检查后无异常发现，出院。

主要诊断：髋关节置换术后疼痛外部原因：人工内部装置植入手术作为患者异常反应或以后并发症的原因填写规范

对随诊患者情况的诊断本次住院目的为了手术后、操作后的随诊检查，检查后有异常发现的或有明确临床表现的情况。02案例[病历摘要]

患者因“左尺骨骨折”术后入院。检查发现：骨折不愈合，内固定物断裂

主要诊断：骨折内固定装置障碍其他诊断：尺骨骨折手术后状态外部原因：人工内部装置植入手术作为患者异常反应或以后并发症的原因填写规范

对随诊患者情况的诊断本次住院目的为了手术后、操作后的随诊检查，检查后有异常发现的或有明确临床表现的情况。020102

对放弃治疗情况的诊断

对随诊患者情况的诊断03

对损伤中毒外部原因的诊断0405案例[病历摘要]

患者因“头晕呕吐、行走不稳3天”1入院。

1周前因三叉神经带状疱疹，当地医院给予卡马西平1片口服tid

主要诊断：小脑性共济失调其他诊断：三叉神经带状疱疹感染外部原因：镇癫痫药的有害效应，其他和未特指的填写规范

对损伤、中毒外部原因的诊断

S、T编码必须填写损伤、中毒外部原因03填写规范

对损伤、中毒外部原因的诊断

S、T编码必须填写损伤、中毒外部原因03外因编码：VXY（意外、自害、加害、医源性、依法处置等）。0102

对放弃治疗情况的诊断

对随诊患者情况的诊断03

对损伤中毒外部原因的诊断04

检查与医学观察的诊断05案例[病历摘要]

患者因“体检头MRA发现颈动脉瘤”1天