降低护理文件书写缺陷率

降低护理文件书写缺陷率1精选课件2精选课件小组名称护理部QC小组小组注册情况成立时间2015年1月活动时间100小时

小组人数8人当年活动次数20次课题名称降低护理文件书写缺陷率课题类型现场型□

管理型√攻关型□服务型□创新型□计划活动时间

2014年10月20日至2015年8月28日序号姓名年龄文化程度职位、职称职责分工组内分工1杨丽萍42本科

主管护理师组长资料收集、整理2袁剑洁52大专护理部副主任、主管护理师辅导员技术指导3朱翠华45本科护理部副主任、主管护理师组员实施4冯倩40大专主管护理师组员人员培训5盖建莉42大专护理师组员实施6张小维35大专护理师组员实施7赵春霞35大专护理师组员实施3精选课件

质量

组长辅导员培训老师一、小组概况4精选课件医院政策可行性迫切性小组能力总分顺序选定提高住院患者满意度5131105降低护理文件书写缺陷率5553181★提高责任护士综合能力5331124提高病房整洁度3331105减少住院患者被服污染率3531133提高责任护士对患者病情知晓率5551162分数医院政策可行性迫切性小组能力1没听说过不可行半年后说需多个部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提起可行尽快解决自行能解决评价说明二、主题选定5精选课件1

护理质量是医院质量管理核心之一。

病历作为司法证据的最本质特征是原始性[3]。任何细小的随意涂改、疏漏,都会造成医患双方的损害。护理文书是重要的医疗护理记录,反映着医院护理工作规范化、专业化的水平,同时也是鉴定医疗事故的重要依据。二、主题选定重要性6精选课件2创建等级医院需求5.3.12.1

按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

【C】

1.有护理文件书写标准及质量考核标准。

2.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3.护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》。【B】符合“C”，并

护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【A】符合“B”，并

对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。二、主题选定目前我院正值创建等级医院时期，对护理质量管理提出更高的要求。7精选课件3

文献资料查证林凤英等人研究发现：护理记录中虽然没有出现与医生病情极力不一致、重抄或代签名等现象，同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视，但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷[1]。二、主题选定8精选课件为了确保QC活动有序开展，小组成员绘制了活动计划的甘特图：小组活动计划甘特图制图人：杨丽萍PDCA三、拟定活动计划书9精选课件活动前数据收集数据人：杨丽萍、冯倩、盖建莉、张小维收集数据时间范围：2014年10-11月份收集数据地点：临床各护理单元收集数据对象：运行护理病历收集数据原因：减少护士护理文件书写的缺陷,规避因护理文件书写不当造成的医疗纠纷。收集数据方法：小组成员定期到临床护理单元检查运行护理病历收集数据所有样本数：79份改进前结果：2014年10月份护理文件书写缺陷率32.5%

2014年11月份护理文件书写缺陷率为61.5%

三、现状把握10精选课件表1

2014年10月份护理文件书写缺陷查检表检查时间：2014年10月28日负责人：盖建莉张晓维王静赵春霞科室抽查份数缺陷份数缺陷项目缺陷率（%）内一科41体温单、护理记录单32.5%内二科41体温单、护理记录单、评估单（首页）内三科41体温单、护理记录单、健康教育单内四科41体温单、评估单（首页）、健康教育单内五科42体温单、评估单（首页）、健康教育单外一科41体温单、评估单（首页）、健康教育单外二科41体温单、健康教育单、评估单（首页）妇产科42体温单、健康教育单、交班报告儿科42临时医嘱单、评估单（首页）康复科41体温单、健康教育单合计4013三、现状把握11精选课件表22014年11月份护理文件书写缺陷查检表检查时间：2014年11月28日负责人：盖建莉张晓维王静赵春霞科室抽查份数缺陷份数缺陷项目缺陷率（%）内一科31体温单、护理记录单61.5内二科30无内三科33体温单、护理记录单、健康教育单内四科31体温单、评估单（首页）、健康教育单内五科64体温单、评估单（首页）、健康教育单外一科32体温单、评估单（首页）、健康教育单外二科66体温单、健康教育单妇产科32体温单、健康教育单儿科33临时医嘱单、评估单（首页）康复科62体温单、健康教育单合计3924

三、现状把握12精选课件表3

2014年10月-11月护理文件缺陷统计表项目2014年10月份2014年11月份检查护理病历数4039缺陷护理病历数1324护理病历缺陷率（%）32.561.5合计47%图1

2014年10月-11月护理文件缺陷统计图三、现状把握13精选课件表4影响护理文件书写缺陷原因分析查检表负责人：杨丽萍盖建莉调查时间：2014年12月5日序号缺陷项目缺陷次数累计缺陷次数频次（%）累计频次（%）1体温单323234.434.42健康教育单296131.265.63评估单（首页）187919.4854护理记录单7867.592.55临时医嘱单5915.497.96交班报告2932.2100三、现状把握14精选课件图2影响护理文件书写缺陷原因分析柏拉图影响护理文件书写缺陷的主要因素：体温单和健康教育单制图人：盖建莉65.6%三、现状把握15精选课件理论数据分析

通过对调查数据认真分析、估量与计算，结合实际情况，我们认为通过努力，可以将“体温单与健康教育单”这个主要症结65.6%可以有效“治愈”。设定理由目标值=现况值－改善值

=现况值－（现况值×改善重点）

=47%－(47%×65.6%)=47%－31%=16%结论护理文件书写缺陷率＜16%目标具体目标具体明确可执行四、目标设定16精选课件制图人：杨丽萍五、解析17精选课件序号末端因素确定方法确定内容确认人时间地点结论1护士知识缺乏查阅资料现场调查给予全科护士进行相关知识理论及操作方法进行考核，60分及格，20名只有6名合格，合格率为30.00%.周静6．5科室是2依靠家属提供数据查阅资料现场调查现场调查科室内危重患者12例，2患者家属说明是自己记录出入量情况，占总例数的16.66%.经过责任护士宣教及监督小组督导后已经解决。张小维6．5科室否3患者及家属依从性差查阅资料现场调查通过小组人员现场问卷调查，得出由于护士宣教不到位，家属认识不足，老年患者家属居多，理解能力欠缺，感觉计量准确与否都无所谓，通过责任护士反复宣教计量的目的及注意事项，危重患者管理小组成员监督与督导，该因素已解决。李小娟6．5科室否4项目漏记现场调查小组成员通过现场查看，记录统计表可明显看出个别危重患者的记录有进食次数、饮水、喂药、加餐的项目有漏记情况，询问该责任护士，原因是责任护士，工作疏忽，马虎大意，自认认识不足，不够重视，通过危重患者管理小组成员督导检查与小组成员给予个别责任人教育指导后，已经及时改正。刘佳6.5科室否5不易测量项目估计量现场调查发放调查问卷发现，科室41份出入量记录内容，无含水计量标准，如：馒头、米饭、包子等主食及水果不易测量的项目责任护士都是凭借惯性思维进行估量计算。李小娟6.11科室是6测量工具不统一现场调查小组成员通过现场查看，对科室危重患者的计量工进行查看，工具多种多样，如小便器、大便器、尿不湿、尿垫、一次性尿袋、一次性抗返流袋等多种计量工具，计量不统一，科室也未做规定。刘佳6.11科室是五、要因确定18精选课件确认一：护士知识缺乏确认标准：全科护士进行相关知识理论及操作方法进行考核，60分及格，20名理论6名合格、操作7名合格，合格率为32.50%负责人：周静

五、要因确定时间：2015年6月5日负责人：周静理论考核合格率（%）30.00操作考核合格率（%）35.00相关知识缺乏率（%）32.5019精选课件确认二：依靠患者及家属提供数据确认标准：现场调查科室内危重患者41例，6名患者家属及7名家属说明是自己记录出入量情况，占总例数31.70%.经过责任护士宣教及监督小组督导后已经解决。。负责人：张小维五、要因确定时间：2015年6月5日负责人：张小维患者统计率（%）14.63责任护士统计率（%）68.29家属统计率（%）17.07依靠患者家家属统计率（%）31.720精选课件确认三：患者及家属依从性差确认标准：小组人员现场问卷调查，得出护士宣教欠缺5名，患者及家属老龄化7名，理解能力欠缺2名，不重视2名。负责人：李小娟五、要因确定时间：2015年6月5日负责人：张小维护士宣教欠缺统计率（%）12.19患者及家属老龄化统计率（%）17.07患者及家属理解能力欠缺统计率（%）4.87患者及家属不重视统计率（%）4.87患者及家属依从性差（%）26.8121精选课件确认四：项目漏记确认标准：小组成员通过现场查看，抽查41份记录统计表危重患者记录进食次数漏记5份、饮水3份、喂药及加餐的项目2份。负责人：刘佳五、要因确定时间：2015年6月5日负责人：刘佳进食漏记统计率（%）12.19饮水漏记计率（%）7.31喂药及加餐漏记统计率（%）4.87项目漏记率（%）24.3722精选课件确认五：不易测量项目估计量

确认标准：发放调查问卷发现，科室41份出入量记录内容，无含水计量标准，主食23例、菜11例、水果7例。负责人：李小娟五、要因确定时间：2015年6月5日负责刘佳主食估计计量统计率（%）56.09菜统估计计量统计率（%）26.82水果估计计量统计率（%）17.07其他食物估计量统计率（%）0.2不易测量估计统计记率（%）100.0023精选课件确认六：测量工具不统一确认标准：小组成员通过现场查看，对科室危重患者的计量工进行查看，工具多种多样，小便器10例、大便器9例、尿不湿8例、尿垫7例、一次性尿袋5例、一次性抗返流袋2例。负责人：刘佳五、要因确定时间：2015年6月5日负责人刘佳小便器计量统计率（%）24.39大便器计量统计率（%）21.95尿不湿及尿垫统计量计率（%）36.58一次性尿袋计量统计率（%）12.19一次性抗返流袋计量统计率（%）4.87其他计量统计率（%）0.2工具不统一统计率（%）100.0024精选课件确认七：标准欠明确，修改不及时确认标准：年标准更新纳入及时率≥95%负责人：袁剑洁五、要因确定标准更新纳入制度及时率统计时间：2014年12月11日负责人：袁剑洁日期2009年2010年2011年2012年2013年2014年纳入及时率100%0%100%0%0%0%平均值16.67%25精选课件确认八：表单制作不统一

确认标准：各科使用表单根据专科情况调整负责人：张小维内外科护理记录单格式不一致！尽快适应哦！五、要因确定26精选课件确认九：班组建设参与少确认标准：班组建设参与率≥80%负责人：贺电确认九：缺少监管机制确认标准：护士长每份病历出科前至少检查2次且与绩效挂钩；护理部每月至少检查1次且与绩效挂钩。负责人：杨丽萍

院科两级对护理文书监管情况调查五、要因确定时间：2014年12月11日负责人：杨丽萍内一科×外一科×内二科√外二科×内三科×妇产科×内四科√儿科×内五科×康复科×统计结果与绩效挂钩20%未挂钩80%27精选课件确认十：绘画笔质量问题

确认标准：体温、脉搏、呼吸直观清晰、干净、无扩印现象。负责人：盖建莉运用体温单绘画笔有扩印现象，与药械科沟通解决五、要因确定时间：2014年12月11日负责人：盖建莉项目抽查病历脉搏水印体温水印正常份数5030911绘画笔质量问题28精选课件制图人：杨丽萍年轻护士培训不到位标准更新不及时缺少检查监管机制

法律观念淡薄，自我保护意识差护理文件书写缺陷要因确认结果五、要因确定29精选课件

经过要因的逐一确认，小组于2014年12月底再次召开QC全体成员会议。小组成员利用头脑风暴法，对确定的四条要因分别提出对策方案，通过现场调查、查阅资料，从可行性、效果性等方面进行综合对比，以确定最优方案，以下是对策方案评价，见下表：六、对策拟定30精选课件

问题原因分析对策方案评价提案人实施计划负责人备注原因说明可行性效果性得分选定

护理病历缺陷原因分析护士因素1.法律观念淡薄，自我保护意识差2.年轻护士多，工作经验欠缺⑴全院集中进行案例培训1-2次；提高法制观念，增强防范意识。⑵护理单元利用晨会进行培训，每月一次。564298☆袁剑洁2014.11-2015.7袁剑洁护士长对策1低年资护士多向高年资护士学习，以积累书写经验及技巧；通过临床老带新，结合日常工作进行警示宣贯504999☆

冯倩2014.11-2015.7

冯倩护士长护士长督促护士加强自学282149

盖建莉标准规范更新不及时标准欠明确，修改不及时；专科护理书写标准不完善收集各护理单元对护理文件书写规范内容的意见和建议资料，并与临床护士长沟通。5656112☆袁剑洁2014.10-11袁剑洁对策2认真学习等级医院评审标准，结合《陕西省护理文件书写规范》拟定《职工医院护理文件书写规范》。5656112☆袁剑洁2014.11-2015.2袁剑洁通过护士长会议审核通过规范文件5656112☆杨丽萍2014.11-2015.2杨丽萍缺少检查监管机制护理部无相应质量控制小组，科内与绩效考核未挂钩；责任护士发挥作用不明显完善护理质量管理控制体系，成立护理文件书写小组，制定职责并按时落实。5654110☆冯倩2015.4冯倩对策3护理单元将护理文件书写质量纳入护士个人考核当中405191张小维科内落实质控护士职责，加强护理质量控制；严格落实三级护理质量控制体系5250102☆盖建莉2015.1-7盖建莉六、对策拟定31精选课件护理部及时深入临床护理单元调研、征求护士长意见和建议，完成征询稿；主管院长、护理部主任、质控科科长等多方参与了护理文件书写讨论和审核。对护理文件书写规范（2011版）进行修订。全院调研意见征询讨论六、对策拟定32精选课件

护理部副主任对新修订的《职工医院护理文件书写规范》在全院范围内进行培训，并对培训内容进行现场考核。六、对策拟定33精选课件对策实施（三）各科室进行了全面培训和考核，对于反复出现的问题在带教实践中随时解决。六、对策拟定34精选课件检查时间：2015年4月5日负责人：盖建莉张小维王静赵春霞科室3月份4月份抽查份数缺陷份数缺陷率（%）抽查份数缺陷份数缺陷率（%）内一科9111.115213.3内二科12216.716212.5内三科6001600内四科6116.71317.7内五科9444.416425外一科9444.41000外二科9333.31317.7妇产科1210.810110儿科82259222.2康复科9001800合计891819.2136139.82015年3-4月护理文件书写缺陷率六、对策拟定35精选课件PDAC对策内容实施时间对策处置对策效果活动前经现状调查发现，新上岗和轮转护士在护理文件书写方面存在以下几个问题：1.体温单绘制及记录与病人实际情况不相符；2.护理记录单病人病情变化不能及时准确记录；3.简单问题反复出现.对策内容

1.将《职工医院护理文件书写规范》和《医疗事故处理条例》进行全员集中培训。2.要求科室对新上岗、轮转护士重点培训并考核，达到人人过关。3.定期组织案例学习，增强法律意识

对策处置：将上述内容列为护理人员尤其是新上岗及轮转护理人员教育培训内容负责人：袁剑洁及各护理单元护士长实施时间：2015.4.1～2015.5.6实施地点：职工医院五楼会议室和各护理单元操作说明:1.全员集中PPT授课一次，要求会后继续学习，再集

中试卷考核；2.各护理单元对新上岗及轮转护

士按层级进行再培训，理论结合实践考核进行

月考核；3.科内严格落实三级质控；4.护理部

利用参加晨会对护理单元运行病历进行抽查，将存在的问题及疑难点现场沟通和指导解决。对策名称(一)：制定新进护士和轮转护士培训计划及考核标准主要原因（一）：法律观念淡薄，自我保护意识差；年轻护士多，工作经验欠缺调查项目活动前活动中调查时间2014年12月2015年5月15日资料来源护理文件书写缺陷调查表护理文件缺陷率47%14.5%效果评价：护理文件书写缺陷率效减低，培训计划有效

七、对策实施与检讨36精选课件PDAC对策内容实施时间对策处置对策效果活动前对归档的1022份病历中护理文件书写进行抽查，虽均达到护理文件书写合标准，但仍存在：护理病历评估不完整，输血护理记录不规范。对策内容1.落实院级层面质控。2.发挥科室质控护士作用。3.护士长严格把关。4.各科整理专科护理病历书写格式模板，利于年轻护士校仿。

对策处置：

经过效果确认，上述对策为有效对策，效果良好，继续维持，不断改进。负责人：袁剑洁、杨丽萍、冯倩、各科护士长实施时间：2015.5.4～2015.6.2实施地点：病房操作说明：1.护理部全体成员利用每日晨会，对各护理

单元运行护理文件书写进行质量检查。2.联合二甲办、各护理单元质控小组成员对全院终末护理文件书写质量进行集中筛查后归档，对于出现的问题进行一一沟通、指导、整改，确保同样问题不再出现。3.每班护士下班前再次核对护理病历完成情况。4，护士长对每份出院病历检查签字确认后出科。对策名称（二）：重视护理文件书写质量控制工作

主要原因（二）：标准欠明确，修改不及时；专科护理书写标准不完善

对策效果确定1.科室能将每份护理病历责任到人，责任护士负责一级检查。2.质控护士定期检查病历，存在问题有记录。3.护士长随时抽查病历并检查记录本，利用晨会组织护士讨论，总结经验，杜绝了类似问题反出现。效果评价：护理文件书写缺陷率持续降低，此方法有效七、对策实施与检讨37精选课件此项措施有效！PDAC对策内容实施时间对策处置对策效果活动前因护理人员调动等原因，护理文件书写小组流于形式，不能定期组织质控活动。对策内容1.完善印发了职工医院《护理质量控制体系与职责》的通知（长矿职医字〔2015〕75号）。2.通知中对护理文件书写小组的组长、组员做了相应调整，对职责进行了进一步规范和要求。3.制定了护理文件书写质量评分表4.护理部对质控小组活动进行督导。

对策处置：

经过效果确认，上述对策为有效对策，效果良好，不断持续改进负责人：盖建莉、张小维、赵春霞、王静实施时间：2015.3.5～2015.7.6实施地点：病房操作说明1.小组每月定期对体温单、医嘱单、护理记录单等的书写质量进行检查，并对上月检查中存在问题进行重点督查，对薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，以体现质量持续改进3。2.对整体护理病历实行全部检查。3.帮助解决日常护理文件书写中的疑点、难点。对策名称（三）：完善护理文件书写质量控制体系和制定护理文书质量评分表主要原因（三）：缺少检查监管机制

对策效果确定1.每份病历能够做到班班质控，日日重点检查。2.质控护士和护士长能对运行护理病历和出科护理病历严格按照护理文书质量评分表进行把关。效果评价：护理文件书写缺陷率明显降低，此方法有效七、对策实施与检讨38精选课件

1、经过2015年1-9月份的持续改进，护理文件书写缺陷率明显降低。小组成员统计分析了2015年3～8月份护理文件书写资料，检查运行护理病历522份，其中缺陷护理病历48份，缺陷率为9.3%，有效控制了体温单、健康教育单导致的缺陷率高的主要原因。负责人：杨丽萍盖建莉调查时间：2015年10月9日

科室3月份4月份5月份6月份7月份8月份内一科11.1%13.3%0%11.1%0%0

内二科16.7%12.5%0%7.7%00内三科0%0%14.3%33%00内四科16.7%7.7%6.7%0%00内五科44.4%25%16.7%16.7%33.30外一科44.4%0%36.3%0016.7%外二科33.3%7.7%16.7%0%16.7%0妇产科0.8%10%0%000儿科25%22.2%6.7%016.70康复科0%0%0%16.7%00合计平均19.2%9.8%10%8.571.7平均缺陷率9.3%八、效果确认39精选课件负责人：杨丽萍盖建莉调查时间：2015年9月1日序号缺陷项目缺陷次数累计缺陷次数频次（%）累计频次（%）1评估单（首页）131340.63%40.63%2护理记录单102331.25%71.88%3临时医嘱单73021.88%85%4体温单0300%93.76%5健康教育单0300%93.76%6交班报告2326.25%100%八、效果确认2015年3-8月份影响护理文件书写缺陷原因分析查检表40精选课件

2015年3-8月份影响护理文件书写缺陷原因分析柏拉图八、效果确认41精选课件2015年3-8月份护理文件书写缺陷趋势图八、效果确认42精选课件八、效果确认QC活动后数据收集原始资料43精选课件

2、从本次活动的效果图来看，经过护理文件QC小组成员的共同努力、科室质控层面的努力，达到了预期目的，低于了目标值16%，。提高了临床护士认真、细心的工作态度，消除了相关因素对护理文件书写的影响，使由于规范不统一、护士培训不到位等原因导致的护理文件书写缺陷率由改善前的47%下降到改善后的9.3%，杜绝了体温单、健康教育单的缺陷。八、效果确认44精选课件八、效果确认活动前活动后45精选课件

3、在本次QC活动中，小组成员共同运用QC的方法针对选择的课题分析和解决问题。同时，通过小组活动，使小组成员在个人技术、质量意识、团队精神、解决问题能力、QC知识等方面都得到明显提高，为医院的长远发展创下良好基础。小组成员自我评价表序号评价项目活动前活动后