中国烟草所致死亡的初步研究

中国烟草所致死亡的初步研究

死者性别与犯罪危险性的关系1989年至1991年，对98个地区100万余名死者的家人进行了家庭访问，调查了他们活动不太的家庭（有时是其他熟悉农村地区的人），并确定死者在80年代之前是否吸烟。35岁以前的死者中儿童占大多数,且很少死于受主动吸烟影响较大的疾病。因此,本文只分析35～69岁和70岁及以上的死者。在其他国家,吸烟者中的超额死亡主要涉及肿瘤、呼吸道疾病或血管疾病,因此,本研究对因这三大类疾病而死亡者的吸烟习惯与死于其他疾病者(参照组)的吸烟习惯进行比较分析。通过比较参照组吸烟率与死于肿瘤、呼吸道疾病或血管疾病者吸烟率的差别,来计算这三类疾病各自的死亡相对危险(吸烟者比非吸烟者)。由于参照组中的一些死亡也可能与吸烟相关(如消化道溃疡),因此,比例死亡率分析结果可能会略低估烟草的总危害。研究样本选取24个城市采用非随机方法选择;74个农村县20根据1973～1975年中国癌症分布图21-22所包括的2000个县采用分层随机抽样方法选取。农村县因人口较少,因此合成两组:沿海省份的34个县和内陆经济欠发达省份的40个县。本研究中,虽然城市和农村县各自的代表性较好,但城市研究样本量相对较农村大,而中国实际人口中,70%在农村。因此在计算“全中国”结果时,分别对城市和农村结果按30∶70比例进行校正。死亡调查和处理死因的确定主要根据当地行政部门的记录,一般包括姓名、地址、性别、年龄以及确认的死因。如必要,查阅病历或与当地卫生工作者、社区领导人和家庭成员进行讨论,对死因予以补充。死因结果记录在死亡证的第Ⅰ和第Ⅱ部分23。35岁以上死亡者约90%有完整记录,因此,在计算成人死亡率时,将当地人口数相应减少10%(当地政府保存有各年龄别和性别的人口数),以校正死亡漏报情况。500多名调查员参加现场工作,在城市地区他们通常2人一组,农村则4人一组,其中至少有一人受过医学训练。调查负责人随机抽样、重复家访,以检查调查结果的一致性。由5个组约100名专业人员对根本死因进行编码,每组均由一名具有使用ICD-9(国际疾病分类第9版)进行标准死因编码经验的疾病分类专业人员进行专业指导。有些资料卡由两个组分别编码,如有差异则进行讨论,以达到编码的一致性。35～69岁死亡者中仅有0.4%死因不明(编码780-999),但70岁或以上者有4%死因不明(城市为3%,农村为6%)。全部数据录入两遍,再进行全面系统的计算机逻辑检查,纠正差异、重复、不符以及不可能的资料。死者生已检测的资料追溯每位死亡者的吸烟习惯。城市地区只利用死者家庭成员提供的信息。农村地区除死者家庭成员外,当地其他知情者通常也能提供较为准确的死者生前吸烟情况,因此,两种来源的资料都予以利用。如果被调查人是死者尚存活的配偶(约30万例),则还记录家访当时以及1980年前配偶本人的吸烟习惯。吸烟史包括吸烟量、开始吸烟年龄以及戒烟时年龄。依此确定死者在1980年是否吸烟。死者和本人的吸烟习惯参照组对象中,致死亡的疾病分布较广。35～69岁的87000例死者的死因包括传染病或寄生虫病(9%)、糖尿病(6%)、帕金森病(0.2%)、其他神经精神病(8%)、肾脏病(8%)、肝病(主要为慢性乙型肝炎)(19%)、消化性溃疡(4%)、其他消化疾病(6%)、其他内科疾病(6%)、道路交通事故(7%)、自杀或他杀(15%)以及其他非医学原因(12%,包括2%原因不明)。主要的分析假设是参照组与一般人群的吸烟习惯相似。可根据由部分死者存活配偶提供的关于死者及本人的吸烟习惯验证参照组的合理性。配偶已故时年龄在35～69岁的7万名男性和15万名女性在1980年前的吸烟率分别为61.5%和12.4%(按参照组人群城市和农村人口年龄组比例进行标化),参照组吸烟率分别为62.1%和12.5%。这说明比例死亡率分析并不会高估烟草的危害。全死因的测算相对危险度和标准误———按地区和死亡时年龄每5岁一组分层计算相对危险度,在比较1980年前吸烟和不吸烟的某一分层分析中,设z为Mantel-Haenszel25的“吸烟者中观察死亡数减去预期死亡数与其标准误(S)之比”,R为以分层logistic回归计算26所得出的相对危险度的最大似然性估计值,R的标准误用(R-1)/z估算。最后(因为R与e(z/s)大致相等27),R的99%可信限可用乘以或除以e(2.575/s)来估算,当将R在图中画作一个黑方块时,其高度与s成比例。年龄标化———35～69岁的年龄标化死亡率定义为该年龄范围内每5岁一组的7个年龄组的平均死亡率。据此可以计算35岁者在70岁以前死亡的概率5,6。(如果每1000人的全死因标化死亡率为D,某一死因的标化率为d,则死亡概率为1-e(-35D/1000),该年龄段的死因别死亡概率为其的d/D倍)。城市与农村30∶70混合计算全中国的结果———设M为年龄标化死亡率,P为死于所研究的某疾病者中吸烟者的比例,R为相对危险度(吸烟者对非吸烟者),而全死因中归因于烟草的比例为(P-P/R)。设w为城市权重,其等于30×城市M/(30×城市M+70×农村M),全中国的P为w×城市P+(1-w)×农村P。最后,通过计算全中国P/中国R=w×城市P/城市R+(1-w)×农村P/农村R。相对和绝对危险性———某人群中35～69岁的非吸烟者和吸烟者死亡率可从该人群的总死亡率、吸烟者和非吸烟者的相对危险度以及参照组的吸烟率求得,非吸烟者的死亡率为M/(1+(R-1)×吸烟率),吸烟者的死亡率为非吸烟者的R倍。全死因死亡率———吸烟者的总死亡率(和非吸烟者的总死亡率)可由肿瘤、呼吸道疾病、血管疾病以及其他原因的死亡率相加得到。因吸烟所致的全死因死亡率的增加比例由肿瘤、呼吸道疾病或血管疾病死亡增加率(即相对危险性-1)乘以非吸烟者中3种死因所占的比例得到。结果199农村女性吸烟状况分析1990年前后家访的死者存活配偶中的吸烟情况,男性吸烟率甚高,并且农村较城市高,而女性吸烟率较低,尤其在农村。这与1984年和1996年全国的吸烟调查结果一致12-14。在35～69岁段男性吸烟率保持恒定,但女性35～39岁的吸烟率显著低于50～69岁组的吸烟率。烟草死亡者中归因的比例通常,导致吸烟者中肿瘤、呼吸道疾病和血管疾病超额死亡的原因是因为吸烟确实可引起这些疾病。因此,从这些疾病的相对危险度(吸烟者与非吸烟者之比)以及死于这些疾病者中吸烟者的比例可计算出所有这些死亡者中归因于烟草的比例。尽管35～69岁与70岁及以上者归因于烟草的死亡总比例相似。但本文的分析重点主要限于35～69岁年龄段死亡者,因为其死亡原因的确认要较老龄者更为准确,而且死亡所致的人年损失也大。肺癌肺癌死亡危险危险分布24个城市死于肺癌的16317例男性中,82%(13440)在1980年前吸烟,而参照组30790例死亡的男性中60%(18544)吸烟,提示城市吸烟者中肺癌死亡危险约为非吸烟者的3倍,农村男性中所见与城市相似(图2)。不同地区男性35～69岁肺癌死亡数差别虽然较大,少者只有80例(西安),多者为2961例(上海),但不同地区(包括农村地区),肺癌的相对危险度极为一致,均在2.0～4.0分布范围内。城市肺癌死亡者及危险危险程度分布经过年龄调整的女性肺癌相对危险度(图3的右侧)与男性相似。城市肺癌死亡者中42%吸烟,而参照组15%吸烟。城市吸烟女性(与同城市男性一样)中肺癌死亡危险性至少约为非吸烟者的3倍。农村女性中,调整年龄后相对危险度为1.98。非吸烟肺癌死亡率已知各地区全人群的肺癌年龄(35～69)标化死亡率。根据各地的肺癌死亡率以及各地的吸烟率(参照组人群)和非吸烟者与吸烟者的相对危险度,可以计算各地吸烟者和非吸烟者的肺癌死亡率(图3)。不同城市非吸烟者中的肺癌死亡率差异甚大,达10倍之多,除寒冷的东北地区(哈尔滨、吉林、长春、沈阳)因长期暴露于居室内煤烟和烹饪油烟的污染而使肺癌死亡率均很高外,其他地区的肺癌地理分布并不规则,但不论各地区的本底肺癌死亡率水平的高低,其男女性吸烟者的肺癌死亡率约均为非吸烟者的3倍,如图3所示。将所有的城市合并,非吸烟者肺癌死亡率为0.5/1000(男性为0.52,女性为0.42),吸烟者肺癌死亡率为1.3/1000(男性为1.54,女性为1.35,占该年龄城市吸烟者总死亡数的12%)。农村中肺癌绝对死亡率仅为城市的一半,部分可能与中年后期漏诊比例较大有关。不吸烟与年龄犯罪的关系表1列示按城市、农村两者加权计算所得的全中国的35～69岁男性的相对危险度。在中国的癌症死亡中,肺癌、食管癌、胃癌及肝癌4种约占总计的70%,吸烟者4种癌的死亡危险性均明显高于非吸烟者。全国35～69岁男性肺癌的相对危险度为2.72(标准误为0.05),提示人群中半数(52.3%)肺癌死亡与吸烟直接相关。食管癌的相对危险度为1.61(0.04),胃癌为1.35(0.03),肝癌为1.40(0.03),其他5种“次要”部位癌(口腔、咽喉、胰腺、膀胱)合计为1.51(0.05),将所有其它肿瘤合并,也显示与吸烟有某些相关性(相对危险度为1.24(0.03))。因此,如将所有肿瘤合并,总相对危险度为1.51(0.02),吸烟归因死亡比例为24.4%(老年龄组为18.7%)。提示,中年男性如不吸烟,就可以避免约1/4的癌症死亡。慢性阻塞性肺病(相对危险度为1.43(0.03))和肺结核(相对危险度为1.20(0.04))都与吸烟有明显的关系。全国男性35～69岁呼吸道疾病死亡者中17.2%归因于吸烟(70岁以上者为24.0%)。呼吸道疾病仍是男性尤其农村男性的一种常见死因,因此,虽然吸烟仅占中年人该死因的1/6,老年人的1/4,但其绝对危害是很大的。中国的血管疾病死亡主要是脑卒中和缺血性心脏病,其在吸烟者中较非吸烟者稍多见(相对危险度分别为1.17(0.02)和1.28(0.03)),风湿性心脏病也是重要的死因,特别是在农村地区,但死于风湿性心脏病者的吸烟率较低(城市35～69岁男性相对危险度为0.77,农村为0.79),这并非由于吸烟具有保护作用而是由于风心病患者的各种慢性症状往往起始于儿童期,以致不可能由吸烟所致。(但在表1的全部血管疾病分析中仍保留了风湿性心脏病,这样略为减弱吸烟的明显效应)。剂量-反应关系表2显示35～69岁男性每日卷烟消耗量与死亡相对危险度的关系。城市和农村地区的剂量-反应关系以肺癌最强。其他几种肿瘤和呼吸道疾病也与吸烟之间有较强的(和显著性的)剂量-反应关系。例如,每日吸卷烟超过20支的中国城市男性的结核死亡率是非吸烟者的2倍。吸烟后开始吸烟相对危险度的比较表3显示男性开始吸烟年龄与35～69岁死亡率之间的联系,其中包括所有的男性吸烟者,而不论他们吸烟的方式和吸烟量。在20岁前开始吸烟者的肺癌相对危险度最高,20～24岁开始吸烟者中等,再后开始吸烟者相对危险度最小。无论在城市(相对危险度分别为4.11、2.94和2.45,趋势P<0.0001)或农村(相对危险度分别为3.07、2.62和2.26,趋势P<0.0001)地区,这种趋势均有显著性意义。也许除了肝癌外,其他肿瘤和呼吸道疾病的超额死亡在20岁前开始吸烟者中最高,在中国城市,所有呼吸道疾病的相对危险度分别为1.91、1.50和1.29,农村分别为1.44、1.28和1.20,两者均有显著性意义(P<0.0001)。但血管疾病与开始吸烟的年龄无明显关系。非吸烟和吸烟总死亡率图4显示各地区肿瘤、呼吸道疾病和血管疾病以及全死因死亡的绝对死亡率。非吸烟者中肿瘤死亡率可相差2倍,但在大多数地区吸烟者的全肿瘤死亡率均较非吸烟者约高50%。其中肺癌死亡约占吸烟者全肿瘤超额死亡的一半。中国35～69岁城市男性非吸烟者和吸烟者的总死亡率分别为9.7/1000和12.8/1000,农村为14.3/1,000和17.7/1000,全国为12.9/1000和16.2/1000。如吸烟者的总死亡率恒定为16.2/1000,35岁者中有43.3%将在70岁前死亡。如果归因于吸烟的死亡比例为3.3/16.2,那么,按1986～1988年的死亡率,9%的吸烟男性将在中年时死于烟草,按90年代后期的死亡率,其比例至少为10%。吸烟者和非吸烟者的未来死亡率差异将进一步扩大,因此,现在持续吸烟的年轻男性到中年时死于烟草的危险性将大得多。承担危险行为的城市女性吸烟人数35～69岁死亡的吸烟者中只有15%是女性。因此,某些城市女性的结果是在小数据量的基础上获得的,因此,分析中将参照组中女性吸烟人数不足50例的6个城市合在一起作为“其他城市”。男性与女性的相对危险度相似(表1),但是由于女性吸烟人数较少,35～69岁的女性死亡中只有2.7%归因于吸烟,而男性为13%。虽然在农村女性中吸烟与缺血性心脏病有关,但与脑卒中无明显联系。除此之外,女性的绝对危险性一般模式与男性(图4)相似。死亡数和绝对数根据估算,中国1990年归因于烟草的死亡数为60万(男性50万和女性10万,35～69岁30万和70岁及以上者30万)。其中30万例死于呼吸道疾病,20万死于肿瘤,10万死于血管疾病。中国成人年死亡数预计将从1990年的700万(表4)上升到2000年的900万,主要原因是人口增加28。因此,即使归因于烟草的死亡百分比不再进一步增加,到2000年,吸烟死亡的绝对数仍将增加至80万。但是,预期的归因于烟草的死亡百分比的增加将使死亡数目进一步上升,因此,到下一世纪的头10年,中国因吸烟引起的死亡将可能达到每年约100万。些证据本研究的主要发现与在中国人群中进行的前瞻性研究得到的一些证据大致相符29-33。也与中国各地的肺癌34-37、食管癌38-42、胃癌38、肝癌43-45、脑卒中46和心肌梗死47-49的病例对照研究结果基本一致。烟草道德危机的发生与烟草有关的死亡大多是肿瘤和呼吸道疾病。这些疾病的死亡率与每日吸烟量及吸烟时间(表2及表3)成正相关,根据本次及既往其他研究的结果,可以认为烟草是导致吸烟者中肿瘤和呼吸道疾病的大部分或全部超额死亡的重要原因50-52。一种疾病死亡的两种原因:中国不同地区非吸烟者的死亡率水平以及吸烟者中的绝对超额死亡的巨大的地理分布差异提示,烟草可导致的主要疾病发生也受其他因素影响,不同城市非吸烟者肺癌死亡率可相差10倍,这可能与成人和童年期暴露于室内燃煤及烹饪油烟污染相关,也就说明,某种疾病的死亡可能有两种原因,避免其中任何一种原因即可避免过早死亡。例如,生活在哈尔滨市的某吸烟者死于肺癌,如果该吸烟者或生活在西安市,或不吸烟,可能就不会发生过早死亡。因果性和概率增加:所谓吸烟引起某种疾病意味着因吸烟使过早死亡的概率增加。许多吸烟者并未患肺癌(因此,吸烟并非肺癌的“充分病因”),某些非吸烟者却得了肺癌(因此,吸烟并非肺癌的“必需病因”),但是,许多患肺癌的吸烟者如果不吸烟,就不会得肺癌(因此,吸烟是肺癌的一个重要原因)3。当然不吸烟并不能避免死亡(因为最终每人均会死亡),但吸烟使人早死,那些35～69岁因吸烟致死者约损失20～25年寿命。疾病引起死亡的原因在中国吸烟致死的主要方式是使那些已经相当常见的疾病更为高发。归因于烟草的死亡中,肺癌或慢性阻塞性肺病约占60%。其余死亡几乎都是由于6种其他疾病引起的,每种各占5%～8%(食管癌、胃癌、肝癌、结核、脑卒中和缺血性心脏病)。在中国,这8种疾病的相对危险度较英国或美国来得低,但中国非吸烟者中的本底死亡率(除外缺血性心脏病)要高得多,因此,烟草引起的绝对超额危险性无论在男性和女性吸烟者中仍然非常大。为犯罪并以死亡在20岁前后开始吸烟的城市男性全死因死亡危险性为非吸烟者的1.35倍,若此相对危险度在各年龄段保持不变,这意味着每4名在20岁前后开始吸烟者中最终会有1人因吸烟而过早死亡(0.35/1.35)。农村的相应比例为5名男性中有1人。此外,1987年以来的男性相对危险度必定略有增加。因此,按目前(90年代)非吸烟者以及在20岁左右开始吸烟者的死亡率,全国每4名吸烟者中将有1名因吸烟过早死亡。全国前瞻性研究证实了此点。吸烟的危害程度将增近期在美英等国家的研究表明,约有一半持续吸卷烟者将最终死于烟草(1/4在35～69岁,1/4在70岁及以上)5-8。而这些国家在烟草危害流行早期的研究提示,每4名吸烟者中约只有1人死于烟草7。同样,对中国1987年死亡率的研究也必定大大低估了烟草对未来中老年人的危害,因为研究对象中很少有从早年就大量吸卷烟者。50年代和70年代间中国卷烟消费的大量增加,以及从1980年的5000亿支至1990年的18000亿支的更大幅度增加,其所产生的全面效应将不会在几年内显现出来。这种增加主要是由于每名吸烟者卷烟消费量的增加,以及人群中吸烟者比例的增加,均将大大增加每位吸烟者的危险性1-8。过去几十年间卷烟消费的巨大变化将至少使目前每4名吸烟者中有1人死于烟草的危害加倍。因此,在目前成为持续吸烟者的中国青壮年中,最终将有约一半因吸烟习惯而过早死亡。从公共卫生的观点出发,如果目前的吸烟模式持续下去,大大受影响的并非这10年或下10年中吸烟引起的死亡数,而是以后几十年的死亡数。虽然对某一具体疾病的死亡难以作出精确的预测,但对总的模式可作较为可靠的预测,而且按目前吸烟率情况,男女性之间8未来吸烟的危害程度将有较大差异。1984年和1996年的两项全国性大型调查显示,15～24岁女性的吸烟率为0.5%12-14。如果目前的低吸烟率能保持下去,那么最终死于吸烟的女性将减少,也许减至女性全死因的1%。但是,也有调查表明在中国某些地区10%的年轻女性吸烟53,因此中国也存在女性吸烟