原发性支气管肺癌课件

原发性支气管肺癌肺科医院肿瘤科周彩存原发性支气管肺癌肺科医院肿瘤科流行病学发病率在多数国家

，男性首位，女性为第2、3位。我国近30年发病率亦

，尤其大城市和工矿区。在城市男性肿瘤死亡38.08%、女性16.16%上海、北京、沈阳和广州大城市死亡率最高不及时控制吸烟和空气污染，预测2025年我国年死于肺癌的人数将超过90万，成为第一肺癌大国。流行病学发病率在多数国家，男性首位，女性为第2、3位。15种常见肿瘤估计新发病例发病与死亡率(2000年)Thousands肺BreastColon/rectumStomachLiverProstateCervixuteriOesophagusBladderNon-Hodgkin’slymphomaOralcavityLeukaemiaPancreasOvaryKidneyMalesFemales12001000800600400200Parkinetal200115种常见肿瘤估计新发病例发病与死亡率(2000年)ThoEnvironmentalfactors90%病例是由吸烟所致其它因素:工作埸所:asbestosarsenic铬镍

氡被动吸烟与室内空气污染Environmentalfactors90%病例是由吸烟Smoking:thecauseofnearly90%oflungcancersLungcancerincidencemainlyinfluencedbytobaccoconsumptionSeveralsmoking-relatedfactorsinfluencetheriskoflungcancerageatstartaverageconsumptiondurationofhabittimesincequittingtobaccoproductusedinhalationpatternStewartBW&KliehuesP(eds.)WorldCancerReport(IARCPress,Lyon)2003Smoking:thecauseofnearly9CigaretteconsumptionanddurationofhabitincreaselungcancerriskRylanderR,etal.LungCancer1996;14(Suppl.1):S75–83Yearsofsmoking50403020100<2020–2930–3940–4950+Relativerisk20+cgs/day10–19cgs/day<10cgs/dayCigaretteconsumptionandduraStoppingsmokingbenefitssurvivalPetoR,etal.BMJ

2000;321:323–9ContinuedsmokingStoppedage50Stoppedage30NeversmokedCumulativeriskatUKmale1990rates15105045556575AgeLungcancermortality(%)StoppingsmokingbenefitssurvRiskoflungcancerfromasmokingspouse

YearslivingwithspousewhosmokesNo.ofcigarettessmokeddailybyspouseRelativerisk(logscale)Relativerisk(logscale)CigaretteconsumptionbyspouseDurationofexposureHackshawAK,etal.BMJ1997;315:980–98801–1910–19>205432101–1910–19>2054321RiskoflungcancerfromasmoSmoking:overview男女肺癌发生的高危因素吸烟引起肺癌风险增加20–30%吸烟患者肺癌绝对风险大约为10–20%Smoking:overview男女肺癌发生的高危因素烟雾中制癌物苯并芘烟碱亚硝胺微量砷计10余种烟雾中制癌物苯并芘计10余种

病因空气污染：苯比芘、NO、煤焦油职业致癌因子：石棉、氡电离辐射饮食和营养不当基因改变病毒感染、慢性肺部疾病病因空气污染：苯比芘、NOMolecularabnormalitiesinlungcancer常见基因改变Tobacco

carcinogen对外来信号异常反应

细胞周期调控失调凋亡通路的丧失丧失接触抑制转移能力获得血管生成永生化自分泌环不典型肺泡上皮增生癌前腺瘤肺癌原位癌不典型增生支气管上皮

化生正常上皮Molecularabnormalitiesinlun

病理和分类按部位分:中央型：段以上支气管，占3/4

管内型、管壁浸润型和管外型周围型：段及其以下支气管，占1/4病理和分类按部位分:HistologicaltypesoflungcancerRozengurtE.CurrOpinOncol1999;11:116–22支气管源性(95%)非小细胞肺癌 75–80%腺癌 (40%)鳞癌 (25%)大细胞癌 (10%)小细胞肺癌 20%Histologicaltypesoflungcan鳞状细胞癌Squamouscarcinoma多见于老年人（50±）。男性居大多数,与吸烟有关系密切。常见于中央型，痰检易于阳性。生长速度较缓慢，病程较长。对放疗化疗较敏感。手术切除率高。一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。鳞状细胞癌Squamouscarcinoma多见于老年人（WHOClassificationofTumoursoftheLung,Pleura,ThymusandHeart.(IARCPress,Lyon)2004Non-small-celllungcancer:squamous-cellcarcinomaWHOClassificationofTumours腺癌Adenocarcinoma发病率增加。年龄较小，女性多见。多为周边型。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。血行转移早，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低腺癌Adenocarcinoma发病率增加。Non-small-celllungcancer:adenocarcinomaWHOClassificationofTumoursoftheLung,Pleura,ThymusandHeart.(IARCPress,Lyon)2004Non-small-celllungcancer:ad肺泡细胞癌Alveolarcellcarcinoma是腺癌的一种类型，较少见。肺泡粘膜上皮或细支气管粘膜上皮。常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。可直接播散。分型：结节型：呈单个或多个结节弥漫型：形态类似支气管肺炎肺泡细胞癌Alveolarcellcarcinoma是腺Non-small-celllungcancer:bronchioloalveolarcarcinomaWHOClassificationofTumoursoftheLung,Pleura,ThymusandHeart.(IARCPress,Lyon)2004Non-small-celllungcancer:br大细胞型Largecellcarcinoma甚少见半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。预后很差。常发生脑转移后才被发现。大细胞型Largecellcarcinoma甚少见小细胞癌Smallcelllungcancer

发病率15-20%。年龄较轻，40左右。男性多，与吸烟有关。大多为中央型。恶性程度高，生长快。淋巴和血行转移早且广泛。对放疗、化疗较敏感。预后最差。小细胞癌Smallcelllungcancer

发病率Small-celllungcancerWHOClassificationofTumoursoftheLung,Pleura,ThymusandHeart.(IARCPress,Lyon)2004Small-celllungcancerWHOClasTrendsinhistologicaldiagnosisMaleadenocarcinomaFemaleadenocarcinomaMalesquamouscellFemalesquamouscellMalesmall-cellFemalesmall-cell4035302520151050Patients(%)1982–861987–911992–961997–2001Trendsinhistologicaldiagnos

性别和地域间组织学类型变化鳞癌:男性44%,女性25%腺癌:男性28%,女性42%在中国、日本、美国和加拿大,男性腺癌

鳞癌在亚洲女性，AC为主(61–72%)BAC往往发生于较年轻、不吸烟女性

性别和地域间组织学类型变化鳞癌:男性44%,女性25%转移(METASTASIS)

直接扩散

淋巴转移血行转移转移(METASTASIS)直接扩散Directspread癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶。癌肿不断生长—侵及胸内其它组织和器官。直接扩散Directspread癌肿—沿支气管壁—向支气管淋巴转移癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移）癌肿—侵及胸壁、膈肌

a:腋下淋巴结；b:腹主动脉旁淋巴结淋巴转移血行转移是肺癌的晚期表现,病人预后差。腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。血行转移鳞癌(~30%)多见于男性与吸烟关系密切(剂量依赖性)局部扩散为主易于痰中检出高度表达解毒和抗氧化的基因或蛋白Typesoflungcancer:non-small-celllungcancer(NSCLC)腺癌(30-50%)女性和不吸烟者中最常见通常外周型世界范围内发病率在增加高度表达小气道相关和免疫相关蛋白K-ras突变常见CEA表达大细胞癌(10-25%)原始,未分化细胞病灶多位于肺外周易于转移鳞癌(~30%)Typesoflungcancer:小细胞肺癌占20%亚型燕麦细胞中间细胞型混合型几乎不吸烟者

多位于肺中央早期发生转移初期化敏感，易获得耐药神经内分泌颗粒---副癌综合症小细胞肺癌占20%五、临床表现

ClinicalPresentations五、临床表现

肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早，周围型较晚。原发性支气管肺癌课件1.咳嗽Cough（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大—阻塞支气管—肺部感染—可有脓痰、痰量多。1.咳嗽Cough2.咯血

Hemoptysis癌组织血管丰富—通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血大量咳血很少见2.咯血Hemoptysis3.胸痛Chestpain多为轻度钝痛。癌肿—侵犯胸膜时—尖锐胸痛。侵及肋骨—固定压痛。3.胸痛Chestpain4.胸闷、气急

支气管狭窄、阻塞所致弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可引起气急。4.胸闷、气急

支气管狭窄、阻塞所致5.发热Fever癌肿坏死—癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。肿瘤阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热等中毒症状。5.发热Fever6.喘鸣Wheeze部分病人可出现喘鸣音。特别在吸气阶段，咳嗽后消失。大气道阻塞6.喘鸣Wheeze7.消瘦及恶病质

EmaciationandCachexia感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质—晚期。食欲、摄食7.消瘦及恶病质

EmaciationandCach8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状压迫侵犯膈神经—同侧膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经—声带麻痹—声音嘶哑压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿侵犯胸膜—胸腔积液：血性、无中毒性美、生长迅速8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状侵犯纵隔、压迫食管—吞咽困难。肺上沟癌（Pancoast癌）a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗—horner’ssyndromeb:压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状9.肺外症状

Extrapulmonarysymptom杵状指趾和肥大性骨关节内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）9.肺外症状

Extrapulmonarysymptom杵状指趾发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。杵状指趾原发性支气管肺癌课件肥大性骨关节病以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现。肥大性骨关节病以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时内分泌紊乱的症状(1)a：癌肿分泌：促肾上腺皮质激素—满月脸、水牛肩—cushing’s

syndromeb：分泌甲状腺样激素—多尿、烦渴、便秘、心动过速、心率失常、高血钙、低血磷内分泌紊乱的症状(1)内分泌紊乱的症状(2)c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病d:分泌抗利尿激素—稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。内分泌紊乱的症状(2)c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常男性乳房发育和满月脸男性乳房发育和满月脸神经肌肉综合症重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。神经肌肉综合症临床表现

（一）原发肿瘤咳嗽咯血喘鸣气急发热临床表现

（一）原发肿瘤咳嗽（二）局部扩展胸痛呼吸困难吞咽困难声嘶臂丛神经压迫症上肢疼痛上腔静脉阻塞综合征

气急头晕头颈肿胀胸部静脉曲张

Horner’s综合征

眼睑下垂瞳孔缩小眼球内陷额纹消失额胸无汗感觉异常（二）局部扩展胸痛MajorpresentingsymptomsoflungcancerBaselinemajorpresentingsymptoms020406080100HaemoptysisLossof

appetitePainCoughDyspnoeaPatients

(%)Majorpresentingsymptomsofl辅助检查—X线：最基本方法中心型肺癌直接征象：肺门肿块，边缘毛剌，分叶，或切迹，可与肺不张，阻塞性肺炎并存—呈S征。间接征象：局限性肺气肿阻塞性肺炎肺不张继发性肺脓肿辅助检查—X线：最基本方法中心型肺癌原发性支气管肺癌课件X线检查（续）周围型肺癌局限性小斑片影、结节状、球形影、网状阴影、肿块-----毛剌，分叶、切迹、胸膜皱缩征，癌空洞胸水、肋骨侵犯X线检查（续）周围型肺癌原发性支气管肺癌课件X线检查（续）肺泡细胞癌孤立性结节、肺炎型、弥漫性结节X线检查（续）肺泡细胞癌CT（电子计算机体层扫描）1).可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等。2).对肺门,纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高,有利于分期。3).肿块的实性、囊性可明确诊断。CT（电子计算机体层扫描）1).可发现X线检查隐藏区,如磁共振（MRI）肿瘤与血管纵隔淋巴结磁共振（MRI）肿瘤与血管痰脱落细胞检查反复多次送检---80%，尤其是中心型肺癌痰的质量非常重要痰脱落细胞检查反复多次送检---80%，尤其是中心型肺癌支气管镜检查BRONCHOSCOPY特点：1.可直视到支气管内新生物，2.明确肿瘤部位。3.可病理活检和刷检。4.中央型阳性率高TBLB，针吸活检等支气管镜检查BRONCHOSCOPY特点：支气管镜检查BRONCHOSCOPY(2)支气管镜检查BRONCHOSCOPY(2)LIFEbronchoscopyWhite-lightbronchoscopyimageLIFEbronchoscopyimageLIFEbronchoscopyWhite-lightLI病理学检查各种形式的活检肺穿剌纵隔镜胸腔镜病理学检查各种形式的活检核素扫描骨扫描PET核素扫描骨扫描癌标记物与基因诊断未得到认可癌标记物与基因诊断未得到认可Earlierdiagnosis慢阻肺遗传危险因素

痰细胞学分子肿瘤标记低剂量螺旋CTPET激光诱导的荧光内窥镜(LIFE)Edell1997;Hirsch2001Earlierdiagnosis慢阻肺Edell1997鉴别诊断一、肺结核肺门淋巴结结核结核球急性粟粒性肺结核支气管内膜结核鉴别诊断一、肺结核结核球与周围型肺癌的鉴别结核球与周围型肺癌的鉴别2.肺炎---阻塞性肺炎抗菌治疗的反应肺叶体积收缩肺门肿块影中毒症状体检改变2.肺炎---阻塞性肺炎抗菌治疗的反应3.肺脓肿---癌空洞中毒症状X线表现：液平，周围有炎症渗出上呼吸道或全身抵抗力下降史3.肺脓肿---癌空洞中毒症状4.结核性胸膜炎---癌性胸水中毒症状胸水性质胸水找癌细胞4.结核性胸膜炎---癌性胸水中毒症状高度怀疑肺癌临床表现剌激性咳嗽2-3周抗炎无效咳嗽性质发生改变痰中带血同一部位反复发生肺炎原因不明的肺脓肿，尤其是非好发部位原因不明四肢关节疼痛，及杵状指局限性肺气肿，段或叶不张肺部孤立性球形病灶，肺门影增大原有结核病灶，抗结核过程中病灶扩大无中毒性症状、血性、进行性增多的胸腔积液高度怀疑肺癌临床表现剌激性咳嗽2-3周抗炎无效分期方法-----局限或全身性的？胸部CT、脑CT腹部CT或B超、骨ECT癌性标志物-----血清、痰等必要时，作正电子束断层摄影即PET。纵隔镜分期方法-----局限或全身性的？

NSCLCstages

LymphnodesMainbronchusContralaterallymphnodeMetastasistodistantorgansInvasionofchestwall

StageIVStage0StageIAStageIIBStageIIIBNSCLCstagesLymphnodesMain

肺癌的分期肺癌的TNM分期:CTNM,PTNMT:原发肿瘤(TX,T0)T1,T2,T3,T4N:淋巴结情况N0,N1,N2,N3M:远处转移M0,M1肺癌的分期肺癌的TNM分期:CTNM,PT肺癌的TNM分期:CTNM,PTNM

肺癌的TNM分期:CTNM,PTNM

小细胞肺癌分期广泛期肿瘤超过一侧胸腔发生远处转移局限期肿瘤局限于一侧胸腔和/或纵隔和锁骨上淋巴结PDQGuidelines2000小细胞肺癌分期广泛期局限期PDQ肺癌的治疗：综合治疗据病理类型、病变范围、期别、器官功能、肿瘤生物学行为、全身状况（PS，QOL）等考虑多学科治疗。企图综合应用，发挥各种治疗方法的最佳作用以求延长生存率、提高生活质量、改善预后手术,放疗,化疗,免疫,中医中药,生物靶向等肺癌的治疗：综合治疗据病理类型、病变范围、期别、器官功能、肿非小细胞肺癌的治疗方法

IIIb-IV期I-III期可手术I-III期不可手术PS0-1辅助化疗