抗肿瘤药物的临床应用与管理

1抗肿瘤药物临床合理应用临床药学科室精选课件2内容概述抗肿瘤药物临床应用基本原则常用抗肿瘤药物的注意事项常见抗肿瘤药物的不良反应及处理方法抗肿瘤药物的合理使用精选课件3内容概述抗肿瘤药物临床应用基本原则常用抗肿瘤药物的临床应用及注意事项常见抗肿瘤药物的不良反应及处理方法抗肿瘤药物的合理使用抗肿瘤药物临床应用规范化管理精选课件4抗肿瘤药物临床应用基本原则

权衡利弊，最大获益目的明确，治疗有序医患沟通，知情同意治疗适度，规范合理熟知病情，因人而异不良反应，谨慎处理临床试验，积极鼓励抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件5内容概述抗肿瘤药物临床应用基本原则常用抗肿瘤药物的注意事项常见抗肿瘤药物的不良反应及处理方法抗肿瘤药物的合理使用精选课件6抗肿瘤药物的分类细胞毒类药物激素类药物肿瘤分子靶向和生物治疗精选课件7细胞毒类药物（作用机制）作用于DNA化学结构的药物影响核酸合成的药物作用于核酸转录的药物作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物其他细胞毒药物精选课件8作用于DNA化学结构的药物

烷

化

剂代表药物：氮芥、环磷酰胺、白消安、卡莫司汀适应症：多数药物对恶性淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌有效；部分药物对消化道肿瘤、肺癌、睾丸癌、肉瘤有效；亚硝脲类对脑瘤及脑转移瘤有效。注意事项：1.对本类药物过敏的患者，妊娠及哺乳期妇女禁用。

2.有肝肾功能损害、骨髓抑制、感染的患者禁用或慎用。有骨髓转移、多程放化疗患者应适当减低剂量。

3.尽量减少与其它烷化剂联合使用或同时接受放射治疗。

4.使用环磷酰胺、异环磷酰胺时应鼓励患者多饮水，大剂量给药时应水化利尿，给予保护剂美司钠。

抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件9作用于DNA化学结构的药物

铂

类代表药物：顺铂、卡铂、奥沙利铂适应症：顺铂和卡铂主要用于治疗肺癌、卵巢癌、膀胱癌、头颈部鳞癌和生殖细胞癌；奥沙利铂主要用于治疗转移性结直肠癌，原发肿瘤完全切除后的Ⅲ期结肠癌。注意事项：1.对含铂化合物有过敏史的患者，孕妇及哺乳期妇女，严重肾功能不全者及严重骨髓抑制患者禁用。

2.顺铂的主要限制性毒性是肾功能不良。一般剂量每日超过90mg/m2即为肾毒性的危险因素，治疗时应特别注意水化问题。避免使用与肾毒性或耳毒性叠加的药物，如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、头孢噻吩等。几乎所有患者均可发生程度不同的恶心、呕吐，应对症治疗。静脉滴注时需注意避光.

3.卡铂的剂量限制性毒性是骨髓抑制，在治疗前后应定期复查血象。出血性肿瘤患者禁用。

4.奥沙利铂的剂量限制性毒性是神经系统毒性反应，治疗停止后，神经系统症状通常可以改善。

抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件10作用于DNA化学结构的药物

抗

生

素

类代表药物：丝裂霉素、博莱霉素、平阳霉素等适应症：主要用于治疗头颈部肿瘤、消化道肿瘤、皮肤癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌。此外；平阳霉素对恶性淋巴瘤、阴茎癌、外阴癌有效。注意事项：1.禁用于对本类药物有过敏史，有严重肺、肝、肾功能障碍，严重心脏疾病的患者。胸部及其周围接受放疗者，骨髓功能抑制者，合并感染症患者，水痘患者禁用或慎用。

2.丝裂霉素有时会引起严重骨髓功能抑制，故应定期进行临床检验（血液检查、肝功能及肾功能检查等）。充分注意可能出现的感染、出血倾向。

3.平阳霉素给药后如患者出现发热现象，可给予退热药。对出现高热的患者，在以后的治疗中应减少剂量，缩短给药时间，并在给药前后给予解热药或抗过敏剂。

抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件11作用于DNA化学结构的药物

蒽

环

类

代表药物：多柔比星、表柔比星、吡柔比星适应症：主要用于治疗急性白血病、恶性淋巴瘤、肉瘤。多柔比星、表柔比星、吡柔比星还可用于治疗乳腺癌、肺癌、消化道肿瘤、头颈部恶性肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤。注意事项：1.禁用于严重器质性心脏病或心功能异常患者，对本类药物过敏者，妊娠及哺乳期妇女。

2.严重感染患者不提倡使用。过去曾用过足量柔红霉素、表柔比星及多柔比星者不能再用。表柔比星总限量为550-800mg/m2。

3．心脏毒性可表现为心动过缓，室上性心动过缓和心电图改变。心脏毒性与累积剂量相关，用药期间应严密监测心功能，以减少发生心力衰竭的危险。心力衰竭有可能在完全缓解期或停药几周后发生，在累积剂量很高时，心力衰竭可随时发生，而心电图预先无任何改变。

4.柔红霉素、表柔比星可迅速溶解肿瘤细胞而致血中尿素和尿酸升高，必要时给予充足的液体和别嘌醇，以避免尿酸性肾病。

5.骨髓抑制及消化道反应明显，脱发常见。应监测血象及肝肾功能。

6.本类药物漏出外周血管外可导致局部组织坏死。抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件12细胞毒类药物（作用机制）作用于DNA化学结构的药物影响核酸合成的药物作用于核酸转录的药物作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物其他细胞毒药物精选课件13影响核酸合成的药物

二

氢

叶

酸

还

原

酶

抑

制

剂代表药物：甲氨蝶呤、培美曲塞等适应症：甲氨蝶呤主要用于治疗急性白血病，特别是急性淋巴细胞性白血病，恶性葡萄胎，绒毛膜上皮癌，乳腺癌，恶性淋巴瘤，头颈部癌，肺癌，成骨肉瘤等。注意事项：1.甲氨蝶呤禁用于严重营养不良、肝肾功能不全、骨髓抑制、免疫缺陷者及孕妇。对于有感染、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、体弱、年幼或高龄的患者应慎用。可能发生肺炎，特别是卡氏肺囊虫性肺炎。

2.大剂量甲氨蝶呤治疗仅能由专家、在有必需设备和人员的医院内使用，同时应采用“亚叶酸钙解救”。要密切监测肾功能和甲氨蝶呤血清水平以发现潜在的毒性，建议碱化尿液及增大尿量。

3.培美曲塞禁用于对本品或该药的其他成分有严重过敏史的患者。治疗前需预服皮质类固醇和维生素等药物。抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件14

影响核酸合成的药物

胸

腺

核

苷

合

成

酶

抑

制

剂代表药物：氟尿嘧啶、卡培他滨、替加氟适应症：主要用于治疗消化道肿瘤、乳腺癌。氟尿嘧啶较大剂量可治疗绒毛膜上皮癌。替吉奥主要用于治疗晚期胃癌。注意事项：1．对本类药物过敏者，孕妇禁用。当伴发水痘或带状疱疹时，衰弱患者禁用氟尿嘧啶。正接受抗病毒药索立夫定或其同型物（如溴夫定）治疗患者禁用去氧氟尿苷、替吉奥和卡培他滨。卡培他滨禁用于已知二氢嘧啶脱氢酶（DPD）缺陷的患者；禁用于严重肝肾功能损伤患者。

2．高龄、骨髓功能低下、肝肾功能不全、营养不良者慎用。

3．用药期间定期检查白细胞、血小板，若出现骨髓抑制，应酌情减量或停药。卡培他滨心脏毒性与氟尿嘧啶药物类似，包括心肌梗死、心绞痛、心律不齐、心脏停搏、心衰和心电图改变。既往有冠脉疾病史患者中心脏不良事件可能更常见。

4．使用氟尿嘧啶、卡莫氟时不宜饮酒或同用阿司匹林类药物，以减少消化道出血的可能。

5．去氧氟尿苷和卡培他滨可能会引起严重的肠炎与脱水。当发生严重的腹部疼痛、腹泻及其它症状时，立即停药并对症治疗。卡培他滨可引起高胆红素血症及手足综合症.

抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件15影响核酸合成的药物DNA多

聚

酶

抑

制

剂代表药物：阿糖胞苷、吉西他滨等适应症：吉西他滨主要用于治疗局部晚期或已转移的非小细胞肺癌、局部晚期或已转移的胰腺癌注意事项：1．对本类药物过敏者禁用。吉西他滨禁与放疗同时应用，严重肾功能不全患者禁联合使用吉西他滨与顺铂。2．可抑制骨髓，需密切观察骨髓情况。吉西他滨可引起严重的血小板减少，有时需要输注血小板。3．阿糖胞苷综合征表现为发热、肌痛、骨痛、偶尔胸痛、斑丘疹、结膜炎和全身不适。通常发生于用药后6-12小时，可给予皮质类固醇预防和治疗。阿糖胞苷可引起继发于肿瘤细胞快速分解的高尿酸血症。4．阿糖胞苷使用苯甲醇作为溶媒，禁止用于儿童肌内注射。鞘内应用和大剂量治疗，不要使用含苯甲醇的稀释液。鞘内注射后最常见的不良反应是恶心、呕吐和发热。5．放疗的同时给予1000mg/m2的吉西他滨可导致严重的肺或食管病变。如果吉西他滨与放疗连续给予，由于严重辐射敏化的可能性，吉西他滨化疗与放疗的间隔至少4周。如果患者情况允许可缩短间隔时间。6．吉西他滨滴注时间延长和增加用药频率可增加其毒性。推荐用无防腐剂的0.9%氯化钠注射液为唯一溶剂。

抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件16细胞毒类药物（作用机制）作用于DNA化学结构的药物影响核酸合成的药物作用于核酸转录的药物作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物其他细胞毒药物抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件17作用于核酸转录的药物

作

用

于

核

酸

转

录

的

药

物

放线菌素D、阿克拉霉素等适应证：放线菌素D主要用于治疗霍奇金病（HD）及神经母细胞瘤、无转移的绒癌、睾丸癌、儿童肾母细胞瘤（Wilms瘤）、尤文氏肉瘤、横纹肌肉瘤。阿克拉霉素主要用于治疗肺癌、乳腺癌、消化道癌。

注意事项：1．放线菌素D禁用于有水痘病史者。有骨髓功能低下、出血倾向者、痛风病史、肝功能损害、感染、有尿酸盐性肾结石病史、近期接受过放疗或抗癌药物者慎用。

2．放线菌素D的剂量限制性毒性为骨髓抑制。

3．放线菌素D的胃肠道反应多见于每次剂量超过500μg时，为急性剂量限制性毒性。

4．当放线菌素D漏出血管外时，应立即用1%普鲁卡因局部封闭，或用50-100mg氢化可的松局部注射及冷湿敷。

抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件18细胞毒类药物（作用机制）作用于DNA化学结构的药物影响核酸合成的药物作用于核酸转录的药物作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物其他细胞毒药物精选课件19作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂

拓扑异构酶Ⅰ抑制剂代表药物：伊立替康、托泊替康、羟基喜树碱；适应症：伊立替康用于治疗晚期结直肠癌。托泊替康用于治疗小细胞肺癌以及初始化疗或序贯化疗失败的转移性卵巢癌；羟基喜树碱、依托泊苷和替尼泊苷多用于治疗恶性淋巴瘤、白血病、消化道肿瘤、肺癌、膀胱癌，羟基喜树碱还可治疗头颈部上皮癌拓扑异构酶Ⅱ抑制剂代表药物：依托泊苷、替尼泊苷。适应症：依托泊苷对恶性生殖细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、卵巢癌有效；替尼泊苷对颅内恶性肿瘤有效。抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件20作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂注意事项：1．对本类药物过敏者，严重骨髓抑制者，妊娠、哺乳期妇女禁用。2．伊立替康禁用于慢性炎性肠病和/或肠梗阻者，血清胆红素超过正常值上限3倍者。3．伊立替康的剂量限制性毒性为延迟性腹泻（用药24小时后发生）和中性粒细胞减少。出现严重腹泻的患者，在下个周期用药应减量。单药治疗9%出现急性胆碱综合征，可用阿托品治疗。其他不良反应包括对胃肠道、呼吸系统、免疫系统、肝功能等的影响。4．托泊替康和替尼泊苷的剂量限制性毒性是骨髓抑制。5．依托泊苷不宜静脉推注，静滴时速度过快，易引起低血压、喉痉挛等过敏反应。因含苯甲醇，禁止用于儿童肌内注射。抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件21细胞毒类药物（作用机制）作用于DNA化学结构的药物影响核酸合成的药物作用于核酸转录的药物作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物其他细胞毒药物精选课件22主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物

紫

杉

醇

类代表药物：紫杉醇、多西他赛适应症：主要用于治疗乳腺癌、非小细胞肺癌；紫杉醇还可用于治疗卵巢癌、头颈部癌、食管癌、精原细胞瘤、复发非霍奇金淋巴瘤等。注意事项：1．禁用于对紫杉类及赋形剂过敏患者，基线中性粒细胞计数<1500个/mm3的患者，妊娠及哺乳期妇女，肝功能有严重损害的患者。

2．紫杉醇的剂量限制性毒性是骨髓抑制，具有剂量和时间依赖性，可逆转且不蓄积。为预防紫杉醇发生过敏反应治疗前须预防给药。

3．紫杉类药物的常见不良反应还可有发热、贫血、感染、低血压、神经毒性、脱发、皮肤反应、指甲改变、肝功能异常、恶心/呕吐、腹泻、粘膜炎、脱发、浮肿等。

4．多西他赛由于可能发生较严重的过敏反应，应具备相应的急救设施，注射期间密切监测主要功能指标。

抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件23主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物

长

春

碱

类代表药物：长春碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨等。

适应症：主要用于治疗肺癌、乳腺癌；长春碱、长春新碱、长春地辛还可用于治疗恶性淋巴瘤、消化道癌、生殖细胞肿瘤、黑色素瘤。长春新碱亦可用于治疗尤文氏肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。

注意事项：1．禁用于妊娠、哺乳期妇女。严重肝功能不全者、骨髓功能低下和严重感染者禁用或慎用。

2．骨髓抑制。长春碱、长春地辛最常见的为白细胞降低，并成为剂量限制性因素。长春瑞滨的血液系统毒性表现为粒细胞减少和中度贫血，粒细胞减少属局限性毒性。

3．长春新碱的剂量限制性毒性是神经系统毒性，主要引起外周神经症状，如手指、足趾麻木，腱反射迟钝或消失，外周神经炎；运动神经、感觉神经和脑神经也可受到破坏。

4．长春瑞滨的外周神经毒性一般限于深腱反射消失，感觉异常少见，长期用药可出现下肢无力；植物神经毒性主要表现为小肠麻痹引起的便秘；呼吸道毒性：可引起呼吸困难或支气管痉挛，可在注药后数分钟或数小时内发生。

5．有局部组织刺激反应，可引起静脉炎，药液应避免漏出血管外和溅入眼内。长春碱仅用于静脉给药，严禁鞘内注射（可致死）。

抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件24细胞毒类药物（作用机制）作用于DNA化学结构的药物影响核酸合成的药物作用于核酸转录的药物作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物其他细胞毒类药物精选课件25其他细胞毒药物

其

他

细

胞

毒

类代表药物：门冬酰胺酶

适应症：急性白血病、慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤等。

注意事项：1．禁用于对本品有过敏史或皮试阳性者，有胰腺炎病史或胰腺炎者，以及患水痘、广泛带状疱疹等严重感染者。

2．主要不良反应为胃肠道反应，其次还有发热、高氨血症、休克等。

3．给药期间应监测纤维蛋白原、纤维蛋白溶酶原、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)、蛋白C等。

抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件26抗肿瘤药物的分类细胞毒类药物激素类药物肿瘤分子靶向和生物治疗精选课件27激素类药物

三

苯

氧

胺代表药物：三苯氧胺（tamoxifen，TAM，他莫昔芬）适应证：用于激素受体阳性的各期乳腺癌患者，是乳腺癌治疗应用最为广泛的内分泌药物。

注意事项：1.用药前检查有视力障碍、肝肾功能不全的患者慎用。

2.禁用于孕妇。

3.长期使用可增加子宫内膜癌的罹患风险。使用过程中应定期复查子宫内膜厚度，必要时行子宫内膜诊刮术。

抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部2011年9月）精选课件28内容概述抗肿瘤药物临床应用基本原则常用抗肿瘤药物的注意事项常见抗肿瘤药物的不良反应及处理方法抗肿瘤药物的合理使用精选课件29抗肿瘤药物的常见不良反应1.外渗2.过敏反应3.骨髓抑制4.胃肠道反应5.心脏毒性6.弥漫性肺泡损伤7.肝毒性8.肾毒性9.神经系统10.其他精选课件30外渗临床表现：局部渗漏引起组织反应或坏死，严重者可发生血栓性静脉炎。代表药物：多柔比星，丝裂霉素，长春新碱等精选课件31防使用以上药物时，根据说明书稀释到正确浓度，滴注时调节好滴速，选择深静脉或中央静脉置管对预防栓塞性静脉炎有帮助

治››一经发现，立即停止输液，将针头保留并接注射器，回抽漏于皮下的药物；››皮下注射解毒剂：局部外敷氢化可的松，严重者可使用50%硫酸镁局部湿敷，根据情况给予药物封闭，0.25%-1%普鲁卡因局部封闭，既可以稀释外漏的药液和组织药液的扩散，又起到止痛作用，如疼痛不止也可用氯己烷表面麻醉止痛；››局部冰块冷敷12-24小时，收缩血管，减少药物吸收，续保观察有无红斑、苍白等，防止冻伤；››发生外渗的患肢要抬高制动，避免患处局部受压，外渗部位禁忌热敷避免加重组织吸收导致局部水肿坏死。

精选课件32过敏反应临床表现：可分为局部和全身。局部表现为沿静脉出现的风团、荨麻疹或红斑；全身可表现为颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀等，患者可诉有瘙痒、胸闷、言语困难、恶心眩晕、寒战、腹痛、焦虑等。代表药物：紫杉醇、多西他赛、依托泊苷、表柔比星、顺铂、奥沙利铂等精选课件33防应用易发生过敏的抗肿瘤药物前，可预防性使用地塞米松等药物，输液期间严密观察；治››立即停止使用引起过敏的药物；››平卧，皮下注射肾上腺素1mg，如症状不缓解，每隔30min再下注射或静脉注射0.5mg，直至脱离危险；››氧气吸入，必要时气管插管、气管切开；››建立静脉通路，补充血容量，升压、解痉；››如发生心跳呼吸骤停，立即心肺复苏抢救；››观察记录，意识、体温、呼吸、血压、脉搏、尿量等；

精选课件34骨髓抑制临床表现：外周血白细胞、血小板的明显下降；代表药物：除博来霉素、门冬酰胺酶、长春新碱等少数药物骨髓抑制作用较轻微，其余所有细胞毒性药物都有骨髓抑制反应；毒性较明显的药物有氮芥、甲氨蝶呤、丝裂霉素、长春瑞滨、多西他赛、紫杉醇、吉西他滨、顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺等；精选课件35防治措施根据化疗后骨髓抑制的分级给予相应处理；

化疗后骨髓抑制分级表白细胞（X10^9/L）中性粒细胞（X10^9/L）血小板（X10^9/L）血红蛋白（X10^9/L）0度＞4.0＞2.0＞100＞110I度4.0-3.02.0-1.599-75109-95II度3.0-2.01.5-1.074-5094-80III度2.0-1.01.0-0.549-2579-65IV度≤1.0≤0.5＜25＜65项目分级精选课件36防治措施白细胞减少：轻度，无需处理，密切观察，加强营养；

中度白细胞抑制且无感染征象，可皮下注射G-CSF5ug/(kg.d),GM-CSF250ug/(m².d)。注意避免在化疗后24-48h、化疗前24h给药，因为存在毒副作用；中性粒细胞缺乏性发热（重度白细胞抑制且存在感染征象）：

1.广谱抗生素、血及感染病灶细菌培养+药敏试验；2.G-CSF（NCCN推荐）：非格司亭或G-CSF5-10ug/(kg.d)直至中性粒细胞低峰计数至少达到正常值。3.消毒隔离，必要时成分输血

4.每2-3天复查白细胞值

——临床药物治疗学肿瘤精选课件37血小板减少I-II度血小板减少：在监测血象的条件下继续原化疗方案II-III度血小板减少：在后续疗程中预防性刺激造血，减低化疗剂量或更换化疗方案，有出血征象时应停止化疗。

1.白介素-11：预防性应用上个疗程化疗出现III-IV度血小板下降，于化疗后24-48h开始；治疗性应用血小板减少时的剂量为25-50ug/(kg.d)。停药指征：应用7-14d，或血小板计数恢复正常时及时停药

2.血小板生成素：预防性应用上个疗程化疗出现III-IV度血小板下降，于化疗后6-24h开始；治疗性应用III-IV度血小板减少的剂量300U/(kg.d)。停药指征：应用7-14d，或血小板计数恢复正常或血小板计数升高＞50X10⁹/L时及时停药）3.预防致命性出血，输注血小板：血小板在低于20X10⁹/L或10X10⁹/L时有输注血小板指征。——临床药物治疗学肿瘤精选课件38胃肠道反应临床表现：黏膜炎、食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等，严重者甚至出现血性腹泻。食欲不振为化疗最初反应，出现于化疗后1-2天，一般无需特殊处理。代表药物：顺铂、多柔比星、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、柔红霉素、紫杉醇、吉非替尼等精选课件39防治措施（对症处理）临床症状处理措施恶心呕吐5-HT3受体拮抗剂；地塞米松；阿瑞匹坦；甲氧氯普胺等腹泻进食低纤维、高蛋白食物，补充足够液体；避免对胃肠道有刺激的药物；止泻药；必要时静脉补充液体和电解质；腹泻次数1日超过5次以上或有血性腹泻者建议停用有关化疗药；伊立替康引起的延迟性腹泻，一旦发生，立即予洛哌丁胺2片，并补充大量液体，随后每2小时一片，直至末次稀便后继续服12小时，最多不超过48小时以免引起麻痹性肠梗阻，若上述治疗后，仍腹泻持续超过48小时，则应开始预防性口服广谱抗菌药，并予胃肠外支持治疗，同时改用其他止泻治疗，如奥曲肽、阿片酊剂；便秘膳食富含纤维，充分摄入液体；缓泻剂软化大便；控制使用5-HT3的次数；必要时通过腹部X光片了解情况黏膜炎重在预防，持续彻底的口腔护理；合理调整进食；加强支持治疗——临床药物治疗学肿瘤精选课件40心脏毒性临床表现：抗肿瘤药物引起的心脏毒性可有各种表现，既可表现为无症状的心电图异常和一过性的左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF）下降，也可表现为致命的充血性心力衰竭或急性冠脉综合征。LVEF下降：蒽环类药物；曲妥珠单抗；心肌缺血：5-FU；卡培他滨；紫杉醇类；高血压：血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂（贝伐珠单抗）精选课件41防治措施蒽环类药物：与累积剂量密切相关，阿霉素累积剂量400mg/m2时，心功能不全发生率为3%～5%；550mg/m2时，发生率7%-26%；700mg/m2时，发生率18%～48%，因此，阿霉素的累积剂量推荐不超过400-550mg/m2；增加心脏毒性发生的危险因素有儿童，高龄，女性、合并心血管疾病，静脉注射药物，单次大剂量用药，与环磷酰胺、曲妥珠单抗、紫杉类药物合用，纵隔放疗等，亚急性和慢性心脏毒性一般不可逆。无充分证据支持、无相关指南推荐，联合应用右丙亚胺、辅酶Q10（20mgpotid）、维生素E（100-200mgpobid）等药物可能有一定意义；早期药物治疗可以将血管形成抑制剂导致的高血压控制在目标水平，无充分证据支持某种降压药物治疗这种继发性高血压，目前临床更倾向于选择ACEI类和双氢吡啶类钙离子通道拮抗剂。精选课件42弥漫性肺泡损伤临床表现：抗肿瘤药物引起的肺部并发症，临床表现急缓各有不同。其中抗肿瘤药物引起的弥漫性肺泡损伤(diffusealverolardamage，DAD)较为严重。虽然是少见的临床急症，约在0.03%～3.00%范围，但临床表现凶险、预后差，死亡率高达72%，为抗肿瘤药物诱发的肺部损伤中最严重的并发症。代表药物：几乎各类抗肿瘤药物在临床试验和临床应用过程中均有发生DAD的报道，包括早期应用于肺癌治疗的博莱霉素、烷化剂，近年应用的吉西他滨、紫杉醇等。最新的靶向治疗类药物吉非替尼（易瑞沙）和厄洛替尼(特罗凯)也不例外。精选课件43防治措施立即停止所用的化疗药物，并且不建议再次应用同类药物。糖皮质激素治疗：目前没有随机对照研究比较糖皮质激素或其他抗炎类药物对化疗药物引起的DAD治疗作用，仅有病案报道部分患者应用糖皮质激素治疗有效。约50%的患者应用糖皮质激素后可短暂缓解症状，有时在减量过程中病情会复发。目前没有关于泼尼松应用剂量方面的研究，大多数研究认为按照1mg/kg.d给药，持续治疗数月，具体根据临床表现和过程确定，然后递减。精选课件44肝脏毒性临床表现：抗肿瘤药物可能通过以下途径引起肝脏损害：直接损伤肝细胞；使肝脏基础病加重，特别是病毒性肝炎；肝脏疾病改变抗肿瘤药物的代谢，使药物在体内作用时间延长，增加药物毒性。肝功能异常定义为：血清ALT或结合胆红素水平升高至正常值上限的2倍以上；或AST、ALP和总胆固醇水平同时升高，且其中1项指标高于正常值上限的2倍以上。

项目 正常值

谷丙转氨酶(ALT)

7–50IU/L 谷草转氨酶(AST) 13–40IU/L 碱性磷酸酶(ALP) 35–135U/L

总胆红素(BIL)

3–20umol/L

精选课件45防治措施抗肿瘤药物的剂量调整保肝药精选课件46AST(IU/L)ALT(IU/L)ALP(U/L)BIL(mg/dl)减量环磷腺胺＞180//3.1-5.025%///≥5.0停用异环磷腺苷＞300//＞3.025%5-氟尿嘧啶///＞5.0不建议静脉滴注阿霉素2-4ULN//1.2-3.050%＞4ULN//＞3.075%长春碱/依托泊苷60-180//1.2-3.050%///3.0-5.075%＞180//＞5.0停药紫杉醇＞2ULN//≤1.5＜135（mg/m²）///1.6-3.0≤75（mg/m²）///＞3.1≤50（mg/m²）多西他赛AST/ALT＞1.5＞2.5ULN＞1ULN不得使用项目药物——临床药物治疗学肿瘤精选课件47保肝药6.DILI的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物，对固有型DILI可停药或减少剂量。（1A）7.为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，FDA药物临床试验中的停药标准可供参考（出现下列情况之一）：（1）血清ALT或AST＞8ULN；（2）ALT或AST＞5ULN，持续2周；（3）ALT或AST＞3ULN，且TBil＞2ULN或INR＞1.5；（4）ALT或AST＞3ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。（1B）8.对成人药物性ALF和SALF早期，建议尽早选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。视病情可按50～150mg/(kg·d)给药，疗程至少3d。（1A）对于儿童药物性ALF/SALF，暂不推荐应用NAC。（2B）9.糖皮质激素应用于DILI的治疗应十分谨慎，需严格掌握适应证，充分权衡治疗获益和可能的风险。宜用于治疗免疫机制介导的DILI。伴有自身免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI）多对糖皮质激素治疗应答良好，且在停用糖皮质激素后不易复发。（1B）药物性肝损伤诊治指南（2015版）精选课件48保肝药10.异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI。（1A）11.轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等）；炎症较轻者，可试用水飞蓟素；胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸（UDCA）或腺苷蛋氨酸（SAMe），但均有待高级别的循证医学证据支持。（2B）不推荐2种以上保肝抗炎药物联合应用，也不推荐预防性用药来减少DILI的发生。（2B）12.对药物性ALF/SALF和失代偿性肝硬化等重症患者，可考虑肝移植治疗。（1B）药物性肝损伤诊治指南（2015版）精选课件49肾毒性顺铂：规范化利尿水化；环磷酰胺、异环磷酰胺：利尿水化