急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断

急性心肌梗死的特殊情况及

鉴别诊断南阳医专一附院李杰急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断1病例一男性，78岁，2011-10-31因“突发持续胸痛2小时”为主诉入院；2小时前，患者轻微活动后感心前区剧痛，向双肩、背部放射，伴大汗，持续不缓解，且逐渐加重；查体：血压146/72mmHg，双肺底可闻及散在湿罗音，心界扩大，二尖瓣听诊区可闻及收缩期高调杂音，余无特殊。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断2病例一心电图：II、III、avF导联ST抬高，T波高耸。血常规：HB：82g/l，余正常。尿常规：蛋白（+）肾功能：BUN：11.2mmol/l，CR：183umol/l，余无特殊。心肌酶入院时正常。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断3病例一冠脉造影示：右冠远段100%闭塞，左前降支及回旋支未见明显斑块及狭窄。随给予PTCA+支架植入术。术后心电图：II、III、avF导联ST回落，T波逐渐倒置。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断4病例一术后追问病史，患者既往有二尖瓣脱垂并重度关闭不全、慢性肾功能不全、肾性贫血史，无高血压、糖尿病、高血脂史，既往无心绞痛病史。一年多来，间断发热，外院超声发现二尖瓣赘生物，行血培养诊断为感染性心内膜炎，患者拒行外科手术。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断5病例一进一步完善检查：WBC8.11×109/L，便潜血弱阳性，BNP：1090pg/ml，D-二聚体：687ug/l。AMI后72h心肌酶正常，肝功：白蛋白30.9g/l，球蛋白42.3g/l。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断6病例一超声心动图（2011.11.03，入院4d）：左心及右房增大，左室下壁及后间隔运动明显减弱，二尖瓣瓣叶增厚，前叶收缩期脱入左房侧，深约0.3cm，前叶瓣尖可见强回声附着，约6.2*5.7mm，未见明显瓣叶裂及腱索断裂征象。主动脉瓣瓣叶增厚，右冠瓣瓣尖可见高回声附着，约6.7*6.9mm。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断7病例一诊疗经过：结合病史及临床表现，考虑AMI由赘生物脱落栓塞右冠脉所致。入院后给予AMI常规治疗、抗感染、对症治疗后于2011.11.16好转出院。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断8病例一出院当天回家活动后再次出现心前区疼痛心电图再次出现下壁导联ST段抬高化验：WBC17×109/L，血培养（发热时）：大肠埃希菌。超声：左室下后壁心肌变薄，二尖瓣前叶左房侧强回声附着，12*7mm，前叶左室侧见疏松絮状等回声附着，右冠瓣高回声附着，约8*8mm。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断9病例一诊疗经过：对症处理，入院第4天出现寒战、高热，心衰加重，肾功能进一步恶化，呼吸心跳停止，最终死亡。死亡直接原因为感染诱发多脏器功能衰竭。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断10病例一讨论急性心肌梗死诊断明确吗？行急诊PCI指征明确吗？PCI后续治疗合理吗？感染性心内膜炎与手术有关吗？还有何启示？急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断11病例一讨论

心肌梗死临床分型（2007心肌梗死全球统一定义）：

1型由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死2型继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死3型突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。4a型与PCI相关的心肌梗死4b型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死5型与CABG相关的心肌梗死注:有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死。

急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断12病例二急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断13病例二急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断14病例二急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断15病例二急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断16病例二急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断17病例二急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断18病例二急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断19病例二讨论应激性心肌病（Stresscar-dioyopathy）是一种由精神刺激所诱发的左心室功能不全、影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断20病例二讨论1990年，日本学者Satoh首先报告该病。随后有学者陆续报告，名称也各异80%~90%的病例发生于老年绝经期后的女性，发病年龄多在55~70岁目前所报告的病例主要集中在日本人，在其他国家与地区如欧洲、美国、拉丁美洲等亦有少量报告急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断21病例二讨论急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断22病例二讨论急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断23病例二讨论

特点表现：绝大多数患者出现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛和呼吸困难心电图出现ST段抬高、病理性Q波等异常变化冠状动脉造影正常左心室造影及超声均有一过性左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失，基底部心肌运动增强，左心室心尖呈球囊状的心肌运动不协调改变；平均射血分数降低一些患者可有心肌酶学升高急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断24病例二讨论急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断25病例二讨论心电图异常改变的发生率（许原）2006年一项荟萃分析显示：应激性心肌病心电图异常的发生率高达入组总人数（286例）的96%ST段抬高：208例，占81.6%，其中胸前导联ST段抬高可达ST段抬高人数的83.9%T波异常：160例，占64.3%病理性Q波：63例占31.8%急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断26病例二讨论急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断27病例二讨论急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断28病例三女，62岁，主因“发作性胸痛3年，加重4h”入院。既往因劳累时出现胸骨后压榨样疼痛，休息数分钟可缓解，高血压病史15年。查体：BP：85／65mmHg心率140次／rain。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QR型，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段呈单向曲线，ST段抬高0．2～0．3mv，RV3，RV4，RV5，ST段抬高0．1～0．15mv，I、aVL导联ST段压低0．2mv。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断29病例三诊断为：急性下壁、右室心肌梗死。因血压低，按AMI常规处理，未行介入及溶栓治疗。患者仍持续胸痛，向后背部放射，血压波动于60～80／40～50mmHg间，遂行主动脉球囊反搏，血压上升。6h后心电图：Ⅱ导联呈QR型，Ⅲ呈QS型，aVF呈Qr型。查cTnI最高36．0ng／dl，ck-MB148u／L。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断30病例三人院第2天行心脏彩超检查示：主动脉夹层(DeBaKeyII型)，心包积液，主动脉瓣中重度返流。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断31病例三仔细查体：主动脉听诊区双期杂音，双上肢血压相差大于20mmHg。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断32病例三去除主动脉球囊反搏，按AD常规治疗。MRI证实为主动脉夹层(De—BaKeyII型)。发病7d后行多层螺旋CT检查，示冠脉前降支近段中度狭窄，余血管正常。患者拒绝行介入及手术治疗，住院20d出院，随访半年，病情稳定。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断33病例三讨论AD是由于内膜撕裂后血液进入中层或中层滋养动脉破裂产生血肿后压力过高而导致内膜撕裂所致。易误诊为AMI。若误诊为AMI，常给予急诊介入或溶栓处理，其后果可能是灾难性的。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断34病例三讨论AD并发AMI较少见(约1～2的AD患者)，机制是近端主动脉夹层分离内膜片累及冠状动脉口所致。夹层分离对右冠状动脉的影响比左冠状动脉的影响大，故心肌梗死位置多趋向于下壁。诊断为下壁梗死的患者，在溶栓或抗凝前，注意鉴别AD分离的可能性是必要的。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断35病例三讨论AD与急性心肌梗死鉴别：胸痛：突发的转移性胸部剧痛是AD的特点，AD的疼痛有沿夹层分离的走向向其它部位转移的趋势。而AMI部位多较固定，且疼痛性质多逐渐加强。AD疼痛可延至腰部及下肢，而AMI罕见。血压与脉搏：AD患者可有休克表现，而血压反偏高；AD患者可有双上肢血压不等，差异超过20mmHg；可有脉搏短缺现象。而AMI休克多与血压相符，双上肢血压相差不特殊，一般无脉搏短缺现象。主动脉瓣关闭不全：AD患者可有主动脉瓣反流杂音，杂音胸骨右缘比胸骨左缘清晰。急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断36病例三讨论AD与急性心肌梗死鉴别：心电图：AD多无心电图病理Q波及动态ST_T演变，AMI常有典型ST演变。心肌标志物：AD的肌钙蛋白、心肌酶谱一般在正常范围，而AMI表现为明显异常。心包积液和胸腔积液：AD患者早期即可出现心包积液，胸腔积液以左侧胸腔积液多见，AD的心包积液出现早，可出现急性心包炎的心电图改变。AMI后心包炎，心包积液少见。且很少表现为典型的心包炎心电图改变。早期心脏彩超检查：对累及升主动脉的AD，其敏