腹水的病因及其鉴别诊断

腹水的病因及其鉴别诊断邓夏珩08170203腹水定义正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。临床特征腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；当腹部膨隆明显、横隔抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。病因肝脏疾病肝血管疾病腹膜疾病肾脏疾病营养障碍性疾病其他原因肝脏疾病·暴发性肝衰竭系由多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，或肝细胞内细胞器功能障碍在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征。诊断：①急性黄疽型肝炎、起病10d内迅速出现神经、精神症状（肝性脑病II度以上症状）而排除其他原因者患者肝浊音界进行性缩小，黄疽迅速加深，肝功能异常（特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活性低于0.40；②应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍精神异常）以便做出早期诊断。如果急性黄值型肝炎患者有严重消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐腹胀或呢逆）极度乏力、同时出现昏迷前驱症状。即应考虑本病即或黄疽很轻，或无黄疽，但肝功能明显异常又具有上述症状亦应考虑本病。肝脏疾病·肝硬化肝硬化是指各种原因作用于肝脏引起肝脏的弥慢性损害，使肝细胞变性、坏死残存的肝细胞形成再生结节，网状蛋白支撑结构蹋陷，结缔组织增生形成纤维隔最终导致原有的肝小叶结构破坏，形成假小叶，临床有肝功能损伤门脉高压形成等表现。引起肝硬化的病因很多。诊断：①肝硬化腹水是肝功能失代偿的重要表现，元并发症的腹水为漏出液。一般为黄色或黄绿色大多清亮透明，约4~1轻度混浊。平均相对密度1.014以下蛋白含量20－25g/L，白细胞数为(0.02－0.l）X10/L，主要为上皮细胞中性粒细胞＜0.25，葡萄糖<1400mg/L，淀粉酶＜71SU／L乳酸脱氢酶（LDH）低于200U/L。乳酸浓度低于330mg／L（平均142wL）。pH为7.44+0.06血--腹水pH梯度为0.01+0.06。肝脏疾病·肝硬化诊断：②随着腹水量的减少，不少患者腹水中白细胞计数增加腹水蛋白浓度大于25g/L，腹水／血清蛋白比例、血清蛋白含量逐步增加病期也有影响，肝硬化早期腹水含量可升高，晚期则含量减少门脉压力也影响腹水蛋白含量，门脉高压时腹水中蛋白增加。肝脏疾病·肝脏肿瘤肝脏的肿瘤分为原发与继发原发于肝脏的肿瘤又有恶性与良性之分。产生腹水的肿瘤主要是恶性肿瘤。原发于肝脏的恶性肿瘤绝大部分为原发性肝癌（primaryhapaticcarcinoma；PHC）。其在中晚期可出现腹水，多为轻中度的张力性腹水。越晚期腹水越明显。腹水的发生机制为门脉高压引起或由恶性肿瘤种植于腹膜所致。后者腹水呈血性，血性腹水也由于原发性肿瘤出血所致。肝硬化患者出现血性腹水，有力地提示原发性肝癌的存在。肿瘤侵袭门静脉或肝静脉再加上栓塞亦可导致腹水。病理诊断：①肝组织学检查证实为原发性肝癌；②肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。肝血管疾病·肝静脉阻塞综合征（BudthohariSyn-drome;BCS）肝静脉肝段下腔静脉血栓或瘤栓，膜性狭窄或闭塞，出肝血流受阻致窦后性门脉高压，最终形成腹水。肝小静脉闭塞病是由某种原因导致的肝内中央静脉和小叶下静脉的内皮肿胀或纤维化从而引起管腔狭窄甚至闭塞。临床上患者急剧出现肝区疼痛、肝脏肿大压痛和腹水少数患者发展为肝硬化门脉高压。本病主要病因为毗咯双烷生物碱（pyrroliz－idineelklids）,即野百合碱中毒某些植物如狗舌草或西门肺草，草茶含有野百合碱。其次为药物中毒如尿烷、硫鸟着、长春新碱阿糖胞昔6一流基瞟吟、硫哇瞟吟等。肝血管疾病·肝小静脉闭塞病门静脉血栓是导致肝外门静脉高压的主要疾病。门静脉血栓形成多继发于慢性肝病及腹腔的恶性肿瘤。临床上根据发病急缓可分为急性型和慢性型。急性型可有腹痛腹胀、等一症状。慢性型与门静脉高压症状相似。最常见病因为慢性肝病、肝硬化原发性肝癌人腹腔的恶性肿瘤、伤及手术后（脾切除术后／静脉手术后)周围器官的炎症、脾静脉或肠系膜静脉血栓形成的蔓延,真性红细胞增多症、原发性小静脉硬化等。本病的诊断依据为门静脉造影MCV多普勒超声对诊断也有帮助。部分患者经手术探查方能确诊。应与肝静脉阻塞及其他原因引起的上消化道出血脾脏增大及脾功能亢进相鉴别。

肝血管疾病·门静脉血栓形成肝血管疾病·下腔静脉阻塞综合征下腔静脉阻塞所导致的静脉血液回流受阻而出