美国创伤治疗的现状与问题

美国创伤治疗的现状与问题

随着高科技在军事中的应用，现代战争形式发生了很大变化。战场环境恶化，战斗场景更加悲惨。作战系统高度整合。这些深远变化给所有参战士兵带来了前所未有的心理影响和心理压力。美军自2001年参加阿富汗战争和2003年参加伊拉克战争以来,患有创伤性脑损伤(traumaticbraininjury,TBI)、创伤后应激障碍(post-traumaticstressdisorder,PTSD)、战斗应激、战争精神病,甚至自杀的人数越来越多。为此,美军日益关注军人心理健康问题,并开展了大量心理健康科研与干预工作。1国防心理健康和创伤性脑损伤中心从美国独立战争开始,美军对战争精神病等心理疾病的认识不断深入,心理保障体制不断发展,并经历数次战争和时间的考验,逐步形成了一套完整、成熟的心理保障体制。根据2003年修订的第6490.5号国防部指令《战斗应激控制计划》,美军防治战斗应激反应由负责卫生事务的助理国防部长负责监督全军的战斗应激控制工作,各军种部部长负责监管各军种的战斗应激控制政策和计划的实施。精神病医师、临床心理学家、社会工作者、精神卫生技师、精神卫生护士和牧师组成心理健康保障队伍。为了进一步加强全军的心理健康维护工作,美军于2007年11月成立国防心理健康和创伤性脑损伤中心(DefenseCentersofExcellenceforPsychologicalHealthandTraumaticBrainInjury,DCoE),负责领导军队、退伍军人事务部、民间社会团体、宣传机构和学术机构,针对军人、退伍军人及家属的心理健康和TBI问题制定并实施预防、鉴定、治疗和康复项目计划,同时开展心理健康和TBI相关问题的研究。该机构由负责卫生事务的助理国防部长办公室直接领导,是美军军队卫生系统(MHS)的重要组成部分。DCoE下设战略联络、心理健康临床保健标准、创伤性脑损伤临床保健标准、心理弹性与预防、科研和培训6个办公室,领导部署心理中心(CenterforDeploymentPsychology,CDP)、国防部与退伍军人事务部脑损伤中心(DefenseandVeteransBrainInjuryCenter,DVBIC)、部署健康临床中心(DeploymentHealthClinicalCenter,DHCC)、创伤应激研究中心(CenterforStudyofTraumaticStress,CSTS)、远程医学与技术中心(TelehealthandTechnologyCenter,T2)和国家无畏中心(NationalIntrepidCenterofExcellance,NICE)6个机构。DCoE还与陆海空三军、海军陆战队、退伍军人事务部、国防健康委员会和美国公共卫生署等机构合作,开展各种心理干预工作。该机构2007～2009财年共获得2.162亿美元研究资助,与国立卫生研究院、退伍军人事务部、国家残疾与康复研究所共同开展了TBI、自杀、心理弹性等心理健康项目的研究。2tbi发病情况在伊拉克和阿富汗战场上,美军士兵几乎每天都可能遭遇路边炸弹或火箭弹袭击。尽管有防弹衣和头盔保护,但猛烈的爆炸对士兵的大脑产生冲击,造成轻度、中度甚至重度TBI。轻度或中度TBI与脑震荡极为相似,伤员往没有外伤,但是其睡眠、记忆、反应能力和情绪将会受到影响,轻则反应迟钝,重则失忆或神志不清,丧失社交能力。据兰德公司2008年6月统计,2001年10月以来,曾派往阿富汗和伊拉克战场的军人或退伍军人中,19.5%诊断为TBI(图1)。另据美军军队卫生系统统计,美军TBI发病人数呈逐年上升趋势(图2)。总之,美军认为,TBI已经成为伊拉克和阿富汗战争的“标志性损伤”。2008年,美国防部创伤性脑损伤特别工作组和美国家科学院先后对伊拉克和阿富汗战场的TBI发病情况进行了评估,为加强TBI诊断与治疗提出了多项建议。自此,美军开始通过各项措施加强全军TBI的诊断与治疗工作。2.1代结语:《现役军人和东南角美国防部、退伍军人事务部和国会在美军中发布并推广了各种TBI手册指南,规范其临床诊断与治疗工作。2009年10月,DCoE发布并在全军下发了《轻度TBI认知康复临床实践指南》。根据《2007年国家授权法案》,白宫委任国防部健康委员会创伤性脑损伤咨询组制定了《现役军人和退伍军人TBI护理人员指南》,国防部军队健康保护与战备协会和退伍军人事务部健康秘书处于2010年4月先后批准了该指南,并在国防部和退伍军人事务部各级部门中推广。2010年8月,DCoE与DVBIC共同制定了《轻度TBI手册》,该手册涵盖轻度TBI患者的评估、治疗和管理等内容,可作为TBI诊治人员的重要参考资料。2.2tbi的诊断根据“美军军事科研、开发、试验和评估(RDT&E)预算”,近几年美军TBI研究重点主要包括:士兵使用普通脑震荡神经心理能力测验量表的敏感性和实用性;基于心理和神经系统功能本底数据的TBI易感性研究;TBI对睡眠模式和神经认知能力的短期影响等。美军TBI诊断取得了重要进展,主要包括:①在脑成像方面。2009～2010年,DCoE领导远程医学与技术中心、美国放射协会、美陆军坦克汽车研究发展工程中心开展了利用弥散张量成像、单光子发射断层扫描、功能性磁共振成像等先进脑扫描技术早期诊断TBI的研究。②在生物标志物方面。2010年1月,华尔特里德陆军研究所研究表明,泛素C端水解酶L1(UCH-L1)可作为脑局部缺血和TBI的生物学指标。2010年10月,美军委托佛罗里达大学宣布发现了诊断轻度TBI的血液生物标志物,该生物标志物是来自破裂脑细胞的蛋白质,据此,美军认为可以通过简单的血液检测诊断轻度TBI,这一发现可以看作是TBI诊断的里程碑事件。③在诊断装备方面。2011年4月,宾夕法尼亚大学的研究人员宣布研制出一种“爆炸徽章”,可以通过颜色改变推断佩戴者所受爆炸冲击波的强度。2011年4月,佐治亚理工学院的研究人员宣布研制出一种通过判断认知和运动异常的便携式TBI筛选雷达系统。美军还积极开展TBI治疗研究,主要包括:①在治疗手段方面。2009年起,WilfordHall医学中心、圣安东尼奥军事医学中心高压氧所和空军航空医学学院开始从事利用高压氧舱治疗轻度或中度TBI的研究。②在药物治疗方面。2011年4月,美国布鲁克陆军医学研究中心开展了一项孕酮降低TBI损害效果的临床研究。2011年5月,美国加利福尼亚州萨克生物研究学院的研究者发现,一种咖喱姜黄提取物可以显著改善TBI啮齿类动物的行为健康问题和分子损害。③在辅助治疗方面,2011年4月,美军委托国家医学研究所开展TBI营养治疗措施研究,并建议将营养治疗措施写入军人TBI护理标准。2.3tbi患者的筛查及评估DCoE负责开展TBI教育活动,增强军人及其家属TBI预防意识。美军通过制定了多项作战部署中和部署后筛查方案并开展相关培训,提高患者与家庭TBI自我诊断能力;通过制定常规指导性文件,提高家庭和护理人员对中度和重度TBI患者的护理水平。此外,DCoE还通过开设24/7服务电话中心、健康咨询顾问专线、相关网站等,提供TBI相关的问题答疑、筛查工具、小贴士、知识资源等服务。3无人机自杀情况英军2009年调查显示,近20年以来英军现役和退伍军人自杀率均低于国民自杀率。瑞典军2007年调查显示,瑞典维和部队自杀率低于国民自杀率。与其他国家相比,美军由于军事行动频繁等原因,自杀问题越来越严重。根据美国防部2010年8月统计,2001～2009年美军自杀人数逐年上升,2009年自杀人数达309人(图3)。其中,陆军和海军陆战队2008年自杀率均达到每年19.5/10万,2009年分别达到每年22/10万和每年24/10万,均高于美国国民自杀率(每年18/10万)。鉴于此,近两年美军高度重视自杀预防工作,采取多项措施预防军人自杀。3.1领导各军种自杀预防2006年8月,美军成立了伊拉克多国部队预防自杀委员会,制定适用于驻伊多国部队的预防自杀策略和方法,评估战区内自杀趋势和自杀行为,为领导机构提出预防自杀建议。DCoE成立后,设立了自杀预防和降低自杀风险委员会,领导各军种自杀预防工作。美军还在每个军事基地建立了健康促进协会,招募心理卫生保健咨询人员,广泛开展心理健康筛选,在军人中收集自杀相关的各种信息,并采取有效的预防措施。2009年8月,美国防部成立自杀预防特别工作组,在19个军事基地开展自杀情况调查工作。2010年8月,该工作组向国防部长提交了一份题为《凝聚部队,预防自杀,挽救生命》的工作报告,提出加强组织与领导、促进军人身心健康、提高保健质量、加强监督与研究工作等多项建议措施。3.2美国陆军规定的自杀预防措施美军采取了一系列措施在现役军人和退伍军人中开展自杀预防的宣传与干预工作,主要包括:①建立有效的监督机制。美陆军健康促进和预防医学中心与卫生总监办公室共同开发严重自杀企图监督系统,监督具有严重自杀倾向的军人。美华尔特里德陆军研究所欧洲分部研发了陆军自杀事件报告系统,并在伊拉克战区运行。②积极组织预防自杀培训。为了降低军人自杀率和企图自杀率,美国国防部制定并发行了一系列预防自杀的原则、指令、规程和宣传册。2006年,美陆军健康促进和预防医学中心与美国自杀学会在陆军士兵、士官和军官中开展了自杀预防培训,使其了解自杀相关知识,增强部队凝聚力和个人归属感。③充分利用各种宣传渠道。陆军指定每年的9月为自杀预防月,在现役军人中广泛开展自杀行为特点和危险因素培训,并利用网络等媒体宣传自杀预防措施。2010年10月,美陆军自杀预防特遣队与林肯大学共同完成合作项目,制作了自杀预防宣传片,并在陆军内普及。④加强自杀预防队伍建设。2009年12月起,美军开展了一系列名为“自杀干预应用技能培训”,加强陆军自杀预防能力。培训对象主要是陆军各级领导、牧师、牧师助理、物质滥用顾问、家庭宣传计划工作者、医师、牙医等人员,这些受训人员陆续成为陆军自杀干预工作的重要力量。3.3美国防部自杀预防基金美国防部和美陆军医学研究与物资部资助美军医科大学、华尔特里德陆军研究所、退伍军人事务部医学中心、海军卫生研究中心、达内尔陆军医学中心、哈佛大学、得克萨斯技术大学等多个机构开展了大量有关自杀预防的研究。据美国防部自杀预防特别工作组统计,截至2010年8月,在研项目近20项,资助经费约6623万美元。研究内容涉及陆军现役军人心理弹性和心理风险因素评估,空军自杀死亡案例系统分析,军人认知行为治疗,降低军人和退伍军人自杀风险及干预措施研究等。除此之外,2008年10月,美陆军投资给国立精神卫生研究所(NationalInstituteofMentalHealth,NIMH)5000万美元,用于研究自杀相关因素,如战斗创伤、个人应激、经济应激、家族史、童年受虐、部队凝聚力和一般精神问题等因素。2010年10月,美陆军宣布向军人自杀研究联盟资助1700万美元,用于研究军人自杀倾向鉴别方法和干预措施等。4加快治疗的加快据兰德公司2008年6月统计,曾派遣到阿富汗和伊拉克战场军人或退伍军人中,18.5%被诊断为PTSD(图1)。另据退伍军人事务部2010年6月统计,在退伍军人事务部接受治疗的59.4万退伍军人中,有17.1万(占28.9%)诊断为PTSD。由于发病率居高不下,美军一直将PTSD作为心理健康研究与工作的重点之一。4.1心ncptsdDCoE下属的CSTS和退伍军人事务部下属的创伤后应激障碍国家中心(NCPTSD)专门从事现役军人和退伍军人PTSD的研究、人员培训、健康教育、康复训练等工作。除此之外,华尔特里德陆军研究所、美陆军环境医学研究所、美陆军航空医学研究所等机构均参与相关研究工作。4.2加强军队建设,提高部署军人的应激能力美军通过开展多项心理健康促进训练与项目,预防PTSD发生。2007年3月起,美陆军在伊拉克战场和阿富汗战场开展战斗意志训练,提高部署军人的应激能力。2007年11月起,DCoE联合国防部和退伍军人事务部,在全军中开展了“真正勇士行动项目”,加强军人和退伍军人的心理弹性,促进其心理康复。2009年10月,美陆军启动“全面强健训练计划”,强调心理训练与体能训练的同等重要性,旨在全面促进陆军身心健康,预防PTSD,增强军人战斗能力。4.3ptsd治疗环境的研究根据“美军军事RDT&E预算”,2010财年美军PTSD工作重点是:研究战斗意志训练减少PTSD症状及其他部署相关问题的作用效果;评估军人心理求助耻辱感的现状;评估PTSD危险因素,如部署、战斗和多次部署;PTSD神经认知测验敏感度比较的实验室研究。2011财年PTSD工作重点是:评估战斗意志训练的作用;研究部署后健康评估和心理协助利用情况;研究心理疾病的发生情况;开展PTSD对睡眠和神经认知能力影响的实验室研究。除了上述研究,美军还探索PTSD新型治疗方法。美海军研究人员表示,虚拟现实治疗PTSD疗效显著。在海军研究办公室、