2005年国际小儿心肺复苏指南2005基础生命支持部分pbls修订内容解读

2005年国际小儿心肺复苏指南2005基础生命支持部分pbls修订内容解读

《国际心脏恢复指导意见》（cpr）于2005年1月在美国达拉斯市国际心脏康复与心脏急救大会上完成。在对大量文献进行系统回顾与评价的基础上,大会对2000年国际小儿心肺复苏与心血管急救指南(以下简称“指南2000”)作出修订,同年11月美国《循环》杂志发表了指南文件全文。本文将重点阐述2005年国际小儿心肺复苏指南(以下简称“指南2005”)基础生命支持部分(PBLS)的重要修改内容及其背景,以期对我国小儿危重病医护人员有所帮助。文末附推荐方案的临床循证等级以及相关的文献证据水平。1急救医疗服务体系面向临床服务的急救程序“指南2005”规定,专业急救人员应根据引起心搏骤停的原因调整CPR与呼叫的顺序。小儿发生心搏骤停多由窒息引起(证据水平4级),单人急救时应先给予5次CPR(约2min),然后启动急诊医疗服务体系(“callfast”急救程序)。但某些情况下(如体育运动时)小儿发生心搏骤停可能是由室颤引起,单人急救时应首先启动急诊医疗服务体系并获取自动体外除颤器(AED),然后返回患儿处进行CPR并使用AED(“callfirst”急救程序)。“指南2000”曾提及此问题,但未在培训过程中加以强调。新指南指出对缺氧性心搏骤停的患儿先给予5次CPR(约2min),可增加心脑等重要脏器的氧输送,并可能使患儿恢复自主循环,“指南2000”则规定先给予1minCPR。2专业急救人员“指南2005”规定:(1)非专业急救人员对创伤或非创伤患儿均可采用抬颏-仰头法开放气道(IIa类)。由于托颌法较难掌握与操作,常常无法有效开放气道并可能引起脊柱活动,因此对非专业急救人员不再推荐使用(IIb类)。(2)专业急救人员仅在怀疑患儿发生脊柱损伤时采用托颌法开放气道(IIb类),对不伴头颈部创伤的患儿应采用抬颏-仰头法开放气道。若采用托颌法无法开放气道,可采用抬颏-仰头法开放气道以利于充分通气。开放气道是CPR的首要步骤(I类)。3深吸气的规定“指南2000”要求急救人员深吸气后给予人工呼吸,新指南不再推荐深吸气的做法,而是规定急救人员应正常吸气并给予2次有效的人工呼吸(即胸廓有抬举)。若未见胸廓抬举,应调整患儿头颈部位置并加强口-口鼻或口-口密封性,重新给予人工呼吸。4专业急救人员应并长期关注3次人工呼吸后及时对患儿的血压检查研究显示专业急救人员和非专业急救人员均无法在10秒钟内准确判断脉搏情况(证据水平2、4~6级)。因此,“指南2005”不再要求非专业急救人员检查脉搏,应给予2次人工呼吸后立刻进行胸外按压;专业急救人员则应在10秒钟内检查患儿脉搏情况,若无脉搏或不能确定是否触及脉搏,应立即进行胸外按压。此推荐方案有利于尽早给予胸外按压,并可减少因检查脉搏而引起的按压中断。5人工并赋予无胸外工程回应“指南2000”要求非专业急救人员检查循环指征,并对有循环指征但无自主呼吸或呼吸不充分的患儿给予无胸外按压的人工呼吸,频率为20次/min(每次3秒)。由于“指南2005”不再要求非专业急救人员进行循环指征检查,因此规定无胸外按压的CPR仅适用于专业急救人员,并将人工呼吸的频率改为12~20次/min(每次3~5秒),以便于根据患儿的情况给予不同频率的呼吸支持。6胸外按压6.1腹外压压快速污染自主循环恢复有赖于有效的胸外按压(I类),“指南2005”进一步强调了有效胸外按压的重要性。有效胸外按压包括以下几点:(1)用力按压:按压幅度约为1/3~1/2胸廓厚度;(2)快速按压:按压频率约为100次/min(IIa类);(3)每次按压后手完全但轻微抬离胸壁,使胸廓完全回复至原来位置(IIb类);(5)胸外按压过程中应尽量减少按压中断。急救人员疲劳会导致按压频率和深度不足以及2次按压间胸廓回复不完全。研究显示即使在急救人员否认感到疲劳的情况下,胸外按压质量亦会在数分钟内下降。因此,新指南推荐急救人员应轮流进行胸外按压(每人按压约2min),以防因疲劳而导致胸外按压的质量及频率下降;注意应在5秒钟内完成人员交替,以尽量缩短胸外按压中断时间。“指南2000”则规定胸外按压者感到疲劳时可由其他急救人员进行替换。6.2急救者改头,头连对小儿进行胸外按压时,非专业以及专业急救人员均可采用成人胸外按压的方法,即单手或双手掌跟按压胸骨下1/2处(约为乳头连线中点),注意不要按压剑突或肋骨。应根据患儿和急救者形体采用单手或双手按压法,但无论采用何种胸外按压方法均应使按压幅度达到1/3~1/2胸廓厚度。目前尚无资料显示单手按压法或双手按压法对患儿更为有利,但利用小儿人体模型进行的研究发现,双手按压法可产生更高的按压压力(证据水平6级)。“指南2000”则推荐对小儿(>1岁)采用单手胸外按压法。6.3新生儿胸径造成的内压“指南2005”规定:(1)非专业急救和单人急救时,对婴儿应采用两手指按压法进行胸外按压,按压部位为两乳头连线中点下(IIb类;证据水平5、6级)。(2)双人急救时推荐专业急救人员使用双手环抱法对婴儿进行胸外按压。双手环绕婴儿胸廓,拇指置于胸骨下1/2处,其余四指分开并环绕胸廓;拇指用力按压胸骨的同时,其余手指给予反压力以挤压胸廓(IIa类;证据水平5、6级)。若为单人急救或无法环绕患儿胸廓则采用两手指按压法。与两手指按压法相比,双手环抱法可产生较高的冠状动脉灌注压以及一致的按压深度与力度,并且可以产生较高的收缩压和舒张压。上述婴儿胸外按压的推荐方案与“指南2000”稍有不同,后者规定两手指按压法的按压部位为乳头连线下一横指处,但急救人员或婴儿形体大小的差异导致按压部位不一致。新指南的定位方法克服了这一不足,并简化了推荐方案。另外,“指南2000”描述双手环抱法时未提及用手指给予反压力以挤压胸廓的操作方法。6.4选择人工呼吸道的病员,保持正常的通气/血流比值“指南2000”规定小儿按压/通气比为5:1,新指南对此作出了较大修改,推荐方案如下:(1)单人CPR时(包括专业急救人员和非专业急救人员)按压/通气比为30:2,即每进行30次胸外按压给予2次有效人工呼吸(不能确定),要尽量缩短胸外按压中断时间(IIb类)。要注意给予人工呼吸前开放气道。(2)双人CPR时(专业急救人员或其他受过此技能训练的救生人员)按压/通气比为15:2,一人进行胸外按压,另一人维持气道开放并给予人工呼吸,并尽量缩短胸外按压中断时间,同时避免人工呼吸和胸外按压同时进行。对青春期前的患儿进行CPR,均可采用15:2的按压/通气比。(3)婴儿、儿童或成年人患者建立人工气道后不再按照上述按压/通气周期进行双人急救。一人应持续给予胸外按压,频率为100次/min;另一人给予人工呼吸,频率为8~10次/min,要注意轮流进行胸外按压(每人按压约2min)及防止过度通气。新指南制定上述按压/通气方案,主要基于以下几点:(1)理想的按压/通气比例尚不清楚,“指南2000”规定按压/通气比为5:1,按压频率为100次/min。但用人体模型进行CPR时发现,即使在理想的情况下,胸外按压的实际频率亦无法达到100次/min(成年人小于50次/min,小儿小于60次/min)。(2)胸外按压要连续数次才能升高冠状动脉灌注压,而中断按压(如给予人工呼吸、检查脉搏以及连接AED)会降低冠状动脉灌注压。急救人员给予胸外按压过程中出现长时间或频繁的按压中断,将不利于自主循环的恢复。(3)心律失常引发心搏骤停(室颤或无脉性室速)时,人工呼吸在CPR的最初数分钟内发挥相对次要的作用(相对窒息性心搏骤停而言)。由于胸外按压增加的心输出量和肺血流量很少,因此CPR时低于正常的短暂通气即可维持正常的通气/血流比值。(4)对所有年龄组患儿(新生儿除外)采用相同的按压/通气比(30:2)便于记忆,有利于增加进行CPR的非专业急救人员人数。7除振动7.1抗颤性比较及适合的新生儿许多AED可对不同年龄患儿发生的室颤进行准确的检测,并区分可电击心律和不可电击心律,其敏感性以及特异性均较高。“指南2005”指出AED可安全有效地用于年龄≥1岁的小儿,但尚无充分的证据显示AED是否适用于1岁以下的婴儿(不能确定)。1~8岁的患儿应使用带有儿科除颤能量衰减系统的AED,此种除颤器可提供适合于小儿的电能剂量(IIb类;证据水平5、6级)。若无除颤能量衰减系统,可使用标准AED,以特异性识别儿科可电击心律的除颤器为佳。标准AED适用于体重≥25kg(大约8岁)的小儿或青少年及成年人患者。7.2胸外灌注的使用“指南2000”规定连续给予3次电除颤,其间不进行胸外按压,3次电除颤后进行1minCPR,然后检查心律。新指南不再采用上述除颤步骤,推荐给予1次电除颤后立即进行5次CPR(约2min),CPR时首先给予胸外按压,然后检查心律。研究显示,双向波除颤的首次除颤成功率大于90%,若1次电除颤无法终止室颤,则第2次电除颤的意义不大,此时进行CPR似乎对患者更有利。CPR可以增加