光明新区光明医院规章制度-6

③消毒剂：可用0.1%过氧乙酸拖地或0.2%-0.5%过氧乙酸喷洒或1000mg/L-2000mg/L含氯消毒剂喷洒。（3）、病人的排泄物、分泌物的处理： 对病人的排泄物、分泌物要及时消毒处理。每张观察床须设置加盖容器，装有足量1500mg/L-2500mg/L有效含氯消毒液，用作排泄物、分泌物的随时消毒，作用时间30-60分钟； （4）、病人使用物品的消毒： 病人使用的被服、口罩要定时消毒，可用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。病人的生活垃圾要用双层垃圾袋盛装及时有效处理，避免污染的发生。便器、浴盆的消毒可用有效氯1500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟；（5）、呼吸治疗装置：在使用前应进行灭菌或高水平消毒。建议尽量使用一次性管道，重复使用的各种管道应在使用后立即用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟再清洗，然后进行灭菌消毒处理。（6）、医疗用品消毒；体温计：使用后可即用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计等物品：每次使用后应即用75%乙醇擦试消毒；（7）、尸体处理所有开放孔道用0.5%过氧乙酸擦洗，加双层尸袋包裹后火化。以往发热门诊设置标准及工作规范内容如与本次不同，以本规定为准。二十九、结核病管理制度 1、医务人员要充分认识结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。 2、各临床医生对疑似肺结核病人应作痰培养3次和胸片检查。 3、对疑似和确诊肺结核病人都要及时填报肺结核专卡，并开出转诊单，嘱病人去指定医疗机构诊治。 4、对门诊疑似或确诊的肺结核伴感染的住院病人，在出院时，开出转诊单，嘱病人去指定医疗机构诊治。 5、出院的肺结核病人按规定带抗结核药。 6、杜绝门诊医生开抗痨药治疗肺结核病人。 7、各位医师在填报肺结核专卡时，要认真细致，做到填报项目齐全、字迹清楚、及时准确。 8、防保科要对肺结核报卡、转诊单及痰培养及胸片登记进行自查，确保肺结核病人报告及转诊的正确性。 9、肺结核病的报卡地址一定要写到自然村，以便疾控部门随时追踪、治疗观察，提高转诊到位率。三十、艾滋病疫情监测管理制度 根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部和深圳市有关艾滋病管理相关规定文件，切实加强我院艾滋病疫情管理工作，建立长效监测管理机制，以保证准确、及时、系统、全面地了解和掌握艾滋病的诊治数据及疫情上报管理，制定本制度。 1、全院职工要提高建立艾滋病长效监测管理机制的意识，各科室要加强对监测工作的领导，建立高效的疫情监测系统，及时准确收集和报告疫情数据。 2、艾滋病疫情报告实行首诊负责制，门诊患者和转入住院患者，相关科室要详细登记。住院部应填写“艾滋病患者登记本”，每月统计相关数据上报保健科。经实验室HIV初筛试验阳性者，检验科将标本送市疾控中心爱防科，等阳性结果通知后，填写传染病报告卡，由网络直报员按规定时限进行网络直报。 3、各有关部门必须将HIV感染者、艾滋病病人及艾滋病病人死亡者的详细资料报送预防保健科，由预防保健科录入数据库，并及时准确上报上级有关部门。 4、门诊和住院病人的管理按照“HIV病人管理规定”执行。重点要求：（1）各种表格、病历须按要求详细填写，不得空项。（2）住址要详细填写到“村民组（门牌号）”或“某小区（某单位）某楼号某单元门牌号”。(3)联系方式等。 5、疑似AIDS住院患者必须做HIV初筛试验，初筛试验阳性者由检验科专人登记，然后送市疾病预防控制机构进行确证。采送标本要严格按照要求做好防护，避免污染环境及交叉感染。“HIV抗体检测确认报告”须复印附病历后，同时在病程记录中单独记录一次“HIV抗体检测确认报告”。 6、我院接触HIV感染者、AIDS患者、死亡者的各个环节均应按要求防护、消毒，避免交叉感染。 7、我院接触HIV感染者、AIDS患者、死亡者资料的各个环节均应做好保密工作。 8、在AIDS诊疗、管理工作中，因玩忽职守、不作为等情况，按医院传染病管理相关制度处罚，情节严重，造成疫情扩散，按有关法律法规追究责任。三十一、死亡病例报告制度 为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例，主动采取措施控制疫情。同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的传染性非典型肺炎疫情等新发传染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。 1、在医疗过程中患者死亡后，须填报《死亡病例报告卡》，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。 2、医务科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。 3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室应完成死因编码工作。 4、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。 5、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助上级疾病预防控制机构开展相关调查工作。 6、医务科要定期检查各科室死亡报告情况，并对预防保健科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。

三十二、预防保健科死亡病例报告工作流程 1、在医疗诊治过程中患者死亡后，处置医生须填写《死亡病例报告卡》，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。 2、医务科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。 3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室指定专业人员按照ICD－10要求完成死因编码。 4、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。报告流程 患者死亡→医生填写《死亡医学证明书》→

医生填写《死亡报告卡》→专业人员填写死因编码（3天内）→网络直报（7天内）→登记→医院档案室归档管理。

三十三、临床医生填写死亡医学证明书要求 为及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，规范临床医生正确填写《死亡医学证明书》，特提出以下几点要求： 1、基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位； 2、死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。 3、对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征；如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38℃ 4、医学死亡证明书，一式三联。第二、三联给死者家属注销户口和火化用，第一联先由医院进行登记后，交由网络直报员负责上网报告，录入完成后，交由医院档案室管理。 5、填写死亡证明书时，一定要注意用力填写，使第三联的字迹能够辨认。 6、死亡证明书缺少“发病日期”与“诊断日期”两项，临床医生在填写时要在死亡证明书的空白处填上，以使进行网络直报。

三十四、急诊死亡病例登记规定 1、急诊科要建立死亡病例登记薄。 2、急诊死亡病例登记薄应包括姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期，疾病诊断，死亡日期，死亡原因等基本内容。 3、急诊科要有指定人员负责死亡病例的登记、管理和资料保管。 4、负责死亡病例登记的人员要认真填写急诊死亡病例登记簿，做到填写完整、准确、及时。 5、死亡病例要及时上报医院网络直报责任科室进行网络直报。 6、登记报告责任人要高度负责，对登记报告中出现迟报、误报现象的按有关规定进行处罚。

三十五、住院死亡病例登记管理规定 1、住院部要建立死亡病例登记薄。 2、住院部死亡病例登记薄应包括姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期，疾病诊断，死亡日期，死亡原因等基本内容。 3、住院部要有指定人员负责死亡病例的登记保管和管理。 4、负责死亡病例登记的人员要认真填写死亡病例登记簿，做到填写完整、准确、及时无缺项。 5、死亡病例要及时上报医院网络直报责任科室进行网络直报。 6、登记报告责任人要高度负责，对登记报告中出现迟、误现象的按有关规定进行处罚。

三十六、死因编码规定 1、医疗机构应指定相关科室专业人员负责死亡病例的死因编码。 2、死亡病例编码（报告）责任人，在接到医生填写的《死亡医学证明书》后，应在3天内按照国际疾病分类标准进行死因编码。 3、各级医疗机构应在7天内完成死因编码和网络直报。不具备网络直报条件的医疗机构应于7天内完成死因编码，并填写完整的《死亡医学证明书》《死亡病例报告卡》送交区CDC，区级CDC应在当天完成网络直报。 4、医疗机构在报告死亡原因时必须写明直接死因、根本死因，并按标准进行编码。 5、负责死亡报告和死因编码的人员要认真负责，不得出现编码错误，迟报、漏报现象。三十七、关于不明原因肺炎报告及监测的几条规定(一)、对所有医院来说（与国家、省文件不同，请遵照市幻灯片） 所有医院不明原因病例诊断、报告、处理流程，请参照我通过邮箱发给各防保所主任的市幻灯片第15张或第23张幻灯片内容（如下）执行，即基本按原深圳市2006【90】号文执行，但有时限的规定：单个病例医院应在12小时内（聚集性病例立即）组织院内专家会诊，仍不能排除的，立即报告区卫生局请区专家组会诊，区专家组仍不能排除的，才能立即报卡和网络直报。 (二)、对Ⅰ类监测点（区人民医院）和Ⅱ类监测点（区妇保院、区中医院、西乡医院和沙井医院）来说： 1、相同部分 （1）发热呼吸道病例改为流感样病例； （2）去除“发热查因病例”、“预警病例”； （3）增加“不明原因肺炎病例”、“聚集性不明原因肺炎病例”； 2、不同部分 （1）Ⅰ类监测点增加“发热肺炎病例出院诊断→每周二上网直报上两周的诊断给区CDC; （2）Ⅱ类监测点要求每周统计一次，每月5日汇总后上网直报上月数据给区CDC；监测方法——不明原因肺炎 各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12小时内组织本单位专家组会诊和排查，仍不能明确诊断的，按照相关程序请区级专家组会诊，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报，并立即协调区级CDC报告。 处理原则——病例报告 医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，按程序请区级专家组会诊，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报，并立即向所属地区CDC报告。三十八、皮肤性病防治监测工作制度 (一)疫情报告登记制度： 预防保健科负责本院皮肤性病疫情报告监测工作，落实专人负责日常工作。 全院的报病卡进行收集、登记、审核、整理、电脑统计。 促有关科室做好疫情登记、项目齐全、清楚。 规定的时限向有关部门上报。 (二)疫情报告自查和漏报调查制度： 每月对责任报告科室进行一次督促检查。 每月对责任报告科室进行一次漏报及报告质量调查。 每月对全院疫情报告工作进行一次自查，发现问题及时整改。 每季度与慢病院互通疫情报告情况。 (三)疫情保密制度：有关科室不得擅自将皮肤性病疫情及病人的有关资料公开，保护医密。如违反者，按医院《医疗服务质量奖惩规定》执行。三十九、非典疫情报告制度(一)对发热病人，门诊、住院部护士要做好病人的登记工作，包括详细姓名地址和电话号码以便随访。(二)对可疑的非典病人应立即隔离并马上报告科主任及医务科，尽快请专家组会诊。(三)专家组诊断非典疑似病例和确诊病例应立即报告预防保健科，同时电话报区疾病预防控制中心，配合区疾病预防控制中心开展流行病调查，并填写非典疑似病例、确诊病例报告卡报区疾病预防控制中心。(四)发热门诊每天及时将非典疫情报预防保健科，预防保健科按规定时限及时向区疾病预防控制中心报告疫情。(五)预防保健科每周对非典疫情报告进行一次检查。(六)对违反本制度的按有关规定及医院《医疗服务质量管理奖惩规定》执行。四十、脑卒中新发病例登记报告制度 (一)报告责任人 已得到确诊结果的首诊医师及经治医师。 (二)报告病种 出血性脑血管病 缺血性脑血管病 脑卒中以28天为期，若再次急性发作，应报新发病例而重新填报卡片。 (三)登记报告程序确诊的新发病例，应及时填写《深圳市脑卒中登记报告卡》，同时在《深圳市脑卒中新发病例报告登记册》上进行登记，如发现过去报告有误，必须进行更正，按新的诊断重新报告。门诊和病房设专用的脑卒中登记册和报告卡，填好的报告卡存放于疫情箱中待收。防保健科慢病管理员负责全院报告卡的收集检查和汇总登记工作，每月5日前将报告卡送达辖区慢性病防治专业机构。接受市、区慢病防治专业机构对报病工作的监督检查和技术指导。(四)报病要求门诊、急诊、病区经临床、CT、MRI等检查确诊的脑卒中新发病例，均应填写发病报告卡。脑卒中病例按ICD一10编码填写病名。卡片填写字迹要工整、清楚，内容填写要准确、完整，不得漏报。(五)奖罚：按医院《医疗服务质量管理奖惩规定》执行。四十一、恶性肿瘤登记报告制度 (一)报告责任人 已得到确诊结果的首诊医生及经治医生 (二)报告病种 1、全部恶性肿瘤； 2、中枢神经系统的良性肿瘤 (三)登记报告程序1、对确诊的新发病例，应及时填写《深圳市恶性肿瘤病例报告卡》，同时，在《深圳市恶性肿瘤患病、死亡登记册》上进行登记。如发现过去报告有误，必须进行更正，开按新的诊断重新报告。2、各种门诊和病房设专用的恶性肿瘤登记册，医院预防保健科设专人负责报告卡的收集、整理和质量检查，并在科室内的《深圳市恶性肿瘤患病、死亡登记册》上登记保存，预防保健科派人每月5日前将上月恶性肿瘤报告卡送达辖区慢性病防治专业机构。(四)报告要求l、凡在门诊、急诊、病房或通过健康体检、疾病普查等方式发现，并经病理或临床、CT、细胞学等手段确诊的恶性肿瘤新发现病例，均应填写发病报告卡。2、恶性肿瘤病例按ICD—10编码填写病名。对肿瘤复发或转移病例，若原发漏报应补报，并需注明原发部位；若同一患者先后出现两次以上原发病则需分别报告。3、卡片填写．字迹要工整、清楚；内容填写要准确、完整，不得漏报，更应杜绝逻辑性差错。(五)奖惩措施预防保健科每月组织一次院内自查，核实病历与报告卡，发现错报、漏报、迟报或报告卡填写不完整，按医院有关规定给予处罚。四十二、高血压和糖尿病新发病例登记报告制度 (一)报告责任人 已得到确诊结果的首诊医生及经治医生。 (二)报告病种高血压、糖尿病(三)报病程序医院的门诊、住院医生，各社康中心的医生对当日确诊的新发高血压病例和新发糖尿病病例，应及时对糖尿病、高血压新发病例登记。预防保健科慢病管理员负责全院收集检查和汇总工作社康中心接受并管理辖区新发病例。接受区慢性病防治院对报病工作的监督检查和技术指导。(四)报告要求1、门、急诊、病区及各社康中心经临床等检查确诊的新发病例及未在我院或深圳其他医院报告过的确诊病例。2、填写字迹要工整，清楚，内容填写要准确、完整，不得漏报，更应杜绝逻辑性差错。(五)奖惩措施按《医院医疗服务质量管理奖惩规定》执行。四十三、食物中毒报告制度 (一)门诊及急诊室必须备有足够的消毒无菌瓶供采集食物中毒病人的有关标本检查使用。(二)门诊及急诊室的接诊医生发现可疑食物中毒的病例，必须在用药前采集患者的呕吐物、排泄物或血样本。如无呕吐物或排泄物则需采集洗胃液或肛拭样本。并应逐项填写疑似食物中毒病案登记表。(三)所采样本应立即送检验科或光明新区疾病控制中心。(四)遇有危重病例或连续接诊5名以上具有同一进餐史和相同症状的可疑食物中毒的患者，接诊医生应及时报告医务科或医院总值班，以便尽早组织救治工作。(五)在积极进行抢救治疗工作的同时，接诊医生或当班护士应立即电话报告医院预防保健科或总值班(下班时间报医院总值班)，预防保健科或总值班报光明新区疾病控制中心，光明新区疾病控制中心值班电话(六)预防保健科接报后，应立即先以电话报光明新区疾病控制中心，并协助其进行调查。 (七)奖罚规定按照医院《医疗服务质量管理奖惩规定》执行。四十四、预防接种及疫苗管理制度为加强我院预防接种及疫苗的管理，确保我院所使用的疫苗安全有效，准确掌握疫苗的使用情况，评估疫苗的免疫效果，处理预防接种出现的不良反应，按照上级卫生主管部门的要求，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国药品管理法》以及《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定制定本制度，全院各疫苗保管及接种部门要遵照执行。(一)在上级卫生行政主管部门及区疾病预防控制中心的指导及监督下开展预防接种工作。(二)预防保健科和社康管理中心负责落实预防接种工作计划及任务，负责全院的疫苗及预防接种管理的相关工作。(三)社康管理中心负责掌握疫苗的使用及开展预防接种工作的质量，评估疫苗的免疫效果，监测与免疫接种相关传染病的发病情况，处理预防接种出现的不良反应，配合区疾病预防控制中心对我院预防接种工作的检查和督导。’(四)开展预防接种的部门必须有专人负责疫苗的领取、保管及接种，并做好登记。(五)预防接种人员要定期参加培训考核，持证上岗。(六)医院及各社康中心要按物价部门的规定统一疫苗的价格，不得违规收费。(七)禁止未经上级主管部门的批准擅自开展院外预防接种活动，禁止不按规定渠道订购、使用、分发疫苗，出现以上行为一经发现查实要依据《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定及医院有关规定予以严肃处理。妇幼保健系统第一节妇幼保健制度 一、妇幼保健部工作制度 1、熟悉妇幼卫生工作方针、政策，及时掌握国内外妇幼保健动态，为光明新区行政部门及院领导当好参谋和助手。 2、定期向卫生行政部门及院领导汇报本辖区妇幼卫生现状、存在的问题和困难，以及下一阶段工作重点。 3、掌握辖区妇女儿童群体健康状况，协助卫生行政部门制定妇女儿童群体卫生保健工作规划并组织实施。 4、在院内领导的带领下，负责院内妇幼保健管理工作，监督指导辖区其他医院、社康服务中心、托幼机构的妇幼卫生保健工作。 5、组织开展辖区“降消”项目及妇幼专项宣传活动，组织实施贫困孕产妇住院分娩资助工作。 6、组织开展辖区孕产妇、围产儿及5岁以下儿童死亡评审工作，及时汇总反馈评审信息，制定降低死亡率干预措施。 7、完成上级部门下达的妇女保健、儿童保健、妇幼信息、健康教育、妇幼执法管理、出生证管理等各项工作任务和考核指标。二、妇幼保健工作人员外勤制度1.妇女保健 （1）社康服务中心妇女保健人员每月至少2次至所管辖社区居委会，向居委会主管妇女儿童工作或计生工作人员了解社区内妇女基数变化，掌握新婚妇女花名册。 （2）医院预防保健科妇保人员每季度至医院所管辖社康服务中心了解社区妇女保健工作开展状况，向社区妇女保健医生提供业务指导。2.儿童保健 （1）社康服务中心儿童保健人员每月至少2次次至所管辖社区居委会，向居委会主管妇女儿童工作或计生工作人员了解社区内儿童基数变化，掌握儿童迁入、迁出及去向。 （2）医院预防保健科儿保人员每季度至医院所管辖社康服务中心了解社区儿童保健工作开展状况，向社区儿童保健医生提供业务指导。3.妇幼信息 （1）社康服务中心妇幼保健人员每月至少2次至所管辖社区居委会，向居委会主管妇女儿童工作或计生工作人员了解社区内妇女、儿童死亡信息，掌握院外分娩情况。 （2）医院预防保健科妇幼信息人员每季度至医院所管辖社康服务中心了解社区妇幼信息收集、整理工作状况，向社区妇女保健医生提供业务指导、查漏、补漏。三、《残疾儿童报告》制度 为进一步落实本院残疾儿童报告工作，根据深卫发[2001]8号《深圳市残疾儿童暂行办法》的通知要求，请各科室严格执行。 1、报告对象：凡居住在本市，年龄在0-14岁，在医院门诊或住院期间确诊有视力、听力、语言、智力、肢体、精神残疾的儿童。 2、评定标准：按照中国残疾人实用评定标准 3填写要求：确诊有上述六类残疾的儿童，必须由首诊医师详细填写《深圳市残疾儿童报告》，以下简称《报告卡》，不得漏、错项，并在病历封面上注明“残疾已上报”，避免重报。 4资料运转：各科《报告卡》填写后由科主任、护士长负责统一保管，每月10日前交儿童保健科，由儿童保健科负责按上报的《报告卡》统一填写《深圳市残疾儿童报告登记册》，并于每月15日前报深圳市妇幼保健院。 5、质量监控：残疾儿童报告工作涉及到各科室，每季由儿童保健科通过住院病案、工作日志、候诊病历进行查漏，对首诊未填报者，一旦查实，给予通报批评并每例罚款200元。四、5岁以下儿童死亡报告制度 1、5岁以下儿童死亡报告的单位 报告单位：凡死亡地点为光明街道区域内的病例均由光明医院负责上报。 2、5岁以下儿童死亡报告内容 死者姓名、年龄、住址、户口地址、死亡地点、时间（含发现在非医疗保健机构死亡5岁以下儿童死亡的时间）、死亡诊断。 3、5岁以下儿童死亡登记、报告程序 （1）发生5岁以下儿童死亡的报告，由经治医师及时填写《5岁以下儿童死亡报告卡》。 （2）《5岁以下儿童死亡报告卡》须指定专人收存，每月初由或妇保室人员收取、核实，录入深圳市妇幼信息系统和填写《5岁以下儿童死亡登记册》，于每季度第一周将《5岁以下儿童死亡报告卡》报新区妇幼保健所。五、5岁以下儿童死亡评审制度 光明医院对5岁以下儿童死亡实行医疗保健机构、区级、市级三级评审制度。光明医院卫生行政部门成立本院5岁以下儿童死亡评审专家小组，负责光明街道5岁以下儿童死亡评审工作。 1、5岁以下儿童死亡评审要求 评审时间：实行五岁以下儿童死亡“三级评审制度”（即院内自评、区级、市级复评）。本院必须对本单位的5岁以下儿童死亡病历全部进行评审。5岁以下儿童死亡一周内完成科室评审，一个月内完成医院评审。将《5岁以下儿童死亡评审记录》、《5岁以下儿童死亡病历摘要》、《5岁以下儿童死亡评审个案一览表》报新区妇幼保健所。 2、5岁以下儿童死亡评审原则 （1）差额原则：5岁以下儿童死亡评审，每次参评专家应为单数。应参加专家人数必须超过总数的2/3以上。 （2）回避原则：市级评审时，被涉及医院的评审人员应回避，结论以少数服从多数的原则，多数人意见为评审结论。 （3）保密原则：评审结论不对社会公布，参加评审人员不得将评审经过与结论对外评述。 （4）相关学科参评原则：死亡原因与某学科相关，邀请该学科专家参加评审。 （5）5岁以下儿童死亡根据十二表格评审方法进行全面评审，根据人民卫生出版社的《儿科学》教材第六版的标准和《ICD-10》做出5岁以下儿童死亡诊断和分类。 3、三个延误的评审 根据每例死亡病例不同情况，评审时应就“三个延误”，即就诊延误、交通延误、医疗部门延误进行评审。 4、5岁以下儿童死亡评审结果 （1）可以避免死亡：根据本地区医疗保健设施、技术水平以及个人身心状况是可以避免的死亡，但因其中某一环节处理不当或失误造成的死亡。 （2）创造条件可以避免：由于本地区医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识未能及时寻求帮助造成的死亡，这些死亡可因改善上述条件而避免发生。 （3）不可避免死亡：当前本地区（市级）医疗技术水平尚无法避免的死亡。 评审时要对5岁以下儿童死亡的主要间接死亡因素进行分析。 评审结束后，评审小组应将每一例死亡评审儿童的死亡诊断、死亡原因、治疗中存在的问题、评审意见、建议等向有关医疗保健机构进行反馈，并形成评审总结报新区妇幼保健部。 5、干预措施 每例死亡病例死因、主要影响因素明确后，如属于医疗部门的问题，专家应针对这些问题进行分析，找出发生问题的关键环节，提出避免或改进的指导意思。对于可避免死亡，专家应提出具体干预措施。 妇保室应将专家提出的指导意见及干预措施汇总，上报给光明新区妇幼保健部，以利于制定相关政策。另外还应将专家意见反馈到基层，有利于基层医疗技术的提高。如主要影响因素属于其他部门，可将专家的意见通过主管部门提交到相关部门，引起政府和社会关注。六、孕产妇、围产儿死亡报告和调查制度 （一）、报告对象 深圳市行政区域内发生的孕产妇、围产儿死亡。 孕产妇死亡定义：指妇女从妊娠开始至妊娠结束后42天内，不论妊娠各期和部位，包括内外科原因，计划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因（如车祸、中毒等）死亡。 围产儿死亡定义：指妊娠满28周以上（或生体重≥1000g以上）至产后7天内死亡的胎儿及新生儿，不包括计划生育要求引产的死胎、死产。 （二）、报告程序 1、孕产妇死亡报告时间和部门 （1）、责任科室在孕产妇死亡后12小时内电话报告医院妇保室，同时录入妇幼信息系统上传。24小时内电话报告辖区妇幼保健院妇女保健科。 （2）、辖区妇幼保健院在接到责任单位电话报告后须在孕产妇死亡48小时内电话报告市妇幼保健院妇女保健科。 2、围产儿死亡报告时间和部门 （1）、围产儿死亡同时合并孕产妇死亡的上报时间，责任单位应随孕产妇一同上报。 （2）、单发生围产儿死亡的，责任单位应及时录入妇幼信息系统上传。 （三）、报告内容 1、孕产妇：死者姓名、年龄、现住址、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。 2、围产儿：母亲姓名及年龄、出生天数、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。 （四）、报告的责任单位 1、所有发生、发现孕产妇、围产儿死亡的医疗保健机构是孕产妇、围产儿死亡报告责任单位。 2、孕产妇、围产儿转诊途中死亡的，报告责任单位是转出单位。 3、孕产妇、围产儿不在医疗保健机构死亡的，报告责任单位是辖区社康站。 4、各责任科室应积极配合妇幼保健机构的调查，按要求提供孕产妇、足月非畸形围产儿死亡的原始病历复印件、病历摘要等资料，由医务科审核盖章，一周内交辖区妇幼保健院妇女保健科。 （五）、死亡调查 医院应对辖区孕产妇、足月非畸形围产儿死亡病例，7天内进行个案调查，并撰写调查报告。 调查内容：收集病历小结、原始病历复印件，了解所有知情人及120出车记录等。七、孕产妇、围产儿死亡评审工作制度（一）、组织架构 光明医院成立院内孕产妇、围产儿死亡评审专家小组，院内的孕产妇、围产儿死亡评审由医教科牵头组织实施。（二）、工作职责1、专家职责 （1）、各评审小组负责本院孕产妇、围产儿死亡病例的结论性评审或学术性评审。 （2）、研究发生孕产妇、围产儿死亡工作现状和存在的问题，提出解决问题的对策。 （3）、研究发生孕产妇、围产儿死亡的主要死因，向政府部门提供决策依据。2、院内妇女保健人员的职责、负责孕产妇、围产儿死亡及相关资料的收集审查，登记和评审前准备工作。（2）、对疑难或特殊病例进行现场调查。、完成评审报告，汇总评审结果，上报区妇女保健科。（三）、评审原则 1、差额原则：孕产妇、围产儿死亡评审，视评审案例情况选定每次参评专家，参评专家应为单数。 2、回避原则：评审时，被涉及的当事人应回避。 3、保密原则:参评人员不得将评审结论对外公布。 4、少数服从多数原则：评审结论以参评人员意见多数为准。（四）、评审要求 责任单位：在孕产妇死亡一周内完成院内评审，围产儿死亡一月内完成院内评审。（五）、评审方法 1、根据世界卫生组织推荐的十二表格法进行评审（十二表格评审方法的形式及内容说明见附件）。 2、根据人民卫生出版社出版的《妇产科学》教材第七版的标准和《ICD-10》做出孕产妇死亡诊断和分类。 3、根据死亡个案情况，评审时应就“三个延误”，即：就诊延误、交通延误、医疗部门延误进行评审。（六）、评审结论 对死亡病例进行评审明确死因，对不能确定死因的病历，应做出死因推断，得出可以避免死亡、不可避免死亡的结论。 1、、可避免死亡（含创造条件可避免死亡）：根据本地区医疗保健设施条件和技术水平以及个人身心状况，死亡是可以避免的，但因其中某一环节处理不当或失误造成的死亡；由于本地区医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识未能及时寻求帮助造成的死亡。这些死亡可通过改善上述条件而避免发生。 2、不可避免死亡：由于本地市三级医疗保健机构技术水平所限，尚无法避免的死亡。八、妇幼卫生信息管理制度 1、开展院区内妇幼卫生信息的搜集、整理、上报、分析和反馈以及质量控制等信息管理工作。 2、参与开展妇幼卫生专项调查活动，提供流行病学、卫生统计学和信息技术等专业技术服务，掌握本地段妇女、儿童健康状况及其主要影响因素等信息。 3、负责信息归口管理，保证信息资源统一规划和共享。按照分级负责的原则严格管理妇幼卫生信息资料，保证信息安全，依法开展信息咨询服务。 4、执行国家有关妇幼卫生信息管理工作规范和信息系统标准，贯彻落实妇幼卫生信息管理制度。 5、开展与辖区内各类其他医疗卫生机构、人口和计划生育管理机构、公安户籍机构和民政部门的信息交流与协作。九、妇幼卫生信息原始登记和统计报告制度 1、各科室落实专人负责信息填报工作，指定专人收集院内各相关科室的数据，认真核实后填报。 2、认真填报妇幼卫生信息资料，包括妇幼卫生信息原始表册簿、孕产妇死亡卡、儿童死亡报告卡、出生缺陷报告卡、妇幼卫生统计报表及网络直报。 3、建立并完善《分娩登记本》、《高危孕产妇登记册》、《5岁以下儿童死亡及放弃治疗登记册》、《育龄妇女死亡及放弃治疗登记册》、《叶酸投服统计表》、《出生医学证明发放登记、》《计划生育手术登记》、《孕产妇艾滋病、梅毒检测登记》和《孕产妇产前筛查登记》等原始记录的登记。 4、严格执行报告程序和时间要求。“孕产妇死亡报告卡”于孕产妇死亡后24小时内报告相关部门，儿童死亡等信息实行季报制，各医疗保健机构每季度填报一次，在5日前将季报表和死亡报告卡报送县级妇幼保健机构。5、加强信息质量控制。为保证填报资料的真实、准确，各科室要加强对数据的检查核实，加强与妇幼保健相关科室的业务联系，接受卫生行政部门或妇幼保健机构的业务指导、质量控制和相关检查。 6、各科室所报报表须经单位负责人和制表人签名后方可报出。十、妇幼保健信息查漏制度 为了进一步加强妇幼卫生各项指标的监测工作，提高妇幼信息的准确性、及时性和完整性，提高监测水平和质量，应按时完成本单位妇幼信息资料的收集、录入、核对工作，每月有查漏记录；我院每季度对辖区各医疗机构进行现场督导检查，以杜绝漏报现象和避免补报现象发生。具体制度如下： 1、信息查漏内容主要包括出生缺陷、孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、围产儿死亡以及新生儿破伤风等项目。 （1）出生缺陷的上报内容是指整个孕期及产后7天内确诊的所有缺陷[经过市妇幼与省协商，7天后确诊病历也要上报。7天内疑似病历应进行登记追踪。实际追踪的操作，可以在新生儿访视时，或者落实到儿保进行，视各医院具体情况而定。追踪表为《疑似出生缺陷追踪表》]。各医疗单位应将出生缺陷个案及时录入妇幼系统，同时手工填报《出生缺陷报告卡》，并上报区妇幼保健部。 （2）孕产妇死亡需24小时内电话报医院妇幼信息管理员，妇幼信息管理员应及时报市妇幼保健院。 （3）围产儿死亡是指孕28周以上的死胎、死产及出生七天内死亡的的新生儿，所有科室一旦发现应及时填写围产儿死亡报告卡及死亡个案，并上报区妇幼保健相关部门。 2、妇幼信息各项人员应每月对信息查漏的内容进行收集、并根据查漏的ICD-10编码与医院病案统计室的病案信息系统中的内容进行核对，保留原始核对记录，清楚记录漏报原因，并及时做好查漏记录。妇幼保健部每季度对各个医疗单位的查漏记录进行检查。 3、各医疗单位负责信息查漏的人员应每月定期去本单位急诊科、内儿科、妇产科、外科检查所有死亡登记本及危重病人抢救记录本、出入院登记本等资料，核对各个临床科室及急诊科核对有无出现育龄妇女死亡、出生缺陷、孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、围产儿死亡及新生儿破伤风等情况，如有漏报应及时上报，并做好查漏记录；同时把卫生局制定的《孕产妇、围产儿、5岁以下儿童死亡报告制度》及《残疾儿童报告制度》发放到每个科室，并监督落实。 4、各医疗单位下级社康应每月定期到社康所辖区域的居委进行查漏项目的查漏，并做好查漏记录，如发现漏报应及时上报本医院的妇幼信息管理员，医院的妇幼信息管理员应做好记录，并及时上报区妇幼保健部。十一、妇幼数据保密管理制度第一条：所有有关孕产妇及儿童数据均统一采用深圳市妇幼管理系统进行管理管理。第二条：进入深圳市妇幼管理系统数据库必须使用特定的代码，相关工作人员每人设定一代码，并有自己设定的密码。第三条：信息科有健全的保密制度，在做好保密工作的同时，未经主管部门允许不向其他部门提供软件的设计方案，源代码及数据库；不得泄漏服务器中存放的孕产妇信息等各种数据和资料。第四条

开发、使用、保管深圳市妇幼管理系统的相关工作人员，应明确相应的保密职责及责任。使用、借出、保管有专人负责、专项登记，使用、保管人员与部门主管领导签订保密责任书。第五条

不得以任何方式将妇幼管理系统中的数据资料提供给其他人或单位。如确需外借、开发、使用的，必须在本单位主管领导同意，并在保密主管部门进行登记。外借使用人员应与提供方签订相关保密协议，相关数据复本应按相应密级进行管理，复制数量必须进行登记。第六条

任何人不得把妇幼管理系统用于光明新区数据管理以外工作领域，不得把妇幼管理系统连接光明新区信息系统以外的网络，严禁把妇幼管理系统联入互联网。第七条

妇幼管理系统在使用、保管中，若发生或者发现泄密事件，相关人员应当在知悉泄秘事件的24小时内报告深圳市妇幼信息管理中心，并立即采取必要补救措施。第八条

在信息使用、保管中，因违反以上条款，过失或故意造成国家秘密泄露，相关责任人员应承担相应的法律和经济责任，必要时按照国家有关法律条款和程序予以起诉。十二、《深圳市孕产妇保健分级管理办法》执行制度 为了进一步提高孕产妇系统管理率，继续降低孕产妇、围产儿死亡率，消除新生儿破伤风，确保母婴安康，依据《深圳市孕产妇保健分级管理办法》、《深圳市危急重症孕产妇会诊、转诊制度》，结合我院的实际情况，特制定如下执行制度： 1．我院属于一级A类妇幼保健功能单位，可以接收高危评分妊娠合并症≤10分，妊娠并发症组≤20分的孕妇住院分娩；危急重症孕产妇无转诊条件的在请会诊同时就地抢救。2．及早掌握居住在管辖地段内孕妇的基本情况，负责做好早孕登记，进行早孕卫生指导，建立孕产妇系统保健手册，及早初筛高危病例，及时转上级医院确诊和治疗监护，定期对转诊的高危孕妇进行追访。·3．开展产前检查、产后健康检查门诊。4．正确做好原始资料的收集和统计工作，按规定向所在区妇幼保健院机构汇报。5．高危妊娠专案管理：产前门诊设立高危门诊，由中级职称以上的产科医生专门负责，对评分5分以上者，均实行高危妊娠专案管理，在母婴保健手册封面标记，对有活动性高危者，即由妊娠合并症或妊娠并发症所致的高危妊娠，应定期追踪，向高危孕妇讲明形成高危的原因、处理方法、注意事项及为何产时要提前住院，以便孕妇能自我保健。6．成立医院危急重症孕产妇抢救小组，建立危急重症孕产妇抢救绿色通道，严格执行《深圳市危急重症孕产妇会诊、转诊制度》。7．定期进行孕产妇、围产儿死亡评审，每月—次，尽量找出死亡原因，不断提高孕产妇系统管理水平，降低孕产妇、围产儿死亡率。十三、终止妊娠药品管理制度 为加强终止妊娠药品的管理，保障妇女健康，根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、《中华人民共和国母婴保健法》《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》《深圳市终止妊娠药品管理办法》，结合我院实际，制定本办法 (一)禁止选择性别的人工终止妊娠 (二)终止妊娠药品主要指的是下列药品：米非司酮片米索前列醇片催产素注射液（商品名：缩宫素） (三)从具有《药品经营许可证》的药品生产的企业批发、购进终止妊娠药品。 (四)终止妊娠药品必须在医生指导和监护下使用，禁止非妇产科医生开终止妊娠的药品处方，并有使用深圳市专门的药物流产登记本，且保存三年以上。 (五)药库对终止妊娠药品有专人管理，有出入库登记并保存三年。十四、《出生医学证明》管理制度 《出生医学证明》是《中华人民共和国母婴保健法》规定的具有法律效力的重要医学文书，为了进一步加强光明医院《出生医学证明》的管理，根据《深圳市<出生医学证明>管理办法》（深卫人规[2010]1号，以下简称“办法”）、光明新区《出生医学证明》管理制度的相关规定，结合本院实际，特制订光明医院《出生医学证明》管理制度。第一章管理第一条医院医务科凭《深圳市出生医学证明领发证》到深圳市妇幼保健院申领空白《出生医学证明》。第二条医务科须对领取的空白《出生医学证明》进行登记，编号记录，并按出生证编号先后顺序使用。第三条在产前门诊和产科住院部发放出生医学证明告知书和签发流程宣传单，让每一位到本院产检和分娩的孕产妇了解相关注意事项和程序。第四条打证、加盖专用章、发放出生证三个环节不得集中在一个科室，产房负责打证，妇保室负责加盖出生医学证明专用章，儿童保健门诊负责发放出生证，各部门在交接证件时须做好领发登记，并签字确认。第五条《出生医学证明》存根、《出生医学证明申请书》、《出生医学证明更改申请表》、《出生医学证明发放登记本》及《出生医学证明请领登记表》，申请人提交有关证明材料和电脑保存的相关资料等均应由相关单位作为法律文件永久保存。第六条本院工作人员应为新生儿及其监护人提供的个人资料进行保密并妥善保存，未经当事人本人书面同意，不得向第三方批露或泄漏，否则造成不良后果由保存单位法人承担法律责任。第二章首次签发第七条首次签发是指签发机构第一次为新生儿出具《出生医学证明》。第八条本院于新生儿出生后5个工作日内，将新生儿母亲分娩信息输入深圳市出生医学证明电脑网络系统，在提交《出生医学证明首次签发登记表》后15个工作日内发放《出生医学证明》，如因特殊情况，需延长办理期限的，应当经签发机构法定代表人同意，并告知当事人。第九条本院依据新生儿出生时的真实情况，规范打印《出生医学证明》，加盖本院出生医学证明专用章后发给新生儿母亲或其委托人。第十条妇保室发放《出生医学证明》时，应做好有关登记，要求领证人在《出生医学证明发放登记本》上签字。第十一条为机构内出生的新生儿申请办理《出生医学证明》，应提交以下材料：（一）新生儿母亲签字确认的《出生医学证明》首次签发登记表； 新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，提交新生儿母亲近亲属或法定监护人签字确认的《出生医学证明》首次签发登记表，及有关身份关系等的证明材料(验原件，交复印件)；（二）新生儿父母的有效身份证件(验原件，交复印件)；（三）新生儿父母合法婚姻关系证明(验原件，交复印件)； 未提供新生儿父母合法婚姻关系证明的，可以由新生儿父亲向签发机构提交有效身份证件(验原件，交复印件),并在《出生医学证明》首次签发登记表上签字确认； 不提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲应在《出生医学证明》首次签发登记表上签字确认；新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，其近亲属或法定监护人应在《出生医学证明》首次签发登记表签字确认；（四）申请人委托他人代为领取《出生医学证明》的，应提交授权委托书及委托代理人个人有效身份证件(验原件，交复印件)。 为机构外出生的新生儿申请办理《出生医学证明》，原则上应在新生儿出生之日起90日内提出，并提交以下材料： （一）本办法第十一条规定的材料； （二）亲子关系声明； （三）亲子关系的旁证材料，包括：接生人员出具的接生情况证明，新生儿出生地居委会证明，法定鉴定机构出具的亲子鉴定结论以及法律、法规规定的其他证明材料。 新生儿母亲有效身份证件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，当事人应补充提交下列材料： （一）新生儿母亲尚未出院的，应提交户口登记机关出具的证明新生儿母亲有效身份证件姓名与住院分娩登记的产妇姓名为同一人的证明材料； （二）新生儿母亲已经出院的，除提交前项规定的证明材料外，还应提交法定鉴定机构出具的亲子鉴定结论。 第三章换发 第十二条换发是指原签发机构为具有下列情形之一的新生儿更换已签发的《出生医学证明》： （一）因签发机构责任导致原出具的《出生医学证明》项目不准确或错误的； （二）《出生医学证明》被涂改、字迹不清的； （三）私自拆切《出生医学证明》副页的； （四）当事人提供确认亲子关系的法院生效法律文书，要求变更父亲或母亲信息的； （五）户口登记机关出具相关证明，证明新生儿姓名不能进行出生登记而需变更新生儿姓名的。 第十三条当事人申请换发《出生医学证明》，应向原签发机构提出，并提交以下材料： （一）深圳市《出生医学证明》换发申请表（本院提供）； （二）原《出生医学证明》正、副页，已登记户口的为原《出生医学证明》正页； （三）新生儿父母的有效身份证件（验原件，交复印件）； 原《出生医学证明》无父亲信息的，只提交新生儿母亲有效身份证件（验原件，交复印件）； 新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，应提交新生儿法定监护人的有效身份证件和身份关系的证明材料（验原件，交复印件）；（四）因本办法第十二条第四项情形需更换《出生医学证明》的，应提供确认亲子关系的法院生效法律文书（验原件，交复印件）； （五）因本办法第十二条第五项情形需更换《出生医学证明》的，应提供户口登记机关出具的证明新生儿姓名不能进行出生登记的材料。 第四章补发 第十四条补发是指原签发机构所在辖区承担妇幼保健工作职能的医疗保健机构为因遗失、被盗等原因丧失《出生医学证明》的新生儿补办《出生医学证明》。 第十五条补发应由新生儿法定监护人向原签发机构提出，并提交以下材料： （一）深圳市《出生医学证明》补发申请表（我院提供）； （二）新生儿父母的有效身份证件、户口簿（验原件，交复印件）； 原《出生医学证明》无父亲信息的，只提交新生儿母亲有效身份证件、户口簿（验原件，交复印件）； 新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，应提交新生儿法定监护人的有效身份证件和身份关系的证明材料（验原件，交复印件）； （三）在深圳市公开发行的报纸上刊登的相关遗失声明； （四）新生儿未登记户口的，还应提交新生儿父母双方户籍所在地户口登记机关出具的尚未登记户口的证明材料。第五章质量控制第十六条本院成立《出生医学证明》质量控制专家小组，由医务科、妇产科相关成员组成，每季度对本院出生医学证明签发情况进行核查。第二节社区健康服务管理一、社区联系制度(一)、社区健康服务站医生、护士负责本社区的社区联系工作。(二)、负责医生、护士对固定服务对象每年至少进行二次家庭健康访视，以了解服务对象健康情况，并对发现的问题作出恰当的处理。对每次家庭访视的情况需作好记录。(三)、对特殊病人，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外康复期、老年痴呆等慢性病，要根据病情需要，随时进行电话或家庭访问，以便了解病情发展以及治疗效果。 (四)、根据病种成立相应的“病友会”，并不定期组织有关病人讨论、交流治疗心得，社区医务人员要及时把相关疾病的防治知识传授给病人，以期达到更理想的治疗效果。 (五)、社区健康服务站需开设24小时电话热线咨询，随时解答群众的有关健康问题，并做好电话记录，必要时做好电话后随访。二、社区健康服务中心全科诊疗工作制度 第一条门诊服务制度 (一)具有执业医师资格、执业证和全科医学岗位培训合格证的全科医师才能向患者提供社区卫生服务。(二)全科医生应礼貌待人，语言文明，态度诚恳，着装整洁，佩戴胸牌，准时上岗，不得擅离岗位。严格执行各项规章制度和技术操作规范。(三)对患者要认真检查，简明扼要、准确地记载手册和病历。对两次复诊仍不能确诊的患者应及时请上级医师诊治或转诊(四)各种检查申请单，限有处方权的医师填写。申请单的书写使用钢笔或圆珠笔填写，字迹清楚，填写齐全，有签名。(五)合理用药，严格掌握适应症和禁忌症。(六)对疾病处于危重阶段的病人，要及时请示上级医师并抓紧时间救治。(七)在抢救过程中病人的病情、抢救经过、效果、主持抢救工作医师的意见及向病人家属所交代的情况等要及时记人病历。(八)需要转诊时，医生要妥善安排好患者转诊的相关事宜，履行转诊手续。(九)严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。(十)在诊疗过程中，对患者应该给与必要的健康生活方式的指导。第二条急诊服务工作制度(一)社区卫生服务机构应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应过勤。实习医生和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。(二)对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即时请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房或转诊，对立即需手术的病员及时送手术室。(三)各类抢救药品及器材专人管理，放置固定位置，定期检查，及时补充、更新、修理和消毒。(四)全科医师坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。建立抢救技术操作程序。(五)急诊室应设立若干观察床，医生要写病历，密切观察病情变化，观察时间不24小时。(六)遇重大抢救，需立即报请科主任参加指挥并及时转向上级医院。凡涉及法律、纠纷地病员，在积极救治的同时，要向有关部门报告。(七)对需要转院的急诊病人与上级医院联系，尽快转院。(八)院外抢救工作制度1．接到上级医疗机构布置的急诊抢救任务后，必须无条件服从。 2．社区医护人员必须掌握心肺复苏及院前抢救技术，操作熟练，抢救要及时。 3．重大抢救应立即报告中心领导及上级医院领导，根据需要及时联系专家会诊或转诊。4．对于危急重不宜搬动的患者，不受区域限制，就地组织抢救，并做好院前抢救记录。5．抢救箱要处于备用状态，急救时医护共同出诊。6．备好抢救药品及抢救设施(氧气袋、血压计、听诊器、止血带、手电筒、心内注射针头等)，使用后及时检查。7．急需转诊时，若明确诊断，可直接送达相关科室，争分夺秒抢救病人。第三条家庭出诊服务工作制度(一)社区居民因急重症在家发病，电话呼救时，全科医生、护士必须立即出诊并带好抢救箱。(二)由于特殊原因而不能出诊的情况，由接到电话的工作人员联系最近距离的服务站或上级医院立即出诊。(三)因年迈、体弱、产后等不便需在家康复、治疗者，在家属或本人同意下，医护人员按需安排出诊。(四)对80岁以上的老人、慢性病老人、康复期病人或合同服务签约的居民，社区医护人员根据需要和预约上门巡诊，了解病人一般状况、用药效果、康复情况，指导其饮食、治疗与康复方法。(五)医务人员常规出诊前应更换清洁工作服装进入患者家庭。(六)常规出诊前预约患者，医务人员进入患者家庭前，要征得患者或家属同意。(七)医务人员提供服务时要体现人性化服务。(八)向患者提供服务的过程、用药、患者的反应以及要求等要做记录。(九)医护人员不能借出诊之机，办私事牟私利，对收取费用必须付给患者和居民正规收据，要按标准收费。三、社区健康服务双向转诊制度第一条由社区健康服务中心(站)向综合性(专科)医院转诊(一)患者的病情符合转诊标准，社区(全科)医生应立即做出转诊的决定。填写二联双向转诊单一式两份，其中一份交给专科／上级医生，由患者携带就诊，必要时应由医护人员护送转诊；一份留在患者的健康档案里。并在转诊单上明确注明转诊的条件和目的，同时要给患者及其陪伴者解释转诊原因，介绍转诊医院和接诊医生的情况以及转诊各项环节应该注意事项。(二)对于急诊患者，如脑卒中、急性心梗的患者，应立即电话联系120，尽量减少中间环节，确保在最短的时间内使患者得到救治。并做好必要的院前处理，如吸氧、开放静脉通道、监测生命体征、ECG等。(三)如患者及家属同意转诊，应签署知情同意书或在病历上签字。(四)转到门诊的患者，则由患者自己持转诊单到门诊找指定的接诊医生看病，全科医生应在患者转出后10天内追访到患者。如把患者转到医院的病房，全科医生则应在患者转出后3—4天，追访到患者。全科医生应定期向接诊的专科医师了解患者治疗情况，协助专科医师为患者提供连续完整的医疗服务。(五)如患者病情不符合转诊标准，但患者本人或其家属坚决要求转诊，应酌情考虑患者的意愿进行转诊，并记录原因，在3-5天内追访到患者。(六)如患者病情符合转诊标准，但患者本人或其家属坚持不同意转诊安排，应对其进一步解释病情。如患者本人或其家属还是不同意安排，则需签署一份知情不同意书。(七)对于同意转诊，但最后没有实现转诊的患者，要进行登记和记录原因。第二条综合性(专科)医院接诊社区健康服务机构转来的患者(一)综合性(专科)医疗机构在接收社区健康服务机构转诊来的患者，要及时收回并填写转诊接诊单。(二)进行相应的诊断治疗期间，医院专科医师有义务接受社区医师的咨询，将患者的治疗情况反馈给社区医师，并根据社区医师的要求和患者需要提供相应的医疗仪器设备的检查。第三条由综合性(专科)医院向社区健康服务机构转诊（一）由门诊转向社区1．门诊医生完成一个阶段的照顾，患者诊断明确、病情稳定进入康复期时，应及时填写转诊单，说明处理过程、继续治疗的建议及注意事项，嘱患者返回社区继续治疗，并且务必与所转社区健康服务机构或全科医生联系。2．社区医生如向专科医生咨询所转患者的有关情况时，专科医生有责任给予回答。3．对未经社区健康服务机构转诊的患者，经确认适宜返回社区继续治疗或康复的，也应适时建议将其转回所在辖区的社区健康服务机构。(二)由病房转向社区：1．患者经治疗符合出院标准，应及时做出院准备。出院准备包括：对患者进行整体健康情况评估、患者家属对患者疾病了解的程度、家庭支持情况、患者对预后的知晓情况、制定院外康复计划、填写转诊单等。2．在患者出院前，专科医生可视患者的具体情况，适当的请其他专科医生进行会诊(如康复医生)，以制定患者的康复计划。3．专科医生决定将患者转出时，务必与社区健康服务机构联系，告知全科医生患者出院的时间，以便全科医生对患者进行随访。同时必须告诉患者务必将转诊单交还社区医生。4．专科医生在填写转诊单时，务必填写对患者在转回之后的医疗照顾建议。5．社区医生如向专科医生咨询患者的住院和管理治疗等有关情况时，专科医生有责任给予答复。6．如患者的病情符合出院条件，但患者本人或家属坚决不同意出院安排时，应考虑患者要求，但必须纪录未出院的原因。7．对未经社区健康服务机构转诊的患者，经确认适宜返回社区继续治疗或康复的，也应适时建议将其转回所在辖区的社区健康服务机构。第四条社区健康服务机构接诊从专科转回社区的患者1、全科医生接到患者何时转回的消息后，应尽快与患者或其家属联系，收回专科医生填写的转诊单，并及时存人患者的健康档案。2、全科医生应在患者转回后3天内和患者取得联系，及时对患者进行评估，并以小结的形式总结患者在社区外接受照顾的情况，记录于患者健康档案。3、患者重新回到社区后，全科医生应结合专科医生的治疗建议，按社区照顾路径对患者进行照顾。四、社区健康服务中心健康档案管理制度第一条中心内设有健康档案室，并有熟识电脑操作和资料管理的专(兼)职人员负责管理。第二条健康档案室须配有必需的档案管理有关设备，如电脑、资料柜等。第三条档案管理人员要有高度的责任心，搞好档案的发放、回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。第四条档案管理人员负责档案的索引、登记、编目工作。第五条健康档案必要时须提供给教学、科研、临床经验总结等使用。第六条档案管理人员要做好档案室的管理工作，保持档案室清洁、整齐、通风、干燥，防止档案霉烂、虫蛀和火灾，并注意保养好电脑等有关设备五、健康档案管理制度(一)站内设有健康档案室，并有熟识电脑操作和资料管理的专(兼)职人员负责管理。(二)健康档案室须配有必需的档案管理有关设备，如电脑、资料柜等。(三)档案管理人员要有高度的责任心，搞好档案的发放、回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。(四)档案管理人员负责档案的索引、登记、编目工作。(五)健康档案必要时须提供给教学、科研、临床经验总结等使用。(六)档案管理人员要做好档案室的管理工作，保持档案室清洁、整齐、通风、干燥，防止档案霉烂、虫蛀和火灾，并注意保养好电脑等有关设备。六、社区妇女保健工作制度社区妇女保健工作内容主要包括孕产期卫生宣教、宣传住院分娩和科学接生，实行孕产妇系统保健管理，积极防治妇女常见病、多发病；做好妇女五期卫生保健；宣传优生优育、计划生育等妇女保健知识，并进行计划生育技术指导。、(一)掌握社区妇女基本情况：通过社区联系，以婚孕产为切人点，掌握育龄妇女、新婚妇女和孕产妇等信息，并建立相应的登记册，·掌握其动态变化。(二)孕产妇系统管理：对辖区孕产妇从妊娠开始到妊娠结束后42天进行全程陪护管理，建立孕产妇健康档案，对孕产妇进行全程跟踪，给于生理上、心理上指导和支持。1、产前保健：凡取得产前检查准人资格的社区健康服务中心，可从事早孕建卡、孕困孕产妇申请贫困救助。具有大专以上学历的医师或中级职称，从事相关工作三年以上者，经区妇幼保健院考核合格后可从事非高危孕妇36周以前的孕期定期产检工作、定期督促高危孕妇到医院作产前检查，将36周以上的孕妇转至分娩医院检查。2、产后访视：严格执行《深圳市产后访视工作规范》做好产后访视工作，及时接收医院下发的产妇信息，负责辖区新生儿、产妇家庭访视工作，提供产后恢复、产后避孕、家庭生活调整方面的指导，促进和指导母乳喂养及新生儿护理。3、负责辖区孕产妇系统保健管理结案工作。(三)负责妇女常见病的诊疗和双向转诊工作，协助上级部门或计生部门进行妇女病查治和查环查孕工作，掌握本辖区妇女常见健康问题并进行适当的干预，提高妇女健康水平。(四)开展辖区妇女生殖健康、孕产期保健、母乳喂养、妇女常见病防治、计划生育知识宣教，提高妇女自我保健意识和自我保健知识。(五)负责辖区计划生育咨询、指导工作：宣传生育文化，提供计划生育咨询，发放避孕药具，计划生育优质服务点可开展人工终止妊娠、上环、取环、查环查孕工作。 (六)及时准确登记、统计、上报妇女保健有关数据和报表，对辖区妇女保健工作及时进行总结与分析，年初有工作计划、半年、年终有工作总结，不断提高妇女保健工作。 (七)配合上级部门进行有关妇女保健工作。七、社区计划生育工作制度(一)负责向育龄群众宣传避孕节育、优生优育、生殖健康、性科学等知识。(二)负责向社区育龄群众发放和零售避孕药具，并指导群众使用。(三)负责向社区群众提供与计划生育相关的生殖保健系列服务。包括计划生育咨询、围产期保健教育和服务、不育症的防治和治疗、预防流产及流产后的调理与并发症的治疗、生殖道感染的检查与治疗、性传播疾病的检查和治疗等。(四)社区医院和已取得“计划生育优质服务点”的社康中心，负责社区内已婚育龄妇女的查环查孕、妇科疾病普查普治及上环人流等节育技术服务。按规定做好避孕节育手术后手术对象的随访工作，发现问题要及时处理和上报，配合上级部门做好术后并发症的治疗、咨询和管理工作。八、社区儿童保健工作制度 社区儿童保健工作主要根据小儿不同的生理特点和保健要求，对儿童进行系统的保健，宣传科学育儿知识，了解家长在护理喂养中存在的问题，有针对性的进行指导，做好预防和治疗工作，促进儿童生长发育，提高儿童健康水平。(一)负责辖区0—7岁散居儿童健康管理，重点是0—36个月儿童健康管理，实施《社区0—36个月儿童健康管理》适宜技术，提高儿