DSM5解读与诊断思维变革-文档在线预览

34DSM（美国精神疾病诊断与统计手册）是由美国精神医学学会（APA）所发表，内容涵盖用来诊断精神疾病的种类、症状以及其他标准。随着神经影像学、遗传学及行为科学方面的研究，对精神疾病的认识不断扩展，自1952年出版以来，该手册被定期更新。Diagnostic

And

Statistical

Man

al

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013适用于不同治疗取向的专业人员：生物的、精神动力学的、认知的、行为的、人际的、家庭、系统的适用于不同岗位的专业人员：精神科医生、其他医生、心理学工作者、社会工作者、护士、咨询师、司法和法律专家、职业和康复治疗师及其他健康专业人员适用于不同的临床场所：住院、门诊、日间医院、联合会诊、临床、私人开业和初级保健以及社区精神障碍门诊1918年美国医学-心理学协会列出22个障碍在精神服务机构收集统计数据1948年WHO《国际疾病、伤残、死因统一分类手册》第六版问世。第V章“精神病、神经症和人格障碍”内容。精神病学家之间的沟通并不统一，尤其是在不同的国家之间，因此建立特定判准亦是为试图使有关精神健康的研究更为容易。7根据DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM之所以被发展出来，开始是由于美国二战后退伍军人综合症在门诊上的表现，认为ICD-6中“精神病、神经症和人格障碍”不能满足临床需要，因而需要更多客观的词汇来进行精神病学研究，于是将ICD-6改编为

DSM-I。为退伍军人综合症设置的DSM-1，当中列有60种不同的精神疾病。8改变不大，对DSM-I内容进行充实。以上这两版大量受到AdolfMeyer精神生物学和心理动力学方法的影响，因而时常出现精神分析学派的术语。在这两版中所谓正常与非正常之间并没有一个准确的区别，且没有诊断准则而是使用描述性语句，所有的精神疾病都被视为一种对环境事件的反应，故精神疾病存在于一整个行为连续光谱之上。因此，每个人多多少少都有非正常的部份。那些不正常部份越严重的人，在功能运作上就拥有越多的困难。前面两版的DSM对精神病与精神官能症作了一个区分。精神病是一种严重的精神疾病，其特色为与现实脱离。精神病通常会有幻觉、妄想与非逻辑性思考。精神官能症是一种比较轻微的精神疾病，其特色为将现实扭曲，但并没有完全与现实脱离。精神官能症通常会有焦躁与忧郁。9放弃了部分心理动力学观点，改而使用一套较中立客观的医疗模式为主要诊断方法，使正常与不正常之间有了一个明确的区分。DSM变成了一个“非理论性”的手册，而它不探讨精神疾病的成因。改变有：传统的对精神官能症/神经症和精神病的划分就被取消了。精神官能症或称为神经症，最初指相对较为普通的心理问题，个体没有脑异常的迹象，没有表现出广泛的非理性思维，没有违反基本的规范，但体验到主观的痛苦或自我挫败的模式或不适当的应对策略。精神病性或精神病，被认为在性质和严重程度上有别于神经性障碍，精神病患者的行为非常显著地偏移了社会规范，还伴有深度的理性思维和一般情感过程的混乱。然而删除了理论根据后，一些心理学家则批评DSM系统只是一堆医学术语而没有医学“根据”。10确立了症状标准、病程标准、严重标准、排除标准五轴系统的设立，对于病患之更完整的图像，而不仅仅是简单的诊断。取消了“内源性”“外源性”“功能性”“器质性”等词汇。取消了一批诊断，新增了一批诊断。诊断230个。第三版修订版（DSM-III-R）于1987出版。11相对DSM-III-tr变化不大引入文献研究方法进行版本实验诊断词汇向ICD-10靠拢包括172种疾患诊断标准（297种包括鉴别病种）12简化精神分裂症、取消了前驱期和残留期与充分发展期的人为区别，加强了阴性症状的诊断价值。制定了分裂情感性精神病标准。取消了不典型性精神病。简化躯体化障碍诊断标准，有37向症状中必须存在

12-14项减为8项必须存在3项。简化儿童精神障碍分类，合并了注意缺陷与行为问题、违拗、对抗障碍。取消了儿童焦虑障碍。特殊发育障碍明确分为学习障碍、运动技能障碍、言语交流障碍。13广泛性发育障碍分出了孤独症、Rett病与Asperer病。取消刻板运动障碍并简化抽动障碍。进食障碍与排泄障碍并列。14第四版修订版（DSM-IV-tR）于2000年出版。DSM-IV正式诊断术语为“障碍”，因为大多数疾病没有足够的特征确定是一种具体的疾病。除

PTSD外病因无特异性。诊断标准类出的所有表现，而且大多数标准提出符合其中几条可以得出诊断。对诊断名词都有临床描述，提高了可靠性。对每一障碍的有关的特征都做了描述。当所需条件不充分时，规定可以做出延期诊断和临时性诊断。继续使用5轴诊断，便于全面评估病人和与各个健康提供者保持沟通与对话。但一致性不高。15坚持非理性派理论，使得每个障碍之间不能清楚地区分，遭到精神病理学派的异议。精神分析学派的医生不愿意使用。信度不够高，比其他医学有更多的共病，造成统计困难。过于经验主义而缺乏理论，诊断条目只能依托于体征和症状，特别是认知和行为方面。16DSM与国际通用的国际疾病与相关健康问题之统计分类（ICD）是相同步的，ICD是国际间经常使用的另一个选择，两者比较起来：DSM较为精确，而DSM-I是ICD-6的变型体。DSM与ICD都假设了许多医学概念以及词汇，且皆述及存在有明确的疾患，而且这些可见异常的一些

“诊断准则”而被诊断出来；不同的是，过去ICD系统较著重于疾病描述而非诊断准则，而DSM则强调诊断准则以及互斥性原则。17美国医学会不满ICD-9的诊断含糊性，因而将ICD-9改编成ICD-9-

CM(临床修饰版)以应用于DSM系统上，直到1992年ICD-10出版后其诊断准则及内容力求与DSM-IV内容相符。18为了补足DSM以及ICD系统以及其它诊断系统如

国际损伤、功能及障碍分类系统(ICIDH/ICIDH-II)只偏向于疾病诊断而无法对疾病如精神疾患及生理疾病进行整体功能评估，因而1999年在美国召开《国际健康功能与身心障碍分类系统》(ICF)会议，而2002年又于澳洲召开ICF世界会议，而

此后时常召开会议并邀请各卫生、社工、心理等相关专业人员进行编制，截至2013年为止仍尚在编辑中。而台湾则是第一个开始使用ICF进行精神疾患以及其它生理疾病需求评估的国家；DSM-5则是参考ICF架构编制而成。19此本书的特点在于对某些精神疾病疾病提高其“诊断特异性”标准(也就是诊断准严格要求排除真正没有精神疾病的人)且降低其“诊断敏感性”(亦即某些可能有精神疾患前驱症状不再被确诊为“疾

患”)，除此之外DSM-5尝试使用光谱系统

(Spectrum)，疾患将不再只是“类别分类”。37沟通障碍42DSM-5沟通障碍包括语言障碍（DSM-4中表达性

语言障碍与接受-表达混合性语言障碍），发音发声障碍（一种新的语音学障碍）以及儿童起病的流畅性障碍（口吃的新的命名）。还包括社会沟通障碍（语用），是一种表现为在言语和非言语的社会性使用上存在持续性困难的新的情况。由于孤独症谱系障碍的表现之一就是社会沟通缺陷，因此，沟通障碍不能在有局限、重复的行为、兴趣和活动呈现的背景下诊断。DSM-4广泛性发育障碍NOS可能符合DSM-5的社会沟通障碍的标准。孤独症谱系障碍43孤独症谱系障碍是DSM-5的新名词，它反映了这

样的一种科学共识，先前四个独立的障碍实际上是在两个核心领域表现为不同症状严重性的单一医学状况。孤独症谱系障碍现在包含以前DSM-4的孤独症性障碍，阿斯伯格障碍，儿童瓦解性障碍，以及广泛性发育障碍NOS。孤独症谱系障碍两个特征：

1）社会沟通与社会互动的缺陷；2）局限的重复性的行为，兴趣与活动（RRBs)。如2）不在，1）可诊断为社会沟通障碍。DSM-5最著名的诊断标准改变为亚斯伯格症不再独立诊断出来。注意缺陷/多动障碍44与DSM-4基本类似：同样的18条症状，继续分配在注意缺

陷与多动/冲动两个领域，并且任一领域至少6条以上才足

以诊断。但是也出现了一些变化：1)诊断条目上追加了临床示例，易化了跨生命周期的应用；2)跨情境出现的要求上强调了在每一个情境上“数条”症状的要求；3）起病标准由

“导致损害的症状在7岁以前就呈现”改为“12岁以前表现出注意不能和/或多动、冲动的数条症状”；4）亚型被临

床特殊标注的方式取代；5）共病孤独症谱系障碍现在被允许；以及6）症状阈值为成年人做了调整，有大量证据反映成人也存在临床上显著的ADHD缺陷，诊断上要求在注意缺陷和多动与冲动领域至少5条以上；6）最后，ADHD被放在神经发育障碍章节下，反映ADHD与脑发育的相关性，以及DSM-5做出的取消DSM-4“通常在婴幼儿、儿童或青少年首次诊断的障碍”的决策。特定学习障碍45特定学习障碍合并了DSM-4中阅读障碍，数学障碍，书写

表达障碍以及学习障碍NOS。因为阅读、书写和数学障碍在学习缺陷中通常一起出现，在每一个领域都包含了编码标注词（coded

specifier)。文本承认阅读缺陷的特殊类型在国际上有不同的描述，比如读写困难或者计算困难等。动作障碍以下动作障碍包括在DSM-5神经发育障碍章节：发育性协调性障碍，刻板形式的运动障碍，Tourette’s障碍，持续（慢）性动作或发声抽动障碍，短暂性抽动障碍，其它特定的抽动障碍。其中刻板形式的运动障碍与DSM-5强迫障碍

章节中以身体为中心的重复行为障碍有更清楚的鉴别。精神分裂症相对于DSM-4有两个变化：取消对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关注。在ＤＳＭ－４中，只需要一条上述症状（而其它列举的症状必须两条以上），就符合标准Ａ的要求。取消对该两类症状的特殊关注原因在于施耐德症状的非特异性以及在鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致。所以在ＤＳＭ－５诊断任何精神分裂症都要求具备标准Ａ中的症状两条以上。另一个变化就是，标准Ａ增加了一项要求，那就是个体必须具备以下三类症状之一：妄想，幻觉，与言语紊乱。至少具备一个核心的“阳性症状”对于可靠的诊断精神分裂症是必要的。分裂型（人格）障碍妄想性障碍短暂的精神病性障碍分裂样障碍精神分裂症情感性分裂障碍46物质/药物引起精神障碍由于其他医疗条件所致的精神障碍47取消ＤＳＭ－４中精神分裂症亚型（偏执型，紊乱型，紧张型，未分化型以及残留型）。因为这些亚型诊断的稳定性、信度、效度等都很差。而且这些亚型也没有显示在治疗反应或长期病程中的显著的不同。取而代之的是，在ＤＳＭ－５三部分增加了一个评估精神分裂症核心症状严重性的纬度，以获得精神病性障碍个体表达症状类型的异质性以及严重性两方面的特征48病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解首次发作，当前是完全缓解多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解多次发作，当前是完全缓解连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定伴紧张症当前严重程度最近7天最严重的症状情况：0-4（不用严重程度也可以诊断）49具有明显的应激（在相同的文化、环境中任何人都是应激性的）没有明显的应激产后发作：（孕期或产后4周内）伴紧张症当前严重程度（0-4）50具有预后良好的特征：1日常行为或功能最初可觉察的改变的4周内及出现明显的精神病性症状2精神病性发作的高潮时出现混乱或困惑3病前社会功能和职业功能良好4不存在情感迟钝或平淡。不具有预后良好的特征伴紧张症当前严重程度（0-4）51分裂情感障碍最主要的变化就是，在满足标准Ａ以后，要求在该障碍总病程的大多数时间内呈现重性情感发作这个改变既是概念性的，又是基于心理测量背景。它将分裂情感障碍置于一种长期病程角度而非一个横断面诊断，也因此而在精神分裂症、双相障碍、重性抑郁之间搭建了桥梁性的联系，从而更加具有可比性。该变化也是为了改善对这一类障碍诊断稳定性、信度以及有效性的考量，同时注意到兼有精神病性症状和情感症状的患者，无论从当前时点还是从病程中不同时点的角度，都是临床重要的挑战52病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解首次发作，当前是完全缓解多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解多次发作，当前是完全缓解连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定伴紧张症当前严重程度最近7天最严重的症状情况：0-4（不用严重程度也可以诊断）53妄想性障碍标准Ａ不再要求妄想必须是非怪异性的。但是，可以标注怪异型以与ＤＳＭ－４保持连续性。妄想性障碍与强迫症和躯体变形障碍之间的分界被一条简明的排除标准标注，那就是该情形不能用缺乏自知力的强迫或者躯体变形障碍来更好的解释。54病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解期首次发作，当前是完全缓解期多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解期多次发作，当前是完全缓解期连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定保留原有妄想主题亚型钟情夸大嫉妒被害躯体混合未加注明55ＤＳＭ－５也不再把共的妄想障碍（二联性精神病）从妄想障碍分离。如果符合妄想障碍就诊断妄想障碍，如果不够诊断标准又确实共享某些信念，使用“其他特定的精神分裂症谱系与其他精神病性障碍”进行诊断56紧张症并其他精神障碍（紧张症详细说明）由于其他医疗条件所致的紧张性障碍未特定的紧张症其他特定的精神分裂症谱系和其他精神病性障碍未特定的精神分裂症谱系和其他精神病性障碍57畸张症（紧张症）畸张症的标准保持不变，而且不管什么背景下出现符合畸张症的标准，都可以给出畸张症的诊断，这个背景可以是精神病性的，双相的，抑郁的或其它医学障碍下的。ＤＳＭ－４要求如果是在精神病性或者心境障碍背景下，需要５个症状群中满足两个以上；如果是在一般医学背景下则只需要一个症状群就可以。ＤＳＭ－５要求在所有的背景下都必须具备３条以上的畸张症的症状（从总计１２条特征性症状中）。畸张症可以作为抑郁、双相和精神病性障碍的特别标注而诊断，也可以在另一个医学背景下独立诊断或者作为一个特别标注的诊断58第一型双相障碍第二型双相障碍环性情感性障碍物质/药物引起的双相及相关障碍由于其他医疗条件所致的双相及相关障碍其他特定的双相及相关障碍未特定的双相及相关障碍59双相障碍为了提高诊断的准确性和便于在临床背景上早期识别，躁狂和轻躁狂发作的标准Ａ现在在心境变化的基础上强调了活动和能量水平的变化。ＤＳＭ－４双相1型混合发作中关于同时满足躁狂和重性抑郁标准的要求被取消了。取而代之的是，如果在躁狂或者轻躁狂发作的基础上呈现抑郁的特征或者在重性抑郁障碍或双相障碍抑郁发作的基础上呈现躁狂或者轻躁狂的特点，就加以“带有混合性特征”这个标注。60其他特定的双相和相关障碍DSM-5对那些拥有重性抑郁障碍病史，且除了不能连续4天以外，完全符合轻躁狂标准的个体情况；以及那些虽然连续4天或以上存在轻躁狂症状，但症状过少不足以满足双相2型诊断标注的个体情况，给予了“其他特定的双相和相关障碍”的分类。61“受焦虑困扰”的标注在双相以及相关障碍这一篇章以及抑郁障碍的篇章，标注“受焦虑困扰”的情况得到说明。这一说明用来指那些伴有焦虑症状的患者，这些症状并不是诊断双相障碍的标准的一部分。新的抑郁障碍，包括“破坏性情绪失调障碍”(DMDD)，和经前期心境恶劣障碍。考虑到对儿童双相障碍过度诊断与过度治疗的可能性，一种新的诊断分类，破坏性心境失调节障碍被用来针对那些从儿童到18岁之间，表现为持续的易激惹和频繁的极端行为失控发作的患者。基于有力的科学证据，经前期恶劣心境障碍从DSM-4附录B：“标准设定和轴的分类有待进一步研究的”部分转移到DSM-5诊断主体的部分。最后，DSM-5从一定程度上概念化了抑郁的慢性化形式。DSM-4中被称为

心境恶劣的诊断现在归于“持续性抑郁障碍”分类之下，这一分类既包括重性抑郁慢性化，也包括以前的心境恶劣障碍。从科学意义上区分这两种情况是不可能的，这就导致了两者的合并，但为了与DSM-4保持一定的延续性，可以

给予特别标注以反映其诊断路径。62无论是核心的症状学标准和还是至少2周的病程标准相对于DSM-

4都没有变化。DSM-5标准A与DSM-4完全一样，但是症状造成临床显著的痛苦体验或者社会、职业以及其他重要生活领域的损害，现在作为诊断标准B，而

DSM-4是作为标准C。对于在重

性抑郁发作中共存至少三个躁狂症状（不足以满足躁狂发作）现在被纳入“伴有混合性特征”的标注之中。重性抑郁“混合性特征”的呈现增加了该障碍存在于双相谱系的可能性，但是，如果个体从未满足躁狂或者轻躁狂的标准，则重性抑郁障碍的诊断就要保留。63关于排除居丧反应 在DSM-4中抑郁障碍的E部分，重性抑郁有一个排

除标准，即丧失亲人以后抑郁症状持续不足2个月（即排除居丧反应）。在DSM-5中该排除标准被移除。原因：首先，该排除标准暗示居丧反应仅持续2个月，而医生和居丧咨询者都认为持续1到2年的居丧反应是很常见的；其次居丧被认为是重大社会心理应激，可以诱发重性抑郁发作，通常在丧亲不久以后就出现。如果重性抑郁出现在居丧的背景上，则患者无用

感、自杀观念、躯体健康不良、人际关系或工作能力恶化的体验会加深，并增加持续性、复杂性居丧障碍的可能性，该障碍在DSM-5第三部分“有待于将来研究的障碍”中有简明的标准。第三，居丧相关的重性抑郁障碍最有可能出现在过去有重性抑郁发作个人史或家族史的个体中。它与非居丧相关的重性抑郁发作有着相同的遗传易感性，相关人格特征，合并症类型以及慢性化和复发风险因素也是相同的。最后，居丧相关与非居丧相关的抑郁症状对心理社会和药物治疗的反应也是一致的。与DSM-4简单的排除不同，DSM-5在重性抑郁障碍的标准下有一个非常详细的脚注，帮助医生区分居丧的特征性症状与重性抑

郁发作的症状。尽管大部分有丧亲体验的人居丧却并不发展出重性抑郁，证据证明居丧并不比其他应激源更能诱发重性抑郁发作，也不说明居丧

的抑郁症状会自发缓解。64抑郁障碍的特殊标注自杀在精神科代表着严重关切。因此，临床医生需要给予指导评价患者的自杀观念，自杀计划以及其他自杀风险因素，以便在治疗计划中做出自杀预防的相关决策。在双相和抑郁障碍中呈现混合性症状的情况被特殊标注，这样诊断单相抑郁的个体就允许躁狂特征的出现。过去二十年大量研究提示焦虑与预后和治疗决策相关。“受焦虑困扰”的标注让医生有机会评价所有双相或者抑郁障碍的个体受焦虑困扰的严重程度。注记添加混合性症状以及同样适用于焦虑症，且被医师认为有自杀倾向。65DSM-4焦虑障碍DSM-5焦虑障碍不伴广场恐惧的惊恐障碍分离焦虑障碍不伴广场恐惧的惊恐障碍选择性缄默症广场恐惧症，无惊恐障碍史特定恐怖症特定恐怖症社交焦虑障碍（社交恐怖症）社交恐怖症惊恐障碍强迫障碍惊恐发作（标注说明）创伤后应激障碍广场恐怖症急性应激障碍广泛性焦虑发作广泛性焦虑障碍物质/药物导致的焦虑障碍由（一般躯体问题）引发的焦虑障碍由其他躯体问题引发的焦虑障碍物质导致的焦虑障碍其他特定的焦虑障碍其他未注明的焦虑障碍非特定的焦虑障碍66DSM-5焦虑障碍章节不

再包括强迫障碍（后者单独成章出现在强迫以及相关障碍）或创伤后应激障碍与急性应激障碍（后者包括在创伤和应急源相关的障碍）。不过，这些章节在DSM-

5中安排的顺序还是反映了它们之间的紧密关系。67广场恐惧，特殊恐惧和社交焦虑障碍（社交恐惧）68主要的变化在于删除了对“18岁以上个体认识到他们的焦虑是过分和不合理的”的要求。这个改变的依据在于有证据表明这类个体常常过分估计在

“恐惧”情境中的危险，以及老年个体常常把“恐惧”性的害怕错误地归因于老龄化。事实上，即使把文化背景因素考虑在内，焦虑也必须超出情境中实际的危险或威胁的比例。另外，原来“在18岁以内，至少6个月”的病程要求现在扩展到所有年龄阶段，这个改变旨在减少对暂时性恐惧的过度诊断。惊恐发作69惊恐发作的基本特征仍然得以保留，但DSM-4中

用以描述不同类型的惊恐发作的复杂术语（即处境绑定/诱发，处境倾向的，非预期/非线索）被代之以预期的和非预期的惊恐发作。惊恐发作可以作为诊断的严重程度，病程以及合并症等方面的标志性的和预后的因素，在一系列的障碍里出现，包括但不限于焦虑障碍。因此，惊恐发作可以作为所有DSM-5障碍的特殊标注被列出。特殊恐惧71关于特殊恐惧的核心特征仍保持不变,只是不再要求“18岁以上个体要认识到他们的焦虑是过分和

不合理的”,而且6个月的病程要求适用于所有年龄阶段。不同类型的特殊恐惧被以特殊标注的方式提及，但类型也基本保持不变。尽管在DSM-4，分离焦虑障碍被归类在“通常在

婴幼儿、儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍”之下，现在，它被分类在焦虑障碍。核心特征没有变化，只是措辞更适于代表成年分离焦虑障碍的表达。比如依恋对象可以是有分离焦虑障碍的成年人的子女，回避行为可以是针对学校或者是工作场所。也不再强调起病必须在18岁以前，因为相当数量的成人报告其发病在18岁以后。最后6个月或以上的病程要求扩展到成年，防止对一过性恐惧的过度诊断。73选择性缄默74在DSM-4，选择性缄默被归类在“通常在婴幼儿、

儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍”之下，现在，它被分类在焦虑障碍，是考虑到绝大多数选择性缄

默的儿童是焦虑的。诊断标准相对于DSM-4大部分没有什么变化。越来越多的证据证明这些都是彼此相关的诊断实体的反映，也是从临床实用的角度做出的一种调整。DSM-4在冲动控制障碍

下的拔毛癖(拔毛障碍)在

DSM-5被归类在强迫以及相关障碍。1强迫性障碍2躯体变形障碍3囤积障碍4拔毛症（拔头发障碍）5剥皮（皮肤采摘）障碍756物质/药物引起的强迫及相关障碍7由于其他医疗条件所致的强迫及相关障碍8其他特定的强迫和相关障碍9未特定的强迫和相关障碍强迫以及相关障碍的特殊标注76DSM-5对强迫以及相关障碍增加了“自知力不良”的特殊

标注，以更好地区分个体对强迫信念的认知情况，包括自知力良好、自知力不好、缺乏自知力/妄想性的确信等。类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏（囤积）障碍。这些特殊标注通过强调这两类障碍可能呈现的一系列自知力的范围，包括缺乏自知力甚至是妄想性的确信强迫信念，以改善相关鉴别诊断。这一改变也强调自知力缺乏/妄想性确信的强迫观念更符合强迫以及相关障碍而不是精神分裂症谱系与其它精神病性障碍。“抽动相关”的标注针对那些当前或者过去有过“抽动”历史的个体，共病抽动具有重要的临床意义，无论是从诊断效

度还是临床实用出发，越来越多的证据表明需要这样的区分。增加躯体变形障碍诊断标准77指的是对身体外貌有缺陷的超价观念以及作为对此观念反应的重复的行为或主观的行动。这一变化体现了对该症状流行病学和重要性的临床证据。“肌肉变形”的特殊标注被单独列出，以区分其它形式的躯体变形障碍，反映出该类型不断增加的诊断的实效性和临床实用性。对躯体变形障碍的“妄想性的”标注中“妄想性障碍，躯体型”，“躯体变形障碍，妄想型”等在DSM-5不再使用，代之以“缺乏自知力/妄想性确信”的特殊标注。新增贮藏（囤积）障碍诊断78DSM-4把贮藏（囤积）行为列举为强迫性人格障碍的

症状之一，并且说明极端的贮藏（囤积）行为可以出现在强迫障碍。然而，现有的数据不能说明贮藏（囤积）行为是强迫障碍或者其它精神障碍的变异。相反，有证据证明贮藏（囤积）障碍是一个独立的诊断实体，而且作为一个独立的贮藏（囤积）障碍也具有临床实用意义，它反映个体在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难，该困难源于对需要保存这些拥有物的认知以及丢弃它们的苦恼。贮藏（囤积）障碍具有某些神经生物学的相关性而且临床干预可能是有效的。拔毛癖(拔毛障碍)79拔毛癖也出现在DSM－4中从“其它未分类型冲动控制障碍”，移出而列入强迫症。而在DSM－5中被以括号加上了拔毛障碍这个名称。嗜痂（掐皮）障碍嗜痂（掐皮）障碍因为其强有力的诊断效度与临床实用性而新加入DSM-5。物质/药物引起的强迫以及相关障碍，以及其它医学情况引起的强迫以及相关障碍80DSM-4在诊断一般医学情况引起的焦虑障碍诊断与物质引起的焦虑障碍诊断中包含了一个特殊标注“伴有强迫症状”。由于强迫以及相关障碍成为一个独立的分类体系，因此DSM-5包括了新的分类：物质/药物引起的强迫以及相关障碍，以及其它医学情况引起的强迫以及相关障碍。这一改变反映这样的认识，即物质／药物以及医学情况可以引起类似于原发的强迫以及相关障碍。提供了病因与诱因的区分思维。其它注明的和未注明的强迫以及相关障碍81DSM-5包含了其它注明的强迫以及相关障碍，其

中包括身体为中心的重复行为障碍与强迫性嫉妒或未注明的强迫以及相关障碍。身体为中心的重复行为障碍包括除拔毛和掐皮以外的针对身体器官的重复行为（如咬指甲，咬嘴唇，舔颊）以及重复的减少或者停止该行为的尝试。强迫性嫉妒以对性伙伴不忠实的先占观念为主，但没有达到妄想的程度。在DSM-IV的焦虑性疾患里注记"伴随强迫性症状"之疾患移出到该章节诊断里。1反应性依恋障碍2创伤和应激相关的障碍3去抑制性社会参与障碍4创伤后应激障碍5急性应激障碍6适应障碍7其他特定的创伤和应激相关障碍8未特定的创伤和应激相关障碍82急性应激障碍“创伤及应激相关障碍”为从跟强迫性疾患一样从“焦虑性疾患”独立出来，包含创伤后应激障碍（PTSD）；而对于6岁以下的诊断准则也独立出来放在此项目。而个体对于急性应激障碍或创伤后应激障碍的应激源之主观反应亦改变或取消。在DSM-5，对急性应激障碍的应激源（标准A)标准与DSM-4对比发生了变化。只是简单的区分符合条件的应激源是被直接体验的，还是被目击或间接体验到。针对创伤事件反应的A2标准（比如，个体的反应包括强烈的恐惧，无助或者惊恐）被删除。证据表明急性创伤后反应是非常异质性的，原标准中对分离症状的强调过于局限，如果个体满足了在如下领域：侵入性回忆，负性情绪，分离，回避以及唤醒症状的

14条中9条以上即可诊断。83DSM-5创伤后应激障碍与DSM-4相比有显著改变。如前急性应激障碍所述，应激源标准（标准A）更为简捷地与个体如何体验“创伤”相关。标准A2（主观反应）也被删除。DSM-4的三主征：再体验，回避／麻木，以及唤醒，在DSM-5变成为四个症状群，因为回避／麻木症候群被分成为两个不同的症候群：1回避与持续的认知与2心境的负性改变。后者除了包括了DSM-4中麻木症候群的大部分症状，也包括了新的或者重新概念化的症状，比如持续的负性情感。最后一个症候群，3唤醒与4反应，保留了大部分DSM-4中唤醒的症状。也包括了易激惹或攻击行为以及无视危险或自我破坏性行为。对儿童和青少年来说，随着诊断阈值降低，敏感性增加。另外，对于6岁以下儿童还有独立的诊断标准。过去有两个亚型被纳入此项目并且形成新的疾患︰“反应性依恋障碍”及“去抑制型社会参与障碍”。84适应障碍85在DSM-5，适应障碍被重新概念化，不像在DSM-4把适应障碍看作是一个表现为临床显著苦恼，但不能满足任何更为独立障碍标准的剩余分类，而是暴露于烦恼事件（创伤性的或非创伤性）的一系列异质性的应激反应综合征。DSM-4之亚型诸如抑郁心境，焦虑症状或者行为障碍继续保留，未作变动。

DSM-5适应性障碍被移到其它的应激-反应综合症

项目里。反应性依恋障碍86DSM-4儿童期反应性依恋障碍有两个类型：情感退缩或抑制与未分化的社会脱抑制。在DSM-5这两个亚型被定义为另个不同的障碍：反应性依恋障碍与脱抑制性参与社会障碍。两种情况都是由于社会忽视或其它限制儿童形成选择性依恋的机会的其它情形。尽管从病因学上这两类障碍共享发病机制，这两类障碍还是有很多重要不同：由于正性情感的抑制，反应性依恋障碍更像内化型障碍，基本上等同于对心仪的成人照护者缺乏依恋或不完善的依恋。与此对比，脱抑制性社会参与障碍更像

ADHD，它常出现于那些不缺乏依恋甚至已建立依恋甚至安