慢性稳定型心绞痛流程

慢性稳定型心绞痛确诊患者的临床处理流程普通患者高危患者低危患者低危患者治疗A非药物治疗.患者教育。.改善生活方式。.控制危险因素。B药物治疗.急救药物:速效硝酸酯类药物舌下含服或口腔喷雾。•急性期用药：-B受体阻滞剂：首选药物。-钙拮抗剂：用于禁用B受体阻滞剂或该药疗效不佳的患者。-长效硝酸酯类药物：通常联合用药，用于禁用B受体阻滞剂或该药疗效不佳的患者。-曲美他嗪。改善预后的药物：-抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷。-B受体阻滞剂。-调脂药物。-ACEI/ARB。治疗流程心绞痛:由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常表现。评估心绞痛的严重程度（加拿大心血管学会的分级标准）I级一般日常活动例如走路和上楼不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。II级日常活动轻度（步行200米以上或1层楼以上受限），如快步行走、上楼、登高，餐后或寒冷、风中行走，或情绪激动后发生心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。III级日常活动明显受限，以一般速度平地行走100-200米或上1层楼时可发生心绞痛。W级轻微活动或休息时可发生心绞痛。慢性稳定型心绞痛：指心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在数周内无显著变化。病史.全面采集病史，详细了解胸痛的部位、性质、持续时间，诱发因素及缓解方式。.评估冠心病的危险因素，包括吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、肥胖，早发心血管病家族史。-既往有脑血管及周围血管疾病史也高度提示冠心病的诊断。临床表现•判断胸痛的性质：-典型心绞痛：1.胸骨后不适感，其性质和持续时间均有特征性；2.劳力或情绪激动可诱发症状；3.休息或硝酸甘油可缓状。-非典型心绞痛（可疑心绞痛）：具备以上3项中的2项。-非心脏性胸痛：仅具备以上3项中的1项，或完全不具备以上特点。.符合缺血性胸痛的特点：-部位：通常位于胸骨后或左前胸，可放射到颈、咽、颌部、上腹部，左臂及左手指内侧、肩背部。每次发作的部位多。-性质：紧缩感、绞榨感、紧迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或窒息感，沉重感。-持续时间：阵发性发作，通常持续数分钟、不超过10分钟。-诱发因素：发作与劳力、情绪激动等因素有关，多发于劳力当时而非之后。-缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油2-5分钟后通常可迅速缓解。.伴随症状：严重者可伴呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、眩晕、面色苍白或青灰等。.非典型患者：可表现为胸部以外疼痛，如上臂、咽部、颈部、而无胸痛或胸痛不明显。-女性、老年人尤其需注意，老年患者更多地表现为呼吸困难。体格检査•心绞痛发作间期通常无阳性体征。.胸部触诊排除由胸部骨骼肌肉综合征导致的胸痛。•发作时可能有：心率增快，血压升高。•详细体检有助于发现病因和其他相关情况，如瓣膜性心脏病，肥厚性心肌病，高血压，血脂异常导致的黄色瘤。•颈动脉杂音、足背动脉搏动消失均提示动脉粥样硬化的诊断。•计算患者的体重指数和测量腰围，以了解是否存在代谢综合征。实验室检査・了解冠心病的危险因素：检查空腹血糖，血脂，必要时检查糖耐量实验。•血常规：除外贫血。•甲状腺：必要时检查甲状腺功能。•心肌坏死标记物：胸痛较前明显者，需查血心肌肌钙蛋白（cTnT或cTnD、肌酸激酶同工酶（CK-MB）,以与急性冠状动脉综征相鉴别。•行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒（HIV）检査及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。心电图•所有胸痛患者均应行静息心电图检查，胸痛发作时及缓解后立即复查。•常见心肌缺血的表现为：相邻三2个导联ST段压低三0.1mV,胸痛缓解后ST段恢复。-心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛的可能性增加。-静息心电图有ST段压低或T波倒置，但胸痛发作时呈“假性正常”也提示心绞痛。-心电图同时也提供心脏节律与传导、心肌肥厚等信息。•心电图正常不能除外心绞痛，这种情况支持静息状态下心功能正常，提示预后良好。-需进一步行心电图负荷试验。・24小时动态心电图表现如有与症状相一致的ST-T变化，则对诊断有参考价值。超声心动图适用于以下患者：•存在收缩期杂音，怀疑主动脉狭窄、二尖瓣返流、二尖瓣腱索断裂、瓣膜脱垂、室间隔破裂、肥厚性心肌病；•有心梗病史或病理性Q波；•对于伴有心衰症状或体征、复杂心律失常患者评估其左室功能（根据左室功能进行危险分层）。胸部X线•有助于了解患者的心肺疾病情况，如充血性心衰、瓣膜性心脏病、心包疾患、主动脉夹层、主动脉瘤、肺栓塞。心电图运动试验•运动试验不仅可检出心肌缺血、提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。•应用指征：-有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常；-确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变；-确诊的患者用于危险分层；-血运重建治疗后症状明显复发。•禁忌：急性心梗早期、未经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心衰、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常。-下列情况不宜进行运动试验或试验难以评定：静息心电图ST段下降＞lmm、完全性左束支传导阻滞、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。•阳性标准：出现以下任一情况：-运动中出现典型心绞痛；-运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降三1mm（J点后60-80ms）,且持续三2分钟；-运动中出现血压下降（三lOmmHg）。•终止试验：出现以下任何1项即须终止。-出现明显症状（如胸痛、乏力、气短）；并伴有意义的ST段变化。-ST段明显压低＞2mm为终止相对指征；＞4mm为绝对指征。-ST段抬高三1mm。-出现有意义的心律失常；收缩压持续降低lOmmHg或血压明显升高（收缩压＞250mmHg或舒张压＞115mmHg）.-已达目标心率者。•注意：通常在体检和静息心电图后，无缺血性胸痛时进行。-如患者很可能患冠心病，而由于其他合并症不能或不愿意接受运动心电图检查，可以不经此项检查即开始治疗。负荷超声心动图检杳•应用指征：-下肢活动不便；-不能完成足够的跑步机或踏车运动量；-运动心电图难以确诊。•方法：给予多巴酚丁胺进行超声心动图检杳。•诊断的敏感性高于心电图运动负荷试验。冠脉多层CT血管造影（CTA）•显示冠状动脉病变及形态的无创性检查方法。•CTA有较高的阴性预测价值，如CTA未见血管狭窄病变，一般不进行有创性检查。-存在钙化时，会显著影响狭窄程度的判断，因此检杳结果仅供参考。冠状动脉造影•可以精确了解病变的范围、严重程度，以及病变对心功能的影响。-对糖尿病、＞65岁老年患者、＞55岁女性的胸痛患者，冠状动脉造影更有价值。•推荐以下患者进行此项检查：-严重心绞痛（心绞痛分级3-4级），药物治疗不能很好缓解症状。-无创性检查难以确诊且确定高压（存在三2个心血管危险因素）患者。-无创性检查确定为中、高危患者需考虑进行大的非心脏手术，尤其是血管手术。-曾出现心脏停搏。-患者有严重心律失常。-行血运重建术的患者有早期中、重度心绞痛复发。-伴有慢性心衰或左室射血分数明显减低。•病变严重的征象：-严重冠脉左主干病变。-近段前降支病变伴有左室功能减退。-三支冠脉病变，尤其是伴有左室功能障碍。诊断要点•劳力或激动后诱发短暂的缺血性胸痛，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。•有前述心动图异常发现，胸痛缓解后恢复。•心动图无异常发现者的运动负荷试验阳性。•临床症状稳定在1个月以上。•对于诊断困难且存在心血管危险因素的中高危患者，可根据CTA或冠脉造影的结果明确诊断。鉴别诊断•排除不稳定型心绞痛：通常表现为静息时发作、新发严重及加重恶化的心绞痛。•排除其他非缺血性胸痛：-精神疾患：如焦虑症、抑郁症。-消化道疾患：如反流性食管炎、消化性溃疡、胆囊/胆囊炎、胰腺炎。-胸壁疾患：如肋骨/肋软骨炎、肋骨骨折、纤维织炎、带状疱疹、胸椎病。-肺部疾患：如肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎。-其他疾患：如甲亢、严重贫血。•除外其他心脏疾病：如心包炎、严重高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型或扩张型心肌病、快速性心律失常、主动脉夹层。•冠状动脉造影无明显病变的胸痛：需考虑冠脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。病情评估-危险分层•危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断，以下4个因素是患者发生心梗或死亡危险的决定因素：左室功能；病变冠脉支数；新近冠脉斑块破裂（症状恶化或不稳定性心绞痛）；一般健康情况和伴随疾病。Duke活动平板评分（DTS）•根据DTS评分结果对75岁以下患者进行危险分层。・DTS评分=运动时间（分）-5XST下降mm数-4X心绞痛指数-0分为无心绞痛，1分为心绞痛，2分为因心绞痛停止运动试验DTS评分三5分为低危患者；-10-+4分为中危患者；W11分为高危患者。识别加重和诱发缺血的情况•非心源性：甲亢、高血压、发热、交感毒性症状（如可卡因中毒）、焦虑、动静脉痿、肾脏疾患、贫血、低氧血症、镰状细胞贫血、红细胞增多症等。•心源性：主动脉缩窄、心律失常、肥厚性心肌病。治疗原则•缓解心肌缺血症状和减少发作，预防心梗和猝死，改善患者的活动耐量和提高生活质量是治疗的主要目标。•需同时评估和治疗可能诱发心绞痛的病症。-充分评估和处理此类情况后，心绞痛可能缓解，而不需要进一步抗心绞痛治疗。-如果症状改善，但并未完全控制，则需开始抗心绞痛治疗。•抗心绞痛治疗应同改善预后（降低心梗发生率和死亡率）的药物联合应用。A非药物治疗患者教育•向患者讲解治疗和预防措施的益处，使其更好地参与和依从治疗方案。-患者了解心绞痛的危险性后，可减轻其焦虑和担忧。•与患者一起制定冠心病防治计划，并与患者进行多次的讨论，以使患者不至于一次进行多种生活方式的调整。•让患者的家人参与教育过程中，协助患者进行生活方式的改善。•告知患者平时应尽量避免各种诱发因素，如过度体力活动、情绪激动、饱食等，冬天应注意保暖。•让患者了解所用药物的相关知识，有益于患者坚持服药。-服药依从性差可导致病死率增加。•休息：出现急性心绞痛症状立即服用急救药物和卧床休息。-症状缓解后可开始活动，活动量以避免诱发缺血症状为限。•驾车：患者不宜驾驶商业运输或重型卡车，应避免竞技性驾驶。控制危险因素•评估冠心病危险因素，并对其进行有效控制具有相当重要作用，已证实控制危险因素可减少冠脉事件的发生率。•戒烟•运动和体力活动•控制体重-肥胖患者冠脉疾病的危险性和死亡率均增加。肥胖还会导致其他冠心病危险因素（如高血压、血脂异常、糖耐量异常、胰岛素抵抗）。单纯腹型肥胖也可导致心血管危险增加。-目标体重指数：18.5-22.9Kg/mA2。•改善饮食B药物治疗硝酸酯类（缓解症状的药物）•药理作用：硝酸酯进入血管平滑肌和内皮细胞后，通过释放一氧化氮（NO）激活鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷（cGMP）浓度增加，激活依赖于cGMP的蛋白激酶，导致血管平滑肌舒张。随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大动脉和阻力小动脉，包括冠状动脉，从而减低心室前后负荷，减少心肌耗氧量，改善心肌的血液供应。•速效/短效制剂，舌下含服或口腔内喷雾剂适用于心绞痛发作时用于缓解症状，可间隔5分钟重复用药最多3次，如疼痛未能缓解可静脉给药。-所有患者均需配备速效舌下含服片或口腔喷雾剂，首选硝酸甘油。-舌下含服硝酸甘油2-3分钟后起效，5分钟达最大效应，作用持续20-30分钟。若口服给药，肝脏的首过消除效应明显，生物利用度＜10%。-如舌下粘膜明显干燥，需用水或盐水湿润，否则硝酸甘油含化无效。-含服硝酸甘油时应尽可能取坐位，以免加重低血压反应。-对心绞痛发作频繁者，可在用力大便或劳动、运动前5-10分钟预防性含服。-硝酸甘油含片有效期较短，须避光保存于密闭的棕色小玻璃瓶中，每3个月更换1瓶新药。•长效制剂：病情稳定的患者可选用硝酸异山梨酯或5-单硝酸异山梨酯口服或皮肤贴片长期使用。-长效皮肤贴片或口服用药于减低心绞痛发作的频率和程度，并能增加运动耐量，适用于长期治疗，不宜用于急性发作时。-口服硝酸异山梨酯片15-40分钟后起效，作用持续2-6小时，口服缓释片后大约60分钟起效，作用可持续12小时。-口服5-单硝酸异山梨酯片30-60分钟后起效，作用持续3-6小时，口服缓释片后大约60-90分钟起效，作用可持续12小时。-在长期抗缺血治疗时，常采用联合用药。与B-受体阻滞剂合用可取长补短。-禁用或不能耐受B-受体阻滞剂、或B-受体阻滞剂不能完全缓解心绞痛发作者可使用长效硝酸酯类药物。-长时间使用长效制剂可能导致硝酸酯耐受，因此应保持晚间一段时间不用药。•临床效果：所有硝酸酯类药物缓解心肌缺血症状、改善运动耐量及运动负荷试验时心绞痛发作时间和ST段下降程度的作用均相似。-有益于缓解冠脉痉挛患者的心绞痛。B-受体阻滞剂（改善预后和缓解症状的药物）•药理作用：竞争性地与肾上腺素能B-受体的儿茶酚胺结合位点结合，拮抗交感神经系统的过度激活，通过降低心肌收缩力，减慢窦房结节律和房室结传导，从而降低血压和心肌耗氧量；降低心率可延长舒张期灌注时间，增加冠脉血流；并可抑制肾素释放，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的影响。-选择性B1受体阻滞剂：由于其对心肌B1受体的高选择性，COPD、使用胰岛素的糖尿病患者也可使用，包括美托洛尔、比索洛尔、醋丁洛尔等。但其中醋丁洛尔具有内在拟交感活性（即B-受体部分激动作用），可引起心率加快和心排出量增加。-a、B-受体阻滞剂：具有剂量较小、疗效好，不良反应小的优势，包括拉贝洛尔、卡维地洛等。•临床应用：除非紧急，为稳定型心绞痛的初选治疗药物，并应长期应用。-特别适用于伴有高血压、既往有心梗或左室功能不全的患者。-如用药后出现有症状的明显心动过缓，应减量或暂停用药，而非停药。•临床效果：降低活动时心率、血压，从而提高活动耐量，预防或减少心肌缺血的风险。钙拮抗剂（缓解症状的药物）•药理作用：竞争性阻断电压敏感的钙通道，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，从而松弛血管平滑肌，解除冠脉痉挛和降低血压。有些药物也可抑制细胞兴奋收缩偶联中钙离子的作用，通过作用于心肌细胞、窦房结和房室结内的细胞，抑制心肌收缩、减慢心率和心脏传导，减少心肌耗氧量。-增加冠脉和脑血管的血流量；扩张心外膜冠状动脉和阻力小动脉，几乎不影响静脉张力。-二氢吡啶类：血管选择性较强，也可以激活肾素-血管紧张素系统，特别适用于低肾素活性或低交感活性的患者。第2、3代药物的半衰期较长，血药浓度波幅小，作用平稳，不良反应相对较少，对糖、脂代谢无不良反应。-非二氢吡啶类：负性肌力、减慢心率和心脏传导作用较强，血管选择性较低，生物利用度低，血药浓度的波幅和个体差异均较大，半衰期短，每天需要多次用药，不良反应也较多。•临床应用：推荐用于禁用或不能耐受B-受体阻滞剂、或B-受体阻滞剂不能完全缓解心绞痛发作者。-为变异性心绞痛或以冠脉痉挛为主的心绞痛患者的一线用药。-非二氢吡啶类药物适用于持续性和反复发作心肌缺血，但肺水肿或严重左心室功能不全者应避免使用，避免用于左室功能或房室传导严重受损，包括严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。-长效二氢吡啶类药物（如第2、3代药物-硝苯地