慢性病自我管理培训手册

慢性病自我管理小组培训手册培训前应注意的问题：参与培训的自我管理人员尽可能要求有一定文化程度的，表达能力较好，身体状况较好，有脑卒中或急性心肌梗死的患者尽可能不参加，在参加培训前应告之培训的目的，参与培训的人员应有公益心与较好的社交能力，这样便于其接受培训后可以将其所学到的知识与技能影响到其周围的居民，并且在今后的活动中可以起到组织者的作用。现场组织参与的人员15人左右，这样互动培训会达到更好的效果。第一期慢性病自我管理培训一、第一期课程培训流程1、主持人自我介绍。（介绍中应注意介绍主讲人的背景、课程的整体安排，拉近与参训者间的距离，让所有参训者了解整个安排，这样便于参与者提前做好自己的安排）2、参训人员自我介绍。（介绍的内容应包括姓名、年龄、现在的居住情况、爱好、平时主要的活动等）最好不要诱导，让其主动介绍,在介绍时要请大家都注意听，尽可能记住旁边人的姓名、爱好，消除彼此的陌生感。介绍的内容不要太多，对于年龄较大的可能记不住。3、选择小组长1人，副组长1人。选择组长时最好自愿报名，最好一名男性，一名女性，这样便于相互联系，同时在一方因为其它原因不能参加时可以相互补充。在选择前要讲明组长的职责，即组织小组成员准时参加活动，培训时组织完成相关的讨论、协助完成计划制定，培训后督促大家相互联系，加强监督计划执行情况等。4、选择自己的伙伴。介绍选择伙伴的目的，伙伴之间在培训后应加强联系，相互督导，在培训时相互讨论计划的可行性、互动培训时相互帮助，选择伙伴时要注意尽可能选择平时相互认识，有往来的。5、宣布组员职责：准时参加每一节课；尊重他人及他们的意见；保守秘密，尤其是私下的一些交往信息，健康方面的问题等；用最少两周时间实践任何新学到的活动；制定及完成一周的行动计划；每星期与你的伙伴通2次以上电话；上课时关掉手机或调到振动。6、参训人员逐一介绍自己的主要健康问题及对自己生活的影响。将所有涉及的健康问题都用大白纸记录下来。如参训人员可能会提及高血压、糖尿病、失眠、头痛、乏力、行动不便、肥胖等，每个人提及的症状都用记数的方式，看排在首位的健康问题是什么，每个人提到的都要关注，尽可能请组长来记录在大白纸上。先将问题提出来，每个人在谈问题时都要求他们讲这些问题对自己日常生活的影响，如可能会带来行动的不便、情绪上的波动、生活质量下降、经济负担加重、给子女增加了负担等，让所有参训人员都知道慢性病对人健康的影响，认识到危害性，只有这样他们才知道要关注健康，特別是要预防慢性病的发生。介绍时要让每一个人都讲出自己的问题及对自己生活的影响。7、参训人员自己逐一分析导致这些疾病的原因有哪些，如有的人会提到自己吃得太多、运动太少、平时很少喝水、吃蔬菜水果很少、体重超过重或肥胖、情绪波动很大、睡眠不好、饮酒、吸烟（被动吸烟）等。同时，在分析自己的不健康的生活方式时请他们讲自己准备如何来改变这些不良生活方式。由参训人员自己分析，自己提出解决的方法，医生只是提供一些建议，决策在于患者本人。组长将每名组员说的都记录在大白纸上，按记数方法来标示出多少人提及这些因素。8、参训人员提出自己的需求，需要进行哪些帮助或哪方面的培训、支持等。组长将所有需求记录在大白纸上，最后按优先顺序安排以后五期培训的主题，可能会涉及的内容包括：合理膳食、科学运动、如何预防慢性病、如何预防慢性病的并发症、药物选择、老年人口腔保健、心理调节、中医治疗等。根据参训人员的需求分别请相关的专家来讲，讲课是应尽量贴近生活。9、发放膳食和运动记录表，主持人详细讲解如何记录，要求周1到周5任选一天，周末任选一天，共记录两天的膳食和运动情况。10、小结本次培训内容，提问并答疑，宣布下次活动的时间、内容（计划执行情况、相互交流经验、培训的内容一一技能）。二、第一期课程培训中的注意事项1、第一次培训时要让参训人员讨论医生与患者在自己健康方面的角色。树立患者自己对自己的健康负责的意识，只有自己才是健康的守护神，改变既往将自己的健康交给医生的理念。2、如何制定可行的计划：应举一个实例，让他们有感性的认识,在制定计划时要针对自己的不健康的生活方式来明确要做什么、做多少、何时做，一定要具体，计划要可行，如自己运动每天散步多长时间？自己增加蔬菜的量等，计划不要一下就达到理想的目标，每个人将自己的计划写在纸上，培训时最好提供自我管理手册的标准计划手册，这样更便于他们制定计划。3、评估计划制定的可行性（是否能完成？是否能解决他的问题）,伙伴之间互相评估，请3・4个人介绍自己的计划，大家评论计划的可行性，相互监督。第二期慢性病自我管理培训一、第二期课程培训流程1、主持人回顾上周的培训内容，介绍本期培训安排。2、参训人员自我介绍上周制定计划的实施情况，重点介绍生活方式做了哪些改变？有何体会？执行过程中有什么困难？3、分析未按计划完成任务的原因，有参训人员逐一分析，并提出解决的办法，请组长用大白纸记录。4、技能培训一合理膳食与科学运动。围绕“一二三四五，红黄绿白黑”进行讲解，以实物模型给组员直观的感觉，每讲一个都让组员来共同讲代表的是什么？找出既往膳食中存在的误区，让参训人员自己找到存在的问题，以及如何进行改变，主持人对此进行科学引导，针对上周记录的膳食记录表进行点评。教一个老年人常用的运动方式，如何锻炼小脑，提高平衡能力。5、发放膳食和运动记录表，主持人详细讲解如何记录，要求周1到周5任选一天，周末任选一天，共记录两天的膳食和运动情况。6、小结本次培训内容，提问并答疑，宣布下次活动的时间、内容（计划执行情况、相互交流经验、培训的内容一一技能）。二、第二次培训课程相关知识一一合理膳食与科学运动（-）合理膳食健康的第一大基石一一合理膳食：民以食为天，合理的膳食很重要。因为合理的膳食可以让你不胖也不瘦，胆固醇不高也不低，血凝度不粘也不稀。那么合理膳食怎么办呢?两句话，十个字：第一句话叫做一、二、三、四、五，第二句话叫做红、黄.绿、白、黑。记住这两句话十个字，那就是科学的合理膳食。“一”是每天1袋牛奶，内含250毫克钙。

“二”是每顿摄入主食2两（100克）,每天6—8两（300—400克）。“三”是每日进食高蛋白食物3份，每份可以是瘦肉1两（50克），或大鸡蛋1个，或豆腐、或鸡鸭、或鱼虾2两（100克）。“四”是指四句话：有粗有细（粗细粮搭配），不甜不咸（食盐每06-7克），三四五顿（总量控制，多次进餐），七八分饱。“五”是指每日500克蔬菜及水果。“红”是指是一天一个西红柿，特别是男同志一天一个西红柿,前列腺癌减少45%,熟的西红柿更好，因为西红柿、红薯是脂溶性的,第二个就是说如果健康人喝点红葡萄酒也可以，每日饮红葡萄酒50-100毫升，有助于升高高密度脂蛋白及活血化瘀，预防动脉硬化。吃点红辣椒是可以改善情绪，红辣椒是改善情绪减少焦虑的东西。“黄”指黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜、西红柿等。黄色的蔬菜维生素A多，这些食品屮含丰富的胡萝卜素，可提高免疫力，减少感染和肿瘤等的发病机会。“绿”是指茶叶，以绿茶最好，绿茶有一促抗氧自由基地，减少老龄化，越喝越年轻。喝茶能够延年益寿，减少肿瘤，减少动脉硬化,这是肯定的。白”是燕麦I燕麦片。白”是燕麦I燕麦片。英国前首相撒切尔夫人胆固醇很高,不吃药，就是好吃燕麦面。特别是对糖尿病，燕麦粥不但降胆固醇,降甘油三脂，还对糖尿病、减肥特别好，特别是燕麦粥通大便，很多老年人大便干，造成脑血管意外，通大便很好,“黑”是黑木耳。黑木耳这个东西特别好，它可以降血粘度。黑木耳吃后，血液变稀释，不容易得脑血栓，也不容易得冠心病。（二）科学运动步行是世界上最好的运动，倡导日行一万步。除了步行，还有项运动很好，值得提倡，就是打太极拳。记住三个字一一三、五、七。什么叫“三”?指最好一次3公里30分钟以上。此外，老年人要注意3个半分钟，3个半小时。3个半分钟是指：醒过来不要马上起床，在床上躺半分钟；起来后又坐半分钟；两条腿垂在床沿又等半分钟。三个半小时，就是早上起来运动半个小时；其次，中午睡半小时，这是人生物钟需要，中午睡上半小时，下午上班，精力特别充沛;三是晚上6至7时慢步行走半小时，可减少心肌梗塞高血压发病率。什么叫“五”呢？一个星期最少运动5次。什么叫“七”呢？就是指适量运动，就是运动到年龄加心跳等于170o注意：高血压患者必须避免的魔鬼运动时间一每天上午6点-11点。此时心脏血管负担最大，经过一夜的休息代谢，排泄，体液浓缩，血液最粘稠，交感神经最兴奋，血管收缩物质增多，血管阻力增大，高血压、心血管疾病患者容易造成猝死。三、第二期课程培训中的注意事项1、如有新加入的成员，应首先进行自我介绍。主持人要与组员一起回顾上次培训的内容，主持人简要介绍本次培训的安排。2、组员介绍自已执行计划的情况时，要逐一介绍，让其畅所欲言，对于不善表达的，要给予提示，在介绍时要先谈谈自己的计划是什么？回去如何做的？做了多少？什么时候做的？在做的过程中有什么体会？尤其是自我感觉如何如是否感觉精神状态更好、血压控制更为稳定？心情舒畅？体重是否控制等？在执行的过程屮有什么困难？自己是如何克服的？有什么建议？在组员介绍时要将困难与解决的方法一起记录下来，用大白纸记录，用于后面的讨论。3、一起讨论分析困难与未完成计划的原因，对于共同的问题大家一起讨论解决的办法，主持人要及时给予指导，帮助组员来解决这些困难，尤其是组员在观念上存在的错误的认识。4、在布置本周计划时，应根据参训人员的实际情况进行。如参训人员普遍文化程度不高，可以考虑先从膳食和运动者手让其体会到生活方式改变后带来的快乐与好处，从而引导其掌握吃动两平衡的技巧；如参训人员文化素质较高，应注意说话技巧，通过科学地讲解，让其逐渐转变传统的错误观念，主动意识到存在的问题，并积极参与到自我管理培训中。5、总结与答疑时，要注意组员在日常生活中提出的中医讲的高血压病人不能摄入鱼、虾等禁忌的问题。第三期慢性病自我管理培训_、第三期课程培训流程1、主持人回顾上周的培训内容，介绍本期培训安排。2、参训人员自我介绍上周制定计划的实施情况，重点介绍生活方式做了哪些改变？有何体会？执行过程中有什么困难？3、分析未按计划完成任务的原因，有参训人员逐一分析，并提出解决的办法，请组长用大白纸记录。4、技能培训一高血压规范化药物治疗，主要对怎样选择降压药物与治疗依从性，如何判断治疗效果，组员对药物治疗进行提问，现场解决组员对高血压药物的困惑。教一套适用高血压患者的养生保健操（每次培训推荐一套保健操，并且在新教保健操的同时，回顾上一次的保健操，选参训人员进行演练，目的是加深印象）5、发放膳食和运动记录表，记录方法与上两周相同，主要是让参训人员在记录中不断改变自己的不良饮食习惯，刻意增加自己的运动量，逐渐养成“吃动两平衡”的生活方式。主持人选择几个记录较好的进行现场点评。6、发放个人药物清单记录表，每个组员把自己购买药物的时间,药物名称，每次服用剂量，每天服用次数、服用后效果，服用后不良反应。7、鼓励参训人员将所学知识向周围朋友传授，让健康理念得以更广泛的传播。8、小结本次培训内容，提问并答疑，宣布下次活动的时间、内容（计划执行情况、相互交流经验、培训的内容一一技能）。二、第三期培训课程相关知识——高血压的药物选择1、高血压药物治疗基本原则坚持个体化的用药原则。治疗时应根据病人具体情况，有针对性地选择降压药物，不能按照固定的模式治疗。降压应保持24小时平稳，防止血压从夜间较低水平到清晨时突然升高，从而导致猝死、脑卒中和心肌梗死发作。最好使用每天一次给药而有持续24小时作用的药物，此类药物还可增加治疗的依从性。采用较小的有效剂量以获得最大预期疗效，使不良反应减至最小。如果低剂量单一用药确实治疗效果不佳，应在医生指导下换药而不是盲目加药。此外，也可采用两种或多种降压药物联合治疗。联合用药注意事项：两种以上降压药物联合使用时，应了解药物Z间的相互作用和配伍禁忌。药物的联合应用应尽量增加协同降压作用，减少毒副作用，切忌同类药物同时服用。择时服药。应用降压药时，不仅要严格按医嘱服药，还应在医生的指导下学会按血压波动的生物节律服药，短效降压药于9〜11时及15〜18时两个血压高峰之前30分钟给药，长效降压药在早晨5〜6时服用，这样会使药物吸收之后，在血屮浓度高峰与血压高值相遇,从而于峰值期内控制血压，提高药物降压疗效。一旦开始用降压药进行治疗，需终身服药，不能自行停药。要养成按时服药的习惯，切忌漏服，误服或重复服用。如果断断续续服药，会造成血压波动较大，不易控制，而且造成脑动脉承受的压力不均衡，内皮损伤，容易造成脑血管病的发生。2、降压药的降压机制和选择类别作用机制适用范围药物举例利尿通过排钠利尿，减常用于治疗轻、中、氢氯嗟嗪

剂少体内循环中钠何水的含量，使血容量下降而降低血压高度血压，特别适用于老年人、合并心力衰竭的咼血压患者引达帕胺B受体阻滞剂减弱心肌收缩力，减少心输出量，降低心肌耗氧量，抑制肾素的分泌，达到减慢心率和降低血压地目的，从而明显减少脑卒中和冠心病的危险应用于治疗冠心病，心绞痛，防止心肌梗塞复发和意外突然死亡、快速心律失常、充血性心力衰竭和妊娠高血压普蔡洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛钙桔抗剂抑制钙离子通过心肌与血管平滑肌细胞膜，使平滑肌松弛，周围阻力降低，具有降压、抗心绞痛作用尤其适用于老年高血压、收缩期高血压、合并高血脂症，肥胖或是电解质紊乱的高血压，合并心、脑、肾血管并发症的高血压与妊娠有关的高血压等。洛活喜、硝苯地平、拉西地平、波依定血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张索II的生成而降低血压对轻、中、重高血压，老年性高血压、充血性心力衰竭左室功能不全等卡托普利、依那普利血管紧张索II受体与血管紧张转换酶抑制剂相似轻、中、重高血压，2型糖尿病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿，左心室肥厚氯沙坦（科素亚），替米沙坦（安博维）拮抗剂a受体阻滞剂阻力血管和血容血管都扩张，从而使动脉血压下降适用于有糖或脂代谢异常，前列腺肥大的患者多沙哇嗪、特拉卩坐嗪3、降压药的副作用①利尿剂：主要的不良反应是可能出现低血钾，还可以提高血中胆固醇、甘油三酯和尿酸的水平，降低糖耐量而诱发糖尿病，长期应用可出现疲乏、饮食下降、恶心、呕吐、腹泻等反应。B受体阻滞剂：主要的不良反应是疲劳及心动过缓。钙桔抗剂：主要的不良反应是服药后出现颜面潮红、黏膜充血、头晕、头痛、恶心、腹痛、消化不良、心悸、失眠、气短、乏力及毛细血管扩张造成的踝部水肿，还可发生药物性皮炎或皮疹瘙痒，甚至出现肌肉痉挛。血管紧张素转换酶抑制剂：主要的不良反应是可引起咳嗽、其次能引起人体多种组织器官与部位发生血管神经性水肿，使胃肠道产生刺激症状等。血管紧张素II受体拮抗剂：主要的不良反应是有头痛、头晕、水肿、高血钾等。第三期培训中的注意事项在每次组员介绍自己本周计划执行时，其他组员一定不要交头接耳，尊重他人讲话，聆听他人在本周执行情况，相互学习，共同提高养生保健技能。药物选择请本院或其他医院的专家进行讲解，并针对参训人员提问现场答疑。第四期慢性病自我管理培训第四期课程培训流程1、主持人回顾上周的培训内容，介绍本期培训安排。2、参训人员自我介绍上周制定计划的实施情况，重点介绍生活方式做了哪些改变？有何体会？执行过程中有什么困难？3、分析未按计划完成任务的原因，有参训人员逐一分析，并提出解决的办法，请组长用大白纸记录。4、技能培训一如何应对失眠针对老年人经常出现睡眠障碍，用通俗易懂的语言介绍应对失眠的常用方法，并教会一种简单易行的身体放松方法一深度呼吸法。5、发放膳食、运动以及药物依从性记录表，通过几周的记录，逐渐转变理念，养成科学合理的生活习惯。本次主持人可以选择几个记录较好的请其他参训人员来进行点评，从而提高参训人员的自我保健意识和技能。6、小结本次培训内容，提问并答疑，宣布下次活动的时间、内容（计划执行情况、相互交流经验、培训的内容一一技能）。二、第四期课程培训相关知识一如何应对失眠及深度呼吸法（一）如何应对失眠？失眠是指持续较长时间的睡眠障碍，表现为难以入唾，过早或间歇性醒来导致睡眠不足。失眠是一种最常见的睡眠紊乱，几乎每个人都经历过失眠，据统计，30%的成年人患过失眠。老年人平均每天需要6.5小时。失眠不是指精神紧张引起的暂时性的唾不着，也不是疾病引起的失眠。三个意识：首先，睡眠是一种生理需要。如果晚上睡不着，告诉自己身体暂时不需要休息，可以让自己的大脑皮层处于宁静状态就可以了，不要强求自己一定要睡着。其次，不要过分夸大失眠的后果。即使失眠后的第二天，身体仍然能够再应急状态下调动自己的潜能，保证工作生活需要。再次，记住睡眠质量计算公式。睡眠质量与躺在床上的时间成反比，与真正睡着的时间成正比。比如，同样睡着时间4小时，在床上躺5个小时和躺8个小时的效率大不相同，前者达80%,而后者仅50%o所以，当躺在床上15-30分钟睡不着时，立即起身离开，做点轻体力活，可以避免在床上躺太久产生心理焦虑。其它：床上只能休息，不能用来看书、吃东西；晚餐不能过饱，大量血液供应胃肠道，大脑处于抑制状态，反过来抑制其它器官功能,胃肠道消化功能降低，久而久之，就会造成饮食积滞之病。睡前不能过度兴奋，不要喝茶、咖啡、吸烟等；睡觉起床有规律，尽量在固定时间睡觉起床，即使周末节假日也如此；舒适的睡眠环境，卧室光线不能太强，最好不要放闹钟；经常体育活动，但是睡前2小时尽量避免剧烈运动；失眠者最好不要午睡。放松训练一一冥想（二）放松训练一深度呼吸法这是最容易执行效果也很好的一种放松办法尽量躺着，用鼻子吸气。一手放胸部，一手放腹部，吸气时腹部隆起，胸部隆起，持续吸气直到吸气充满整个肺部。缓缓地吐气，从肺的上部到下部，最后腹部用力将剩余的空气吐出。吐气时间最好为吸气的2倍，2者之间短暂停顿。三、第四期培训课程注意事项培训老师对每个组员的提问应认真、耐心的聆听，不能随便打断他人的提问。尽可能请专业的心理老师进行培训，如果有困难，按照上述方式用通俗易懂的语言进行讲授。第五期慢性病自我管理培训一、第五期课程培训流程1、主持人回顾上周的培训内容，介绍本期培训安排。2、参训人员自我介绍上周制定计划的实施情况，重点介绍生活方式做了哪些改变？有何体会？执行过程中有什么困难？3、分析未按计划完成任务的原因，有参训人员逐一分析，并提出解决的办法，请组长用大白纸记录。4、技能培训一老年人口腔保健针对老年人口腔疾病患病率高、自我保健意识差等特点，介绍老年人应如何进行口腔保健。5、发放膳食、运动以及药物依从性记录表，请参训人员互相点评，不断增强参训人员的自我保健意识和技能。6、鼓励每名参训人员下一期培训中分别带周围2-3个朋友来培训现场，让更多的人感受自我管理培训的好处。7、小结本次培训内容，提问并答疑，宣布下次活动的时间、内容（计划执行情况、相互交流经验、培训的内容一一技能）。二、第五期培训课程相关知识一老年人口腔保健（一）老年人常见口腔疾病有：1爾病•牙周病•牙齿磨耗•楔状缺损•牙齿缺失（二）口腔疾病对老年人的危害1・严重影响咀嚼功能，降低生活质量。饭不香，睡不甜，比同龄人显老，说话口齿不清，不爱笑,不爱与人说话，口腔状况一天比一天差，生活消极。2•口腔疾病与各种慢性病发生密切相关。牙周病会增加心血管疾病的发病危险性，会引起消化系统、呼吸系统疾病以及类风湿性关节炎等，此外，与糖尿病发病及血糖控制密切相关。糖尿病人经过牙周疾病治疗，血糖浓度会降低，用药量会减少。（三）为什么口腔疾病患病率如此高？1・口腔卫生知识缺乏，自我口腔保健意识不强；2•良好口腔卫生习惯不够，口腔卫生较差；3•患了口腔疾病未引起重视，没有及时治疗，导致许多并发症的出现。（四）中老年人日常该怎样进行口腔保健？首先，要纠正错误的观念。传统观念：〃人老掉牙是正常的〃。不良后果：使简单易治、痛苦小、费用较低的關齿、牙龈炎发展成治疗复杂、令人痛苦、费用较高的牙髓病和牙周炎。1、定期检查，发现疾病及时治疗（1）每半年或1年进行1次口腔检查，有病早治，无病早防。定期洁治（俗称洗牙），预防牙周疾病的发生和进展。（糖尿病患者建议半年检查一次）（2）当牙出现遇冷热、酸甜刺激痛时，感到不适时，应及时到正规口腔医疗机构进行检查治疗，不要拖到疼痛不可忍受时再进行治疗。（3）出现以下症状时，提示患有牙周疾病，需要及时治疗。牙齿表面有软垢、牙石堆积。牙龈红肿、松软，刷牙或咬物时牙龈易出血（牙刷毛或食物上有血迹）。牙齿有不同程度的松动、牙根暴露、咬物无力。轻压红肿的牙龈时有脓液溢出，口臭。（4）保存每颗能治疗的牙，切忌轻易拔除。（5）当出现以下症状时要引起重视，及时到医院检查，排除口腔癌症。2周以上不能愈合的口腔溃疡。口腔黏膜出现白色或红色斑点（斑块）。口腔出现非炎症性肿胀并伴有颈部的淋巴结肿人。口腔和颈部不明原因的麻木或疼痛（排除其他原因）。（6）长期吸烟、大量饮酒和咀嚼槟榔的人，在自查的基础上，定期接受口腔癌筛查。2、及时镶复缺失牙。（1）牙的功能。咀嚼食物、发音、语言以及保持颜面部协调美观（2）缺牙后的影响。咀嚼功能减退，进食障碍，影响整个消化功能；邻牙倾斜，对牙伸长；食物嵌塞，引起舗病和各种牙周疾病，甚至颍颌关节症状；前牙缺失影响发音；缺牙后使人显得苍老。（3）镶牙时机。一般在拔牙2・3个月后进行镶复。（4）镶复方法。目前有固定修复、活动修复和种植修复等方法。主要依据病人的口腔条件和主观要求而定。（5）保持义齿处于功能状态。保持假牙清洁，防止变形；定期检查假牙，