肝细胞性肝癌伴癌综合征的临床研究

肝细胞性肝癌伴癌综合征的临床研究

肝性肝癌（hct）通常伴有癌综合征（pns），其临床表现为复杂多样的治疗。而由于重视不够,临床上对PNS常有漏诊。正确认识PNS的临床、生化、与病理特征,对PHC的早期诊治有重要的指导意义。现对我院2001年6月至2006年6月间360例PHC患者的临床资料作回顾性分析。1数据和方法1.1患者年龄分布我院2001年6月至2006年6月间收治360例HCC患者,其中男288例,女72例,平均年龄(50.3±11.4)(31~64)岁。将所有患者分为PNS组与非PNS组,比较其临床特征、生化、病理及预后等方面的差异。1.2治疗前后血液流变学检查目前国内外尚无统一的PNS诊断标准,参考文献并结合临床体会拟定条件如下:(1)相关检查指标连续2次以上异常,排除其他可引起该项指标异常的疾病。(2)实验室检查:空腹血糖值≤3.0mmol/L,血清钙≥2.8mmol/L,血胆固醇≥6.0mmol/L,末梢血红细胞总数男性≥6.0×1012/L,女性≥5.5×1012/L,血小板计数≥350×109/L,白细胞总数≥15×109/L(排除感染、应激等因素)。(3)手术切除或经肝动脉栓塞化疗术(TACE)等治疗后相应指标明显下降或降至正常。在病理学或影像学检查确诊PHC基础上,同时符合条件(1)和(2)中任何一项者可诊断PNS,条件(3)非诊断必须,但可支持诊断。1.3统计方法采用SPSS11.0软件,组间比较采用t检验,多因素分析采用Cox比例风险回归模型,P<0.05表示差异有统计学意义。2两组患者临床特征比较本组64例PNS患者主要有6种异常的临床表现:低血糖症、高胆固醇血症、白细胞增多症、血小板增多症、红细胞增多症和高钙血症。其中低血糖症最多见,其次为高胆固醇血症和白细胞增多症(见表1)。64例患者中有1种上述表现者39例,2种表现者15例,3种表现者10例(见表2)。将各PNS组患者的一般情况、生化、病理等参数与非PNS组比较,得到两组间的差异指标,反映各PNS组的临床特征(见表3)。与非PNS组相比,PNS组患者的AFP水平、肿瘤直径、门脉癌栓发生率、乙肝病毒感染率和GGT水平显著较高(P<0.05,见表4),而生存时间较短(P<0.01,见表3)。采用受试者工作特征曲线分析上述参数,寻找截断值后经Cox比例风险回归模型分析发现,AFP>800ng/ml(危险度比2.31;95%CI1.67~4.73,P<0.001),肿瘤直径>6.5cm(危险度比3.48;95%CI2.36~4.64,P<0.001)和PNS的发生显著相关。3颅内综合征症候群PNS由Viallet等于1961年首次报道,系指由于癌肿本身代谢异常,或癌肿产生的某些物质入血并作用于远处组织,对机体产生各种影响而引起的一组临床征候群。它可在原发性肝癌局部症状之前出现而成为首发症状,其特点是肿瘤与内分泌综合征同时存在,而肿瘤又非发生于正常时分泌该激素的内分泌腺,经特异性治疗(如手术、化疗、放疗等)后内分泌综合征症候群可缓解。由于采用的诊断标准不完全相同,PNS发生率各家报道有较大差异。3.1结果疗效判定文献报道发生率为l0%~30%,本组资料为9.2%。PHC伴低血糖症发生机制主要有:(1)PHC组织糖原酵解增强,对葡萄糖利用或消耗过多。(2)残留肝组织的糖原储备不足,不能满足机体和迅速生长的肿瘤需要。(3)肿瘤产生和分泌胰岛素、类胰岛素样物质。(4)肿瘤组织中葡萄糖-6磷酸酶合成减少或缺乏,导致糖原异生、分解障碍。(5)色氨酸部分分解为烟酸,抑制脂肪分解,减少脂肪来源能量,使葡萄糖利用过多。(6)肿瘤压迫腹膜感受器,阻止交感神经对肝脏之兴奋作用,不能激活糖原和有效地缓冲血糖水平。本研究发现,低血糖症组的ChildPugh积分较高,与对照组比较差异有显著性,说明肝脏代偿能力的强弱可影响血糖的高低。另外,本组33例合并低血糖的肝癌直径均超过3cm伴多发子灶,或侵犯两个以上肝叶,与Ndububa等关于PHC合并低血糖的发生与肿瘤负荷呈正相关的报道一致。3.2血脂检测结果文献报道发生率约为25%,多见于50岁以上男性,均发生于巨块型及高AFP患者。其发生机制可能为:(1)PHC时合成极低密度脂蛋白增加,导致血脂升高。(2)肿瘤压迫致肝内外胆管阻塞,胆汁淤积,胆固醇和磷脂进入血循环过多。(3)肿瘤细胞可自主合成胆固醇,由于缺乏正常负反馈,致合成失控使大量胆固醇入血。本组高胆固醇血症发生率仅为5.6%,可能与漏检漏报有关。与不伴高胆固醇血症患者相比,患者具有年龄高、体积大、GGT较高的特点,与张文洁等报道一致。本组高胆固醇血症多伴有低血糖症,比例远高于其他PNS组。3.3抗肿瘤的细胞活力白细胞增多为恶性肿瘤的常见表现之一,其与白血病的主要区别在于骨髓检查除有白细胞增生和核左移外,原始和早幼细胞很少达到白血病程度,无白血病细胞浸润表现,一般不伴贫血和血小板减少。肿瘤患者发生类白血病的机制系由于:(1)肿瘤转移破坏和刺激骨髓。(2)肿瘤坏死,继发炎症和出血。(3)肿瘤异位分泌粒细胞集落刺激因子(G-CSF)。本组资料统计白细胞增多症发生率为5.0%,与非PNS组相比,该组患者多为男性,ChildPugh积分较高。3.4血肉酶学检查PHC伴血小板增多与原发性血小板增多症明显不同,PLT多在1000×109/L以下,红细胞一般正常,血栓栓塞与异常出血少见,脾脏无肿大,骨髓检查仅见巨核细胞及血小板增多。其机制可能与血小板生成素增多有关。本组资料显示,血小板增多症发生率为3.3%,男性多发,谷氨酰转肽酶增高显著,门脉癌栓及转移多见。另外,该组患者多合并1~2种其他PNS,提示存在血小板增多的HCC患者,应注意检查有无其他PNS异常。3.5hcc抑制因子的发生国外文献报道PHC伴红细胞增多症发生率为2%~10%,本组为2.8%。其发生可能与HCC分泌促红细胞生成物质及肝脏灭活促红素的能力降低有关。本组红细胞增多症患者均合并肿瘤转移,提示红细胞增多症可能是PHC转移的参考指标之一。故动态观察肝硬化患者外周血红细胞的变化,可能有助于肝癌的早期诊断。3.6血钙检测指标PNS伴高钙血症的特点是常伴有低血磷,这与肿瘤骨转移时的高血钙伴高血磷不同。引起高钙血症的原因有:(1)HCC可产生异位甲状旁腺激素(PTH)和PTH相关蛋白、前列腺素等物质。(2)HCC可分泌破骨细胞激活因子,导致骨溶解和高钙血症发生。(3)HCC患者细胞因子、转化生长因子等活性增高,影响钙代谢。(4)肿瘤细胞产生维生素D样物质,促进肠钙吸收增加。(5)肾功能减退,钙排泄量减少,骨化降低等均可促进血钙升高。本研究发现,高钙血症组大多为高龄男性,多伴门脉癌栓及远处转移,Child-Pugh评分较高,提示高钙血症多发生于HCC病程晚期、肝功能代偿较差者,与Luo等的报道一致。就预后而言,PNS组患者的平均生存时间不到半年,远不如非PNS组患者。可能与前者肿瘤直径大,多伴有门脉癌栓或转移有关。进一步分析发现,血清AFP>800ng/ml、肿瘤直径>6.5cm与PNS发生密切相关,提示临床上这类患者病情进展快,应警惕PNS的发生,重视全身情况的监测,采用综合治疗策略。总之,