肝硬化伴门脉高压症患者一例

肝硬化伴门脉高压症患者一例

56岁女性的特征是她的手指短而下肢水肿，因为弱势和下肢水肿。患者于2年前无明显诱因出现心悸、活动后气短、咳嗽、咳白色泡沫样痰,偶带有血丝,渐出现双下肢可凹性水肿,杵状指趾。1年前上述症状加重,夜间不能平卧。期间于外院查Hb80～91g/L;血气分析:血氧分压(PaO2)51.1～75.3mmHg,血氧饱和度(SaO2)82.6%～95.2%,PaCO229.2～37.2mmHg;心电图(ECG)示频发多源性室性期前收缩;超声心动图:全心扩大,左室下、后壁运动稍减弱,轻度肺动脉高压。诊断为“贫血性心脏病、全心力衰竭、频发室性期前收缩、心功能Ⅲ级”,给予抗心力衰竭治疗后患者水肿消失,仅可慢步行走,平日自服利尿剂症状可以好转。2个月前心悸、气短再次加重,咳嗽剧烈时痰中带鲜血,双下肢水肿加重,夜间不能平卧,外院考虑“肺栓塞可能”,给予低分子肝素2次,出现鲜红血便,遂停用抗凝治疗。患者症状进行性加重,入住我院。分析患者症状主要有呼吸困难、水肿,超声心动图提示心脏扩大,症状符合心力衰竭的诊断,但存在用心力衰竭无法完全解释的情况,如杵状指趾、长期低氧血症、贫血等。既往史:无高血压史,不嗜烟酒,无长期打鼾史。20余年前间断皮肤淤斑、牙龈出血,查血小板降低,19年前出现返酸、胃灼热,6年及5年前两次大量呕血,查全血细胞减少,肝炎病毒指标均阴性,外院诊为肝硬化伴门脉高压症,巨脾(18cm×11cm)、食管-胃底静脉曲张,予脾切除+贲门胃底周围血管离断术,脾脏病理示慢性淤血性脾大,术后不规律随诊,未再出现呕血,血红蛋白80～90g/L左右,平日排黄色软便或稀糊便。家族史:父亲患有肝硬化、肝癌,疑因消化道出血去世。入院查体:体温36.5℃,呼吸22次/min,脉搏81次/min,血压124/41mmHg。面色晦暗,贫血貌,肝掌、蜘蛛痣,杵状指趾(图1)。颈静脉怒张,右侧锁骨上窝颈静脉瘤样扩张(图2),鼻根部静脉扩张。双肺呼吸音清。心界向左右两侧扩大,心律不齐,可闻期前收缩,心音有力,肺动脉听诊区第二心音亢进,三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。肝肋下未触及,肝颈静脉回流征可疑阳性。移动性浊音可疑阳性,双下肢可凹性水肿,无明显的周围血管征。分析患者既往肝硬化诊断明确,并出现消化道出血和门脉高压症,但是肝硬化的原因不清楚。肝硬化、低氧血症、心力衰竭、贫血之间是否存在联系?辅助检查:红细胞3.08×1012/L,血红蛋白70～72g/L,红细胞压积25%,平均红细胞容积(MCV)81.2fl,平均红细胞血红蛋白量(MCH)23.4pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)288g/L,血小板115×109/L。便潜血:持续阳性。尿常规未见异常。生化检查:血钾3.3mmol/L,血钠142mmol/L,血氯化物109mmol/L,血糖4.6mmol/L,血清铁11g/L,铁蛋白0.80mg/L,总铁结合力(TIBC)2.91mg/L,转铁蛋白饱和度27%,丙氨酸氨基转移酶12U/L,白蛋白37g/L,总胆红素18.3mol/L,直接胆红素(Dbil)7.2mol/L,肌酐(Cr)103mol/L(计算肌酐清除率40ml/min),尿素氮(BUN)10.41mmol/L;D-二聚体1396μg/L。球蛋白27%,血沉40mm/h,C反应蛋白3.5mg/L。血气分析:卧位pH7.462,PO244.7mmHg,PCO230mmHg,SaO276.3%,肺内分流42.7%;立位pH7.462,PO245.4mmHg,PCO228.3mmHg,SaO275.3%肺内分流43.9%。脑利钠肽(BNP)865ng/L。骨髓穿刺:部分红细胞中心淡染区扩大。心电图:频发室性期前收缩,QTc450ms。腹部B超:肝回声不均匀,肝位置下移,胆囊壁稍增厚,少量腹水,脾切除术后缺如,下腔静脉扩张,3支肝静脉扩张,门静脉未见明显异常;腹盆CT:肝硬化,脾切除术后缺如,腹盆腔积液,心影增大,右侧肋膈角区结节影,腹膜后多发小淋巴结影,胆囊内密度不均,下腔静脉局部增宽。胸部高分辨CT:全心扩大,肺动脉主干增宽,双肺血管纹理增粗,前降支及右冠脉壁钙化,主动脉壁钙化,纵隔及双腋窝多发小淋巴结,两侧叶间胸膜增厚。超声心动图:全心增大,以双房增大为主,主肺动脉增宽,下腔静脉增宽。左室后壁基部及前间隔基部变薄、无运动,其左室代偿增强,右室运动正常,左室射血分数70%,瓣膜无增厚,中-重度三尖瓣关闭不全,轻度肺动脉高压(肺动脉收缩压47mmHg)。分析患者存在低氧血症、咯血、D-二聚体升高,需考虑“肺栓塞”可能,虽然患者拒绝行肺血管成像CT及肺通气/血流灌注(V/Q)显像,但胸部高分辨CT只显示双肺血管纹理增粗,未见到明显的血管截断征,低氧血症程度严重且存在时间长,而肺动脉压仅轻度升高,右室运动无异常,心电图无右胸导联T波倒置、电轴右偏及其他右室压力负荷增加的表现,两者不相符,不支持肺栓塞诊断。因患者存在明显肝硬化,有严重杵状指,明显低氧血症,CT提示双肺血管纹理增粗、扩张,需要考虑一个较少见疾病——肝肺综合征(HPS)。HPS定义为在肝脏疾病患者,肺脏气体交换异常导致动脉血氧分压下降,并存在肺内血管扩张的证据。HPS患者,除了肝脏疾病本身的表现外,存在呼吸困难、直立性低氧血症、杵状指趾等表现。对比增强超声心动图是诊断HPS的主要检查方法,此外肺血管造影、肺核素扫描等检查也有一定意义。分析对比增强超声心动图检查的方法是用振荡法使生理盐水产生15μm左右的微气泡,注射入静脉,右心系统显影,在正常的肺部血管,微气泡被阻挡并吸收,不能进入左心系统,但在存在动静脉分流的患者,微气泡可经过动静脉分流进入左心系统,在右心系统显影后,4～5个心动周期后,左心系统可见微气泡。此患者行此检查,证实肺内存在动静脉扩张,因此HPS诊断明确(图3)。根据文献标准,患者属于重度HPS(肺泡-动脉氧分压差≥15mmHg,动脉氧分压50～60mmHg)。如果顽固性低氧血症考虑为HPS的表现,那么患者的慢性心力衰竭该如何考虑呢?患者存在呼吸困难(气短、活动耐量下降、夜间阵发性呼吸困难)、颈静脉怒张、双下肢水肿、腹水,全心扩大,BNP明显增高,经利尿等抗心力衰竭治疗后症状好转,进一步表明全心功能衰竭存在,患者左室射血分数45%～50%,因此为舒张性心力衰竭。此外患者脉压增大,心音有力,具有一定高排低阻性心力衰竭的特点。关于此患者的慢性心力衰竭并全心扩大的病因方面,结合患者的临床资料,需作如下考虑:从患者病史及超声表现,可除外冠心病可能,虽存在瓣膜病变,考虑系心脏扩大及瓣膜扩大所致,相对关闭不全,不是其主要病因。扩张型心肌病:扩张型心肌病可因多种病因如病毒感染、遗传、药物毒性等引起,但常见的表现是左心室扩大为主伴射血分数下降,室壁运动常弥漫性异常,本例不符合。贫血性心脏病:当血红蛋白低于90g/L可导致组织缺氧,从而引起心输出量增加。心肌逐渐肥厚、心脏扩大,收缩力减退而发生充血性心力衰竭,产生贫血性心脏病。贫血早期心室壁增厚,收缩功能增强,久之可出现收缩功能不全。严重的贫血性心脏病可见到心腔扩大、室壁不厚或变薄、运动减弱。患者的贫血为小细胞低色素性贫血,便潜血(+),铁蛋白水平下降,提示慢性胃肠道失血可能为贫血原因。患者长期贫血,血红蛋白70～90g/L,其中度以上贫血有乏力、心悸,长期重度贫血可发生活动性呼吸困难和肺水肿等充血性心力衰竭的症状。本患者反复出现明显的心力衰竭症状,贫血起一定作用,但不能完全予以解释。肝硬化性心肌病(cirrhoticcardiomyopathy,CCM)近些年,有学者提出了CCM的概念,定义为肝硬化患者存在慢性心功能不全,包括收缩功能、舒张功能以及心电图异常(QT间期延长),应激反应性降低,可诱发心力衰竭的出现,其心力衰竭有高排低阻的特点。心电图、超声心动图、各种血清因子检测有助于诊断。CCM的发病机制,包括β受体信号通路异常、心肌细胞膜流动性改变、心肌纤维化、心肌肥大、离子通道功能障碍、某些血清因子生成增多(如NO、CO等)、循环容量增加等。部分肝硬化患者心脏无自觉症状,一旦增加患者心脏负荷,如门体静脉分流术、肝移植等,诱发心力衰竭的可能性远高于非肝硬化患者。肌病变也能影响肝脏,引起心源性肝硬化。二者互相影响,形成恶性循环。结合病史,本例患者心力衰竭有高排低阻的特点,心电图提示QT间期延长,又无其他心肌病的明确依据,因此需考虑CCM。查肝炎指标:乙肝五项、丙肝抗体阴性。免疫学指标:抗核抗体(ANA)1:160(+),抗双链DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性,抗线粒体-A2型1:640(+),滴度≥200RU/ml。分析患者的肝硬化是导致HPS以及心力衰竭的重要原因。此患者常见的肝炎病毒学指标均阴性,无饮酒史,不支持病毒性或酒精性肝硬化的诊断。结合病史,患者女性,20余年前即有血小板低,要考虑免疫病的可能性。筛查自身抗体,AMA、AMA-M2阳性,应考虑自身免疫性肝病诊断,原发性胆汁性肝硬化可能性大。但患者长期肝功能轻度异常,