输尿管食管镜在食管异物修复中的应用

输尿管食管镜在食管异物修复中的应用

食管异常是牙科常见病，具有突发性和变异性。这就要求医生具备较强的应变能力和能力以及能够执行食管镜手术的能力。然而，也发生了此类事件，如食管紊乱、食管穿刺、纵隔障碍脓肿，甚至生命。为了寻找更安全更有效的方法,自2000年1月起,我们采用自行设计和研制的软管,借用纤维内镜(纤维胃镜和电子胃镜)和异物钳组成软管食管镜,为33例食管异物患者作食管检查和异物取出术,效果较好,现报告如下。1数据和方法1.1临床症状和异物患者33例(门诊患者25例,住院患者8例),男15例,女18例;年龄27～81岁,平均47岁。均有明确误吞异物史。经食管钡絮透视和X线摄片,确诊28例,怀疑3例,阴性2例,但均有明显临床症状。食物性异物29例:鱼刺鱼骨15例,鸡骨6例,鸡肉1例,鸭骨2例,肉骨头5例;其他性质异物4例:带支架假牙1例,打火机1例,调羹1例,15mm×150mm×2mm不锈钢板1例。嵌顿部位:食管入口的异物7例,食管上段异物13例,第2狭窄处8例,第3狭窄处3例,第4狭窄处2例。1.2纤维内镜方法软管食管镜由软管、纤维内镜(纤维食管镜、纤维胃镜和电子胃镜)和异物钳组成。软管:用医用级透明塑料管制成,管壁外径为15mm,管壁厚1.0～1.5mm,内径为12～13mm;管口为平口;长度有25、35、40和45cm4种(图1)。纤维内镜:借用纤维胃镜或电子胃镜。异物钳:纤维胃镜异物钳或膀胱镜异物钳。1.3纤维内镜插装法先将内镜穿过软管,然后把内镜插入咽喉部,看清解剖位置,对准方向,徐徐进入梨状窝、食管开口和食管,当发现异物时,再将软管沿着纤维内镜引导,缓缓推进到异物上方,用纤维内镜异物钳钳住异物,内镜和异物一并退出时,软管不必退出,以便再次进入取异物、处理创面和检查。或者用软杆异物钳(如借用膀胱镜鳄鱼钳),从纤维内镜外和软管内的间隙插入钳取异物;如果术中没有发现异物,则将纤维内镜插到食管下端后,再将软管沿着纤维内镜引导,也插到食管下端,此时,食管黏膜皱襞将充分舒展开来,透过透明的管壁,用纤维内镜清楚地观察四周食管壁的情况,有无异物被“超越”,食管壁有无擦伤、黏膜脱落和出血。有条件者可将检查过程用图像处理系统记录下来。2气管气管镜下操作过程自2000年1月起至今,33例食管异物患者中有3例在本研究早期进行手术,因异物较大,术中发现纤维内镜异物钳较小,无法钳取异物,故退出纤维内镜,保留软管,将硬管镜从软管中插入,然后取出异物。在解决带气囊软管和大的异物钳后,即使比这3例大的异物,都能用软管食管镜取出,故后来30例都用软管食管镜成功地行异物取出术。11例在全身麻醉下完成,22例在表面麻醉下手术。28例是首次手术检查,5例是再次手术,再次手术中2例在外院作纤维镜检查,未能发现异物,门诊检查高度怀疑,再次检查用软管食管镜,结果发现均为食管入口处的鱼刺。另有2例再次手术中1例首次用纤维胃镜检查,在食管入口处发现小骨片,因无法稳定地显示清楚,致使手术失败,改用软管食管镜后,顺利取出;另1例为食管入口门坎下方的鱼鳃的扁平骨片,首次食管硬管镜检查发生“超越”,退出时,由于覆盖黏膜皱襞,未能察觉,再次手术时用软管食管镜,由于食管黏膜皱襞被软管充分舒展开来,透过透明的软管镜管壁才找到异物。还有1例是两侧带支架的4个假牙,停留在食管下端,首次食管硬管镜检查,假牙不能全部进入到硬管镜内,其尖锐钩子露在管外,取出危险;第2次插入软管食管镜后,把假牙拉到软管内,由于软管可变形,很容易把假牙全部拉到软管内,将尖锐钩子保护起来后,软管镜和异物同时退出,避免经胸手术。3讨论3.1内镜观察效果的考察与硬管食管镜相比,纤维内镜可弯曲,柔顺好,光亮度高,显示清晰,并发症少,安全性高,痛苦小,患者容易接受。但是也存在以下一些问题。纤维内镜在食管入口检查时有“盲点”。纤维食管镜观察范围7～60mm(OlympusEF-B2),前视式纤维胃镜观察范围5～8mm(OlympusGIF-D2),电子胃镜观察范围3～100mm,各厂家各型号内镜观察范围不尽相同,但都有一定的观察距离,小于或超过该范围的景物就会模糊,内镜进行检查时之所以产生“盲点”,是因为当进入食管入口时,镜头紧贴食管黏膜,图像往往模糊不清,当该处有小的异物,如鱼刺、骨片等,往往容易疏漏,本文有2例食管入口鱼刺,单用纤维镜检查未能发现便是例证。纤维内镜管径细,取较大异物困难。纤维内镜直径只有10mm左右,不能使食管管壁适当扩张和使异物松动,嵌顿仍较紧,又加纤维内镜异物钳较小,钳取力度不够,难以取出嵌顿较紧或较大异物。因此有学者建议“对大于2.5cm的锐利异物或不规则形状异物,不应勉强用纤维内镜取”,因为成人食管直径平均在20mm,大于25mm的锐利异物或不规则形状异物嵌顿较紧,单用纤维内镜取,困难较大,无法取出,甚至造成食管的损伤或穿孔的危险。3.2管口有“跨”的“超”与食管硬管镜相比,软管食管镜管径粗,可弯曲,而且透明;光学系统具有内镜的亮度、高清晰等优点,取异物时,插入软管后,食管入口处于扩张状态,内镜的镜头不会紧贴食管黏膜,“盲点”也就消失。如有“超越”,通过透明的管壁可发现异物,及时纠正,减少误诊和漏诊。由于软管食管镜较粗,食管可以得到扩张,异物转位后很容易取出;而且,软管使食管壁得到保护,再用纤维内镜取带支架假牙等尖锐异物时,就可化难为易,异物能顺利取出。曾有1例食管骨片横向嵌顿在食管上段,横径在25mm以上,用纤维镜异物钳无法使其转位,插入软管后,顺利取出(图2,3)。本研究结果显示,软管食管镜能弥补单用纤维内镜的不足,又能发挥硬管镜的优点。3.3试样腐蚀法采用管壁目前软管食管镜中内镜都是借用纤维胃镜或电子胃镜,比较长,操作时不尽如意。其次,钳孔孔径太小,异物钳比较细小;以后配套的内镜要短一些,钳孔要扩大到4～5mm,异物钳就可大一点,钳取异物力量可增加,就可以满足取较大食管异物的要求。再者,软管要有多种功能,适合取不同异物多样性的要求,如可张口的软管、内层增强型软管和前端带有气囊的软管等(图4)。因为目前国内外均有内镜下取异物造成食管穿孔、大动脉食管瘘、大出血死亡的报道。带有气囊软管可适度扩大食管管径,便于钳取较大异物时转位,避免损伤和穿孔;而且还可用于压迫止血。有1例食管下段鸡骨异物伴食管黏膜损伤渗血,鸡骨取出后渗血增多,用肾上腺素或立止血棉片处理无效,后用气囊压迫止血,观察20min,不再渗血,再退出带气囊软管。食管硬管镜检查和食管异物取出术,其潜在的危险性和并发症是显而易见的,在实践中有越来越多的医生和患者愿意将纤维内镜作为取食管中小异物的首选。本研究33例中有30例