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文档简介

新型农村合作医疗申请书申请人信息姓名：[申请人姓名]性别：[申请人性别]出生日期：[申请人出生日期]身份证号码：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人联系电话]家庭住址：[申请人家庭住址]家庭成员信息配偶姓名：[配偶姓名]子女人数：[子女人数]其他家庭成员姓名及关系：[其他家庭成员姓名及关系]健康状况患有传染病史：[是/否]患有重大疾病史：[是/否]是否有残疾：[是/否]参保信息是否已参加社会医疗保险：[是/否]社会医疗保险参保地：[社会医疗保险参保地]社会医疗保险参保时间：[社会医疗保险参保时间]申请原因与说明[在这里详细说明您申请新型农村合作医疗的原因和需求。可以包括以下内容：]家庭经济状况：请说明家庭的经济状况，包括收入来源和金额。医疗费用负担：请说明家庭在医疗费用方面所承当的压力和困难。预期效益：请说明如果获得新型农村合作医疗的支持，对您和家庭的医疗条件和生活状况将产生的预期效益。申请人声明我，[申请人姓名]，郑重声明以上填写的信息真实有效，如有虚假，愿意承当一切法律责任。我同意提供申请所需的相关证明材料，并愿意接受相关部门的核实工作。申请人签名：______________

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