碳酸氢盐透析中低血压发生的原因和处理方法

精品文档-下载后可编辑碳酸氢盐透析中低血压发生的原因和处理方法碳酸氢盐透析中发生低血压反应是临床常见的一种并发症。是指在血液透析中平均动脉压（MAP）下降30mmHg（MAP舒张压+1/3脉压差）或收缩压

临床表现为恶心、呕吐、打哈欠、抽搐、便意、头晕、神志淡漠等均高度提示低血压开始或已产生，应迅速采取相应措施，绝大多数快速输入50%葡萄糖或生理盐水，减慢血泵转速和超滤量均可缓解。

血透患者产生低血压常见的因素有如下几种：⑴容量过度急剧下降。可见于：①未使用超滤控制装置；②透析间期体重增长过快，超滤率增加；③过度超滤，透后体重小于干体重；④不适当使用低钠透析液。⑵管收缩不良。可见于：①使用醋酸盐透析液；②使用正常温度透析液；③透析过程中进食、组织缺血；④服用降压药物；⑤自主神经功能紊乱；⑶有心脏疾患，易出现低血压。⑷血压少见的原因：如心肌梗死、心包填塞、隐性内脏出血、败血症、透析器反应、溶血、空气栓塞等。超滤液过快，过多，心血管顺应性下降，服用过量的降压药物，植物神经功能紊乱，透析液钠过低，透析液温度偏高，肝素应用不当造成出血，严重的贫血，低蛋白血症，心肌病，各种原因引起血容量下降（如洗胃、出汗、腹泻、出血等）。

从临床观察总结发现：发生低血压主要原因为超滤液过多过快；心肌顺应性下降所致。

人体血浆容量占体重的5%，以60kg成人计算，血浆总量应为2500ml左右，人体细胞液总量占体重的40%，占体液量约70%。正常人体血管容量靠胶体渗透压和晶体压维持。在血液净化中，我们超滤的水分为血管内，但在整个超滤过程中需要细胞内外液不断补充至血管内维持平衡。一旦这种平衡失调加上心血管反应低下，低血压迅速产生。

在血液透析中产生低血压的患者多为老年人，长期血透和透析不充分患者，提示老年人动脉硬化，心肌左心室肥大，冠心病心肌供血不足，心肌病，心输出量下降以及交感神经及心肺压力感受器反射功能降低等诸因素为发病基础，在超量脱水情况下，诱发低血压发生。

因此血透脱水量应有一个适度，一般要求在两次透析期间体重不宜超过干体重或上次下机时体重的4%～5%。以60kg患者为例，每次血透4小时内不应>3kg，如果体重超量过多，应增加一次血透为宜。另外在尿毒症患者首次血透时间不应常规4～5小时血透，给予2～3次的诱导透析适应期，每次2～3小时，否则过多代谢物质超滤。也易产生低血压或失衡综合征，其机理是血管内液体反渗走向高渗的细胞内。

所以在碳酸氢盐透析过程中要做好低血压的防治措施，具体如下：①使用有超滤控制的装置。②透析间期严格限制体重增长，每天增长速度

透析低血压可分两种：透析中发作型低血压和慢性持续性低血压。前者常伴有心血管疾病，后者多见于无肾或长期血液透析患者。

血透患者在控制超滤量和血浆胶体渗透压情况下，血浆晶体渗透压便是一个重要因素。血管内晶体压钠离子浓度在血液透析液中低于或等于血管外体液，将影响血管的再灌注。基于这个基础如何稳定血管内晶体压，也就可以降低低血压的发生率。

在血液透析过程中低血压的常规处理有：⑴让患者平卧，头低位。⑵停止超滤，减慢血流速至100ml/分左右。⑶寻找原因，对症处理。⑷快速静脉注入50%葡萄糖60ml或生理盐水100～200ml，如有可能可给予输血、血浆或白蛋白。如输液量超过500ml，血压仍未回升，可酌情应用升压药，如仍无效，应停止血透。对于心功能不全或老年反复发生低血压的患者，建议其改做血液滤过或腹膜透析。另外，目前临床采用几种方法：均以提高血钠即晶体压为主，又避免长期高钠引起口干，喉痛和干体重增加：①血透中可调钠的调剂；②单超血透序贯透析；③血液滤过；④碳酸氢钠输入法；⑤强心，升压药物的应用。

可调钠的调制为两种：①超滤中钠曲线模式，开始血透时，将血透透析液钠浓度调至150mmol/L，以后每小时降5mmol/L至135mmol/L。②开始将透析液钠离子调至150mmol/L，血透2～3小时左右，透析结束前2～3小时降至135mmol/L。这两种方法可使低血压发生率下降70%，肌肉痉挛下降88%，透析中心衰下降65%。

单超血透序贯透析：常用于透析间歇体重增加3kg以上患者，先采用单超增加3kg以上的体液一般在2～3kg，时间45分钟左右，超滤率30ml/（kg・小时）。然后再正常血透，可使低血压发生率下降60%以上。其原理单超同步清除水分和电解质以及毒素、溶质不发生变化，胶体渗透压上升，使细胞内组织间液水分流向血管，使血管充盈。

血液滤过：其适应证和机理同上。

碳酸氢钠输入法：在血透约1个小时后从静脉缓慢输入5%碳酸氢钠100～150ml造成低PCO2，使化学感受器激活，增加交感神经反射，纠正酸中毒，同时亦增加血浆晶体渗透压的上升。

盐酸多巴酚丁胺的应用：在上述4种方法应用无效的情况下，并纠正了贫血，低蛋白血症，频繁有