《针灸大成》针灸医案特点浅析

《针灸大成》针灸医案特点浅析

杨继洲（又名济时）出生于三个衢州（今浙江衢州）。他生活于1522年至1620年。明代著名的针灸师。其祖父任太医院太医,杨氏曾任嘉靖帝侍医,又于隆庆二年(1568年)任职于圣济殿太医院,至万历年间(1573-1619年)仍为太医院医官。杨氏擅长针灸技法,临证则针药并重。在家传《卫生针灸玄机秘要》一书的基础上,博采众长,结合自己的经验,编写成《针灸大成》一书。《针灸大成》共存针灸医案29则,细研这29则针灸医案,发现其具有针灸药并用、注重针刺手法的特点。1急重之症用针药中医治疗手段很多,各有所长,不可偏废。然而到了明代末年,出现了崇尚药物而废弃针灸的倾向。故赵文炳于《针灸大成》序曰:“迩来针法绝传,殊为可惜!”杨继洲为了挽回这一颓势,反复强调:由于致病原因不同,邪客人体部位殊异,治疗时应采用不同的方法,“疾在肠胃,非药饵不能以济;在血脉,非针刺不能以及;在腠理,非熨不能以达,是针灸药者,医家之不可缺一者也。”针刺长于行气,灸长于散邪,汤药长于治内,“诸家之术惟以药,而以针灸则并而弃之”,是难于“寿民”的原因。杨氏治病时针灸药并用的主张是非常突出的,宜灵活采取适当治法以取得更佳的疗效,在《针灸大成》卷三“诸家得失策”里对此作了反复阐述。在杨氏所著的《针灸大成》共存医案32则,除单纯以药物治疗的3则外,针灸医案实为29则,包括针治9则,针灸配合11则,针药结合3则,针灸药结合2则,灸治2则,灸药结合1则,以指代针1则。这些医案选用的穴位大多为特定穴,且以取穴精少为特点(详见表1)。针治与灸治结合并配合药物治疗,这一思想源于《内经》,至唐代孙思邈在《千金备急要方》中明确提出“针灸须药”的观点后,更为后世医家所重视,杨继洲则主张针灸药三者结合。从《针灸大成》的29则针灸医案中不难发现,杨氏治病有的选用针法,有的选用灸法,有的针灸并用,有的针药结合,提倡治疗手段各具特色、不可偏废,同时也证明了疗法的综合疗效,各取长补短的观点。从表1中可以看出,急重之症多用针治,慢性疾病则针灸结合或配以药物。治急症如《针灸大成》载:“蔡都尉……后其女患风痫甚危……邀予治之,乃针内关而苏。”本案风痫乃痰邪逆上致阴阳气乱,属急症,内关者犹如内脏之关隘也,针之能开关通闭,顺气降痰,故风痫甚危,急针内关而苏。又如《针灸大成》:“丁丑夏,锦衣张少泉公夫人,患痫症二十余载……诊其脉,知病入经络,故手足牵引,眼目黑瞀,入心则搐叫,须依理取穴,方保得痊……悉听予言,取鸠尾、中脘,快其脾胃,取肩髃、曲池等穴,理其经络,疏其痰气,使气血流通,而痫自定矣。”此案与前案同为痫证,前者急针内关而苏,但后者患痫时长,病情缠绵,究其病因,仅一“痰”作怪,故取鸠尾、中脘健脾胃以绝生痰之源,肩髃、曲池疏通经络,理气化痰。杨氏对点穴法也十分重视,其医案中,还有因患者惧针而以指代针,用手指点按穴位治病的记载,表明了杨氏在临床上能最大限度地发挥各种疗法的特长。杨氏针刺取穴主张精练,在《针灸大成》策论中云:“不得其要,虽取穴之多,亦无以济人;苟得其要,则虽会通之简,亦足以成功。”杨继洲针灸医案涉及的病症,包括内、外、儿、妇、五官各科,共29则,治疗时采用的腧穴仅31穴,以特定穴为主,其中使用4次的有中脘,3次的有膻中、气海、足三里、肺俞和内关,说明组方严谨,取穴精少,颇具匠心。如治夏中贵瘫痪不能动履,仅一针环跳而能履;蔡都尉长子必川公患痰火,药饵不愈,针肺俞而愈。这两案只取一穴,而收立竿之效。又如“己卯岁……昨年长子得一痞疾……予即针章门等穴,饮食渐进,形体清爽,而腹块即消矣。”此案乃肝之疏泄失职而致痞疾,章门属足厥阴肝经,为脾之募,为脏之会,善治痞、疝、癥、瘕及脏气郁结诸症。章,障也,取之,犹开四章之门,故能通痞塞之气也。此案虽用穴精少,竟奏捷效。杨氏对病情复杂的患者,一般亦只取2~4个穴。要做到取穴精练,必须辨证准确,手法熟练,才能收到良效。杨氏还善于取经验穴治疗疾病,如选孙真人十三鬼穴治一妇人神志病。“乙亥岁,通州李户侯夫人,患怪病,予用孙真人治邪十三针之法,精神复旧,以见十三针之有验也。”十三鬼穴之十三针之法为第一针水沟,名鬼宫;第二针名鬼信,即少商;第三针名鬼垒,即隐白;第四针名鬼心,即大陵;第五针名鬼路,即申脉;第六针名鬼枕,即风府;第七针名鬼床,即颊车;第八针承浆,名鬼市;第九针名鬼窟,即劳宫;第十针名鬼堂,即上星;第十一针名鬼藏(女即玉门头,男即会阴);第十二针名鬼腿,即曲池;第十三针舌下中缝,名鬼封。十三鬼穴中之少商、隐白,乃手足太阴之井穴,能醒神开窍,泻热定惊,且水沟、承浆、舌下中缝、会阴等除醒神开窍之功外,又有通利舌咽、宜通口齿之效。凡神志病,如精神分裂病、癫痫、癔病、神经官能症、脑病后遗症、痴呆、智力低下、老年性精神病、各种失语、暴喑等用十三鬼穴治疗,多有疗效。2辨证论治不一,三法杨氏在注重取穴的同时也注重针刺手法,用针之时务求得气。杨继洲在《针灸大成》中论述针法详而多,除其家传手法外,还广收前贤手法加以论述。杨氏在“三衢杨氏补泻”中论述了下手八法、十二字分次第手法,以及二十四种复式手法,这些针法是杨氏在历代各家针法的基础上结合自己的经验而形成的。《针灸大成》中有6则医案明确记载了针法,其中九阳六阴补泻占4则,生成补泻1则,盘针之法1则。杨继洲的针灸医案中,杨氏善根据病人寒热先后之殊,巧妙运用针刺深浅,施以“阳中隐阴”或“阴中隐阳”之法。“先寒后热者,须施以阳中隐阴之法焉。于用针之时,先入一寸,使行六阴之数,如觉微凉,即退针,渐出五分,却行九阳之数,亦以得气为应。夫如是,则先热后寒之疾瘳矣。”如“壬申岁,行人虞绍东翁,患膈气之疾,形体羸瘦,药饵难愈。召予视之,六脉沉涩,须取膻中,以调和其膈,再取气海,以保养其源,而元气充实,脉息自盛矣。后择时针上穴,行六阴之数,下穴行九阳之数,各灸七壮,遂全愈。”此案膈气乃肝郁气滞所致,为上实下虚,本虚标实之证。取气会膻中行六阴之数,可疏肝理气、宽胸而泻邪;针气海行九阳之数实为补阴助阳以救本源而扶正,元气充实,上下宣通,邪去正固则疾愈。又如治观政田春野公乃翁患脾胃之疾灸中脘、食仓穴,每穴各灸九壮,行九阳之数而愈。此案为脾胃虚弱之症,中脘为胃之募、腑之会,食仓为经外奇穴有奇效,灸之可温补脾胃,针之行九阳之数可健脾益气。本案针行九阳,灸见瘢痕,针灸并用,顽疾根除。又如“戊午春,鸿胪吕小山,患结核在臂,大如柿,不红不痛。医云是肿毒。予曰:此痰核结于皮里膜外,非药可愈。后针手曲池,行六阴数,更灸二七壮,以通其经气,不数日即平妥矣。若作肿毒,用以托里之剂,其不伤脾胃清纯之气耶?”吕小山一案为痰湿气郁凝结而成,久而化热。针曲池行六阴之数,可清热活血,疏经散结,灸可引郁热外出。又如“壬申岁,四川陈相公长孙,患胸前突起……予曰:此乃痰结肺经,而不能疏散,久而愈高,必早针俞府、膻中。后择日针,行六阴数,更灸五壮,令贴膏,痰出而平。”此案乃痰结肺经,不能疏散而致,杨氏择日针膻中、俞府二穴行六阴之数,可疏通肺、肾经气,宽胸理气化痰。以上4案可以看出杨氏非常注重九六补泻,其对九六补泻的运用有其独到之处,“有补针之法……行九阳之数,捻九撅九;有泻针之法……行六阴之数,捻六撅六”。捻为捻转,撅为提插,九阳之数为补法,临床常用于虚证、寒证;六阴之数为泻法,临床常用于实证、热证。杨氏针灸医案中还有1则运用“生成补泻”手法的。生成补泻为金代针灸名家何若愚在《流注指微论》中提出的“补生泻成,不过1寸”的一种浅深补泻法:补时用生数,泻时用成数。如“戊辰岁,户部王缙菴公乃弟,患心痫疾数载矣。徐唐翁招予视之,须行八法开阖方可,公如其言。而刺照海、列缺,灸心俞等穴,其针待气至,乃行生成之数而愈。”此案列缺、照海为八脉交会穴上下配穴,择时行生成补泻之法,调节全身阴阳而愈。此外还有“盘针之法”的应用。盘针之法是针体大幅度地盘旋转动的一种和气补气法,《金针赋》有“肚腹盘旋”之谓。要求将针刺入腧穴深部,行针得气后,将针提至浅部,将针扳倒,使针身倾斜于15°~45°,方可旋转针体,盘旋的角度可在180°~360°之间。如“戊辰岁,吏部观政李邃麓公,胃旁一痞块如复盃,形体羸瘦,药勿愈。予视之曰:既有形于内,岂药力所能除,必针灸可消,详取块中。用以盘针之法,更灸食仓、中脘穴而愈。”本案为痞块之疾,针块中直捣其巢,施以盘针之法,使针下气至而调和,从而加强针感,促使痞块消散。3误治临床,树人成一家之言针灸医案是祖国医学典籍的重要组成部分。古今多少蜚声海内外的名医,毕生忙于诊务,无暇著书,他们的宝贵经验大多留存医案之中,这是中医治学的真凭实据。医案是中医临证实录,无论成功还是误治,都真实地记录了医生的诊疗过程,直接地反映了医生的临床辨证思维。章太炎先生所言:“中医之成绩,医案最著。欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻,循