黄煌治疗睡眠障碍验案2则

黄煌治疗睡眠障碍验案2则

睡眠障碍是中医常见的疾病。黄煌老师从体质辨证入手,选用柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤、栀子厚朴汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤、百合知母汤、八味活血汤、八味解郁汤、八味除烦汤、柴归汤、温经汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等经方治疗,疗效良好。现试析黄师治疗本病验案2则,供同道参考。1焦虑与睡眠障碍1.1治疗上嘴唇嘴唇激痛案体貌:形体略瘦,肤色黄;神情忧愁,语速较快。患者有失眠史3年,服用氯硝西泮,疗效不显;左上颚灼痛,恶食辛辣,症状晨轻暮重;手足心热、易出汗,时胸部憋闷,小便有热感;舌红、苔腻,脉弦滑。患者2003年曾因受精神刺激后患抑郁症。查体:口腔无异常;两胁下按之不适,腹肌紧硬。处方:柴胡15g,黄芩5g,姜半夏12g,党参12g,桂枝10g,肉桂5g,茯苓12g,龙骨12g,牡蛎12g,制大黄5g,干姜5g,大枣20g,栀子12g,厚朴12g,枳壳12g。隔日1剂,水煎,早晚各服1次。二诊(8月29日):服药15剂,睡眠改善、上颚灼痛感减轻;因复诊不便而停服中药。近又出现口腔灼痛,并有入睡困难、易醒多梦,伴口干苦、手掌红热、大便偏干;舌红、苔腻薄,脉滑。处方一(柴胡加龙骨牡蛎汤,夜服方):柴胡15g,黄芩5g,姜半夏15g,党参10g,桂枝10g,制大黄5g,茯苓15g,龙骨15g,牡蛎15g,干姜5g,大枣20g。1剂服2天,每日晚饭后服1次。处方二(八味除烦汤,晨服方):姜半夏10g,茯苓10g,厚朴10g,紫苏梗10g,栀子15g,黄芩5g,枳壳10g,连翘30g。1剂服2天,每日早饭后服1次。三诊(10月17日):服上方各7剂后,上颚疼痛基本消失,夜寐安,现已停服西药;仍自觉口中轻度灼热感,口干少津、饮水不解,大便干结;舌红、苔腻薄,脉滑。处方:柴胡12g,黄芩6g,姜半夏12g,党参12g,茯苓12g,桂枝12g,制大黄6g,龙骨12g,牡蛎12g,干姜6g,大枣20g,连翘30g。15剂,隔日1剂,水煎,早晚分服以巩固疗效。1.2辨证论治方法的分析1.2.1中医“响应”该患者为焦虑性神经症,主症为失眠、上颚灼痛。其上颚灼痛、口干苦、口内灼热均为感觉过敏所致,系中医学“烦”的具体表现之一。其上胸部憋闷为气火郁热的表现,对此黄师临床常用栀子厚朴汤、八味除烦汤等方药。本案患者有精神刺激引发抑郁症的病史,结合其形貌特点及腹肌紧硬、两胁下按之不适等腹诊表现,具备柴胡加龙骨牡蛎汤证的特点,故黄师在治疗中使用了此方。1.2.2焦虑性神经症八味除烦汤、柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤均为常用的除烦调神良方,二者各有所长。前者常用于易出现气火郁热之焦虑闷胀病症的火半夏体质者,后者常用于柴胡体质而有抑郁倾向、伴有焦虑状态者。临床上焦虑性神经症与其他精神心理障碍的发病率较高,合并抑郁最为常见。因本案患者既有上颚灼痛、手足心热且易出汗、胸闷、尿热、口干苦及舌红、脉弦滑等郁火表现,又有体瘦、肤黄、多忧愁及腹肌紧硬、胁下按之不适等柴胡体质特征及抑郁倾向,故本案中两方皆有使用,但合方煎服可能影响药效,且柴胡加龙骨牡蛎汤的安神效果较佳,夜服有助于改善睡眠质量,故二诊时予两方早晚分服。1.2.3心理压力型,普遍因外界变化而致“心伤”柴胡加龙骨牡蛎汤为黄师常用的调神安神方,主治以胸满、烦、惊为特征的疾病,是中医药中的精神神经镇静剂。适用本方的患者多有神经质表现,对外界环境易过敏,极易因外界影响而出现较大的情绪波动,出现紧张、抑郁、焦虑等情志改变,且易失眠,常觉疲劳。柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤证通常有明显的精神和躯体症状,其中胸满是本汤证的辨证核心所在,也是用柴胡剂的使用指征之一。关于胸满一症,除患者本身的主观表现外,也有客观的胸胁苦满征,即医者以手指沿肋弓下缘向胸腔内按压,指端有抵抗感,患者也有胀痛不适甚或拒按。此外,黄师认为,八味除烦汤有显著的抗焦虑作用,对消除口腔内各种不适及异常感觉有卓效。2抑郁和睡眠障碍2.1情感情感等为-血清学法治疗则治执行,状体貌:形瘦肤白,面白唇红,抑郁神情。两年来,患者因家庭不和出现入睡困难、寐浅易醒;时感背部酸痛,纳呆、便秘、尿频,易患感冒。曾有4次流产史、慢性胃炎病史,劳累易引发尿路感染。查体:唇红、舌红、咽喉暗红,剑突下有压痛。处方:柴胡15g,黄芩5g,姜半夏10g,党参10g,茯苓15g,肉桂5g,桂枝10g,龙骨15g,牡蛎15g,制大黄5g,栀子15g,厚朴15g,枳壳15g,干姜5g,大枣20g。每日1剂,水煎,早晚各服1次。二诊(4月3日):睡眠及精神好转,食欲大增;睡眠不佳辄有心慌,口干苦;月经量少,经期仅二三天;舌红、苔薄腻,脉弦滑有力。处方:柴胡15g,黄芩5g,姜半夏15g,党参10g,茯苓15g,肉桂5g,桂枝10g,龙骨15g,牡蛎15g,制大黄5g,栀子15g,厚朴15g,枳壳15g,干姜5g,大枣20g。15剂。此后患者曾因胃脘不适及月经量少来诊,得知前方服后睡眠已正常,乃予小柴胡汤合当归芍药散间断服用,体力复常、经量增加,且感冒较以前易愈。2.2辨证论治方法的分析2.2.1气调的身心反应《伤寒论》第107条曰:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重、不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”其中“烦惊”、“谵语”等均为严重的精神神经症状。此外,“胸满”、“小便不利,一身尽重,不可转侧”等均为本方证的躯体症状。本案患者有失眠,为“烦惊”的形象表述;背部酸痛为“一身尽重,不可转侧”的再现。患者失眠而有舌红、咽喉暗红及剑突下压痛的体征,为栀子厚朴汤证“烦热而胸中窒”的表现,《伤寒论》云:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”故采用两方合用增强疗效。2.2.2调畅烟气,缓解心理压力柴胡加龙骨牡蛎汤与八味解郁汤(四逆散合半夏厚朴汤去生姜)均适用于柴胡体质或柴胡、半夏兼夹体质者的精神心理病症,均有调畅气机、缓解心理压力的良效。但八味解郁汤证的躯体症状偏多,精神神经症状较柴胡加龙骨牡蛎汤证轻微,患者情绪波动大而易生气发怒,常表现为全身乏力而伴见咽喉异物感、胸闷嗳气、食欲不振、腹胀腹痛、大便失调等咽-胸-脘-腹消化道症候群,即有四逆散体质的易紧张、血压偏低、手脚冰凉,又有半夏体质的性情敏感、易晕易呕的特点。2.2.3“恐惧”、“语”黄师擅用柴胡加龙骨牡蛎汤,认为本方证之“胸满”还包括呼吸困难、叹息、气急、乳胀等症状;“烦”表现众多,包括睡眠障碍、情绪不稳定、注意力不集中、记忆力及工作效能下降等;“惊”指惊恐担忧、坐立不安、噩梦易醒、心慌心悸、颈胸或脐腹部的搏动感;“小便不利”指尿频或尿不畅或尿等待,系紧张或劳累导致神经张力肌肉协调紊乱所致;“谵语”为精神障碍、情