慢性心衰病中毒邪的存

慢性心衰病中毒邪的存

慢性心力衰竭（chf）被称为慢性心力衰竭，是指在大量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和扩张功能，心脏排出量不足以维持组织代谢所必需的病理状态的病理状态，主要表现为肺循环和（或）体循环静脉系统止血，心力衰竭是各种心脏病的严重阶段。美国著名心脏病学专家Braunwald教授提出的一个重要的医学概念,即“心血管事件链”,是指高血压、高血脂、高血糖等心血管疾病的高危因素会造成血管内皮损伤,导致粥样硬化斑块形成,进而出现心肌缺血,冠心病心绞痛,然后逐渐发展到心肌梗死、心律失常,最终导致心衰,甚至死亡的这样一个连续的心血管事件过程。心血管疾病发病规律,就像一根链条那样环环相扣,紧密相连,因此,形象地称之为“心血管事件链”。心力衰竭是此链条上的最后环节,目前全球发病数已高达2250万,并以每年200万例的速度递增,且5年病死率达60%-70%,发病率之高超过肿瘤。中医学强调人与自然统一,从时间及空间动态把握人的生理变化规律和疾病发生发展过程。然而,在现代自然环境及社会环境中,影响人生命活动的各种因素如:气候、饮食、情志等较古代发生了很大程度上的改变。随着人们生活水平的提高,饮食多以肥甘厚腻之品为主,运动减少及熬夜等生活习惯的不规律,社会压力的增加给人们带来的情志波动,以及自然环境的污染等方面的影响,使许多学者深思,是否在CHF的发生发展中,是简单的外感六淫或者情志损伤,其病机仅是本虚标实,只有血瘀、痰浊、水饮等基本的病理因素,还是存在“毒”邪致病的发病机制。对于这些疑问,从CHF发生的基础疾病探寻其“毒”邪致病的理论依据。中医对“毒”的理解1.中医病因病机中医学中有关“毒”的记载,来源于《素问·生气通天论》曰:“大风苛毒,弗之能害”;《素问·刺法论》又有“五疫之至,皆相染易……正气存内,邪不可干,避其毒气”等记载。《金匮要略心典》中载:“毒,邪气蕴结不解之谓”。前人在医学方面对“毒”的认识,有广义和狭义之分。广义之“毒”主要是从疾病名称、病因病机、药物及治法4个层面的认识,如“丹毒”之病证;“对机体产生毒性作用”的原因及机制;“解毒”之法;有“毒”性的药物等。狭义之“毒”主要是从疾病的病因病机变化过程来讲,文章探讨的“毒”邪主要是狭义之“毒”。历代医家对“毒”邪研究的不断深入,不仅按其来源可以分为“外毒”和“内毒”,按照“毒”邪的性质,将其分为“阴毒”“阳毒”“寒毒”“热毒”“湿毒”“燥毒”等。这些概念早在《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《金匮要略》等古籍中就有涉及,并在后来的《诸病源候论》及《伤寒总病论》等著作中得到了补充和完善。近代学者对前人的理论进行归纳,明确提出了“外毒”和“内毒”的界定。“外毒”是指由外而来,侵袭机体并造成损害的一类病邪,主要指邪化为毒或邪蕴为毒,如六淫过甚转化为“毒”邪;除上述外,尚有一些特殊的致病物质亦属“外毒”的范畴,如气毒、水毒、药毒、食毒、虫兽毒、漆毒等。“内毒”是指由内而生之毒,系由脏腑功能和气血运行紊乱,机体内生理和病理产物不能及时排出,蕴积于体内而化生。外邪内侵,久而不除,往往蕴积成毒。如当五志过极,可使火化毒(热毒、火毒)、痰浊郁久而成痰毒、瘀血蕴蓄日久而成瘀毒和湿浊蕴积而成湿毒等。此类病邪或因盛而变,或因积而成,都是在原有病邪的基础上化生,虽保存了原有病邪的特点,但是又不完全同于原有病邪。现代医学家,通过运用现代科技手段,结合基因组学、蛋白组学、代谢组学及生物转导信号通路等微观领域研究的发展,对疾病发生的病因病机越发清楚,对于“外毒”和“内毒”所涉及的内容,进行了深入的补充、完善和细化,并认为,“外毒”不仅包括外感六淫过盛产生的“毒”和“疫毒”等,还包括药品、毒品及各种污染等化学毒素;噪音、电磁波、超声波及射线等物理毒素;病毒、细菌、支原体和衣原体等生物毒素。“内毒”包括了各种过氧物、免疫复合物和异常细胞因子的产生,以及正常电解质、细胞和体液因子的异常增多,还包括生理物质的易位等。也有学者在此将基础上,按阴阳将其毒性作用分为急性和慢性,或显性和隐性。2.从邪水污染物中积累的毒现代医学界认为“毒”邪不仅具有上述特性,同时还具有善变性、依附及兼夹性、趋本性、从化性、广泛性、趋内性、顽固性、选择性等特点。从邪气积累,蕴结成“毒”的机制中不难看出,“毒”还具有病因上的非孤立性和阈害性。尽管各医家对“毒”致病特点的认识丰富而多样化,但归结起来,总的特点就是病症缠绵难愈,复杂多变,顽固难治,甚至发病急骤,传变迅速,且易燥化伤阴,败坏机体形质,损伤脏腑结构功能,对人体造成严重危害。毒种病毒,毒损三毒近些年来,许多学者在“毒”邪致病方面进行了大量的探讨,提出了一系列理论,如“毒损脑络”“毒损脉络”“毒损心络”“毒损肝络”“毒损肾络”“瘀毒”致变等,极大地丰富了“毒”在疾病发生发展过程中的内涵,并在这些理论的指导下进行了临床研究及实验研究,取得了一定的效果。文章通过对CHF各个基础疾病,如高血压病、动脉粥样硬化及冠心病、糖尿病性冠心病、病毒性心肌炎与“毒”邪的关系进行深入的再研究和探讨,旨在寻求慢性心衰与“毒”邪关系的理论依据。1.高血压病机及疗效高血压病属于中医学的“眩晕”“头痛”“肝阳”“肝风”等范畴,传统观点认为,高血压病为本虚标实之病,主要病机为肝火上炎、阴虚阳抗、肝风内动、气阴两虚、脾肾阳虚、痰湿中阻、瘀血内阻引起,主要从平肝潜阳、滋水涵木论治。但很多时候起效缓慢,疗效不著。现代诸多医家认为高血压病与“热毒”“浊毒”及“毒损心络”有密切关系。1.1热以灰的作用高血压病中的“热毒”主要是指其由于体质、饮食失节、五志过极相互综合作用,致使心肝火旺,相激相助,火无所制,导致火热积聚体内,炼液成痰,炼血为瘀。随病情进一步发展,火热、痰瘀胶结难解,久则生毒,浸淫血脉,损及脏腑及脉络,造成多种并发症。尽管初期予以平肝潜阳药,使得血压能够得到控制,但是常出现降压程度不够或者降而复升的情况。此时加入清热药物,则能够提高疗效,并具有明显改善血液黏稠度、降低血浆内皮素水平、血清总胆固醇和甘油三酯等作用。长期患有高血压的患者,由于情志改变,饮食厚味,嗜咸饮酒等常常使患者出现面赤、急躁易怒、口干口苦、心悸、失眠、脉数、舌红苔黄等热象,予以清热药物对症治疗。彭树国等采用黄连解毒汤化裁而来的黄连解毒降压汤治疗取得了一定临床疗效。1.2高血压患者的病理生理及临床症状浊,即不清也,《丹溪心法》中载有“浊主湿热、有痰、有虚”,古人又谓其为害清之邪气。“浊毒”被许多学者认为是高血压病产生的基础,其生变过程也是高血压病的病变过程,同时又是血压持续居高不下或者反复波动的关键病机。“浊毒”主要源于现代人恣食无度,摄入超过了自身做能够代谢的范围,致使其停滞不化形成“浊毒”。由于高血压患者常伴有肥胖、血脂异常及糖代谢异常,而血脂、血糖均为血中之精微物质,过多可化生为浊,日久化热与之相搏而酝酿成“浊毒”。还有学者认为,在高血压病漫长的发病过程中,肝肾受损,肝阴不足,阴不潜阳,或肾水亏损,水不涵木,致肝肾阴阳失调,气机不流贯,气血运行不畅,“营气不畅则生毒”,使“浊毒”内生,败坏血络,络伤则阴阳失衡,脏腑经络气血功能紊乱而发为本病。更有学者认为,其演变过程可分为:浊毒初生、浊毒渐盛、浊毒壅滞3个阶段。初期症状不明显,或仅跟紧张、劳累后头痛、眩晕等有关;中期临床症状开始显现;后期“浊毒”深入脉络,损伤心、脑、肾等脏腑,病情缠绵难愈。治疗方面,对于运用平肝熄风、滋阴潜阳、重镇降逆等传统方法后,效果不佳者加用解毒泄热法可取得较好疗效。1.3中医应以痰瘀治疗为主在高血压病中,“毒损心络”病机的主要内涵是痰瘀,毒邪痹阻脉络,致使心络受损。高血压病患者常伴有血液黏稠性增高,血液流动性降低,聚集性增高,这与“痰浊”和“瘀血”等病理产物密切相关。痰瘀互结为患,蕴久而化毒,损伤心络,引起血管内皮微炎症及损伤,加重了高血压的危害。这体现了由痰致瘀的主要病理特征,也说明了由痰浊引发瘀血,互结化毒的演变过程。在对北京市阜外医院高血压科门诊500例问卷调查中,痰瘀互结,毒损心络证类在高血压发病中居首位占44.6%,尤其是在超重及高脂血症人群中发病几率更高。随后,在中国中医科学院中医门诊部收集患者,治疗时以痰瘀同治、解毒通络为大法,依据病因合理遣方用药,可明显提高降压效果,改善患者症状,停、减降压西药用量,改善患者情绪,调节心肝肾及神经系统功能,从微观及宏观两方面调节机体功能状态。另外,长期高血压患者可以引起心脏结构和功能发生改变使“毒损心络”的理论得到了现代医学的支持。崔光豪等运用滋阴潜阳、解毒通络法,综合调整机体脏腑阴阳气血,制定了滋阴潜阳、解毒通络饮,实验研究表明,滋阴潜阳解毒通络饮能抑制血压上升且有一定的降压作用和逆转高血压左室肥厚的作用。除此之外,高血压病“毒”的基础物质的研究,认为外来之“毒”,主要包括体质因素、饮食和情志;内在之“毒”,主要是指神经体液因子、氧自由基、血管活性因子,还有高脂血症、胰岛素抵抗(IR)和高胰岛素血症、内皮素-1及高尿酸血症等。苗东风等认为,不论从西医的遗传学说和人体内外环境各种危险因素相互作用角度看,还是中医学“禀赋”和“内毒”相互作用角度论述,高血压的发病均是在先天遗传基础上,由于机体“内毒”共同导致。这些“内毒”主要是指体内异常增多的神经递质、氧自由基、血管活性因子等,以及其功能活性的异常。这些致病因子的异常增多或者功能的异常,致使机体的平衡被打破引发高血压病。2.冠状动脉粥样硬化与“中毒”有关2.1血清炎症标记物的作用在动脉粥样硬化及其所导致的冠心病中,血瘀是其发展过程的中心环节,是稳定期患者的病理基础。若瘀久化热,酿生毒邪,或从化为毒,可致瘀毒内蕴,蕴毒骤发,则蚀肌伤肉,进而毒瘀搏结,痹阻心脉,而出现不稳定性心绞痛、急性心肌梗死等急性危重症。因此,冠心病危险因素的存在和控制不理想是“瘀毒”病因产生和发展的重要因素,“瘀毒”既是病理产物,又是导致冠心病急性冠状动脉综合征发生的病因,处于各种危险因素和急性冠状动脉综合征发生的中间环节,及时采用活血解毒的方法干预“瘀毒”病因,对防治冠心病有积极意义。现代医学中血小板的黏附、聚集,纤溶系统的抑制导致了血栓的形成,与中医“瘀毒”病机有相通之处。研究显示,心血管事件重要的影响因素中,胸骨后疼痛、头痛、脉涩或结代为血瘀征象,平素经常咽痛和hs-CRP增高提示机体有慢性炎症反应。这些症状、体征和实验室指标作为稳定期冠心病患者“瘀毒”临床表征,为早期辨治高危患者提供依据。而在防治中发挥中医“治未病”的优势,对于高危人群应用活血解毒药物进行一级预防,减少发病;在患有冠心病的人群中予以活血解毒药进行二级预防,以达到“既病防变”的效果。在此理论的指导下进行的临床研究显示,对稳定型心绞痛患者和不稳定心绞痛患者加用活血解毒中药,与单纯他汀治疗比较,可进一步降低血清炎症标记物hs-CRP水平。实验研究结果显示,采用临床推荐剂量治疗的活血解毒中药有效部位中,虎杖提取物和大黄醇提取物可明显降低ApoE基因敲除小鼠血清炎症标志物hs-CRP及sCD40L水平,其效果优于单纯活血或解毒组。在此基础上,对三七总皂苷、黄连提取物、虎杖提取物、大黄醇提物进行探讨,认为三七总皂苷、黄连提取物、虎杖提取物、大黄醇提物在临床推荐剂量上均可通过改善斑块内部成分来稳定易损斑块。其中,兼有活血和解毒作用的中药虎杖提取物、大黄醇提物效果最为显著。2.2以化瘀毒、通利利益为原则在冠心病中,心是病位之所在,心主血脉,心之为病,血脉之为患。络脉既是沟通内外的通道和气血聚会之所,又是外邪入侵的通路和传变的途径。尽管“瘀毒”阻络是冠心病的常见的病理变化,但在长期的疾病过程中,往往正不胜邪,正虚邪恋,留而化毒,成瘀损络;心气虚弱,使毒瘀互结更甚,这样“虚、瘀、毒”相互交结,形成恶性循环,共同影响着冠心病的发生、发展及转归。胡世云等认为在治疗上应以化瘀解毒为原则,可在化瘀通络、活血解毒的基础上,佐以健脾益气的药物。李霞等在临床运用解毒化瘀Ⅰ号方治胸痹,并与血府逐瘀汤进行对比,结果显示解毒化瘀Ⅰ号方治疗前后心电图提示ST好转,解毒化瘀Ⅰ号方治疗冠心病毒热瘀结证疗效确切,值得临床推广应用。2.3热性血压t“痰、瘀、毒”三者相互促生而引发的同时,强调了本病热毒的产生,其不仅是来源于痰瘀日久化热,更由于吸烟、饮酒、多食肥甘厚味,心理压力大使得其易从热化。这使得其病情更加复杂,缠绵难愈。从现代医学角度来看,此为高凝状态、氧自由基的损伤、高脂血症、微循环障碍及微量元素变化等异常变化,旷日持久,缠绵难愈的病理状态。雷忠义以此理论为指导,提出痰瘀热毒互结证治的辨证要点。范砚超等在此理论指导下,认为治疗应注意发现在病理情况下,中医证型与组织形态学改变之间的内在联系,找出寒热辨证的规律,是提高临床治疗效果的关键。2.4易损斑块的阴血毒之证易损斑块被认为是引起急性冠脉综合征的主要病理学基础。彭立等认为阴虚是易损斑块主要的病理因素,是病之本;热毒和瘀血是病情发展和恶化的病理基础,是病之标。阴虚则热,日久则热聚成毒,结于局部,造成炎症细胞在斑块内大量浸润,热毒日久又会耗伤阴液,加重阴虚;阴虚则血流不畅,血液稠浊,易于成瘀,热甚伤血,热与血结,亦可致瘀,瘀血日久不散,既可致新血不生,阴液难复,又可酝酿成毒,形成毒痰相结于络脉的顽疾。“热毒”贯穿其中,既是病理因素,又是致病因素,是斑块易损和破裂的关键因素。基于上述易损斑块的阴虚毒瘀理论,活用具有滋阴解毒活血的四妙勇安汤进行了实验研究。结果表明,四妙勇安汤通过拮抗炎症反应、抑制基质降解和脂肪沉积,增加斑块纤维帽厚度和肌动蛋白含量、减少脂质核心、MMP-9和NF-κB的表达促进动脉粥样硬化斑块稳定。2.5因素,病势表征,病情恶劣缺血性冠心病“毒损心络”是指毒之害甚矣,至体壮之人,卒中猝死,病势危急;或毒邪渐蕴体内,日久入络,正气渐衰,又胶结他邪,顽恶不化,病邪深伏,毒瘀阻络,火热内蕴,营阴暗耗,病势缠绵,一旦遇气候、饮食、情绪等诱因则骤发,病情险恶。郭艳在此理论指导下,采取解毒通络,祛瘀通络、化痰除湿、清热解毒、利尿通便等治疗,且关键是解毒通便、祛瘀通络的治疗。此外,也有学者通过对文献进行回顾分析整理,认为不论冠心病炎症反应和中医“毒”邪病机,还是解毒法临床疗效及对分子生物学干预,均肯定了解毒法是冠心病的重要治法之一。3.益气养阴,通利泻毒在对糖尿病性心脏病的研究中,也有一些医家提出“毒损心络”及“虚热瘀毒论”。根据现代医学研究指出,心脏组织糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、高血压、胰岛素抵抗和高胰岛素血症、血小板功能异常、血液凝固系统变化、纤溶机制的启动、血液流变学改变、糖尿病性大血管病变等不能及时给与干预、截转,而积聚体内,则“毒”变而成。尽管现代中医研究者,在对于糖尿病性心脏病病因病机转化过程的认识有一定的差别,但均认为在此过程中有“毒”邪存在,并伴随着气阴的耗伤。邓悦等认为糖尿病性心脏病是由于糖尿病缠绵不愈,糖毒、脂毒等毒邪内生,循络而行,伤阴耗气,阴损及阳,致阴阳气血失调,脏腑亏损,病变波及三焦,脏腑经络,尤以“毒损心络”为病机核心。治疗上,以益气养阴解毒通络为主要治则,并根据“毒”邪多变的致病特点,突出辨治之精髓,达到标本兼治,促进病情的康复。孙新宇等认为,糖尿病性冠心病是糖尿病慢性大血管并发症之一,是由于血瘀、痰凝、湿浊等病理产物蕴结成毒,毒损心络日久所致。虚滞、痰阻、毒损心络为其病机关键。治疗上,以解毒通络法为根本方法,但由于“毒”邪具有致虚、郁、痰、瘀的特点,在重视解毒通络的同时亦重视补虚,活血化瘀祛痰。在此基础上研制了复方益心解毒通络方,能对改善糖尿病性冠心病患者心悸、胸闷、胸痛、口干渴、乏力等症状有明显疗效,并可改善心肌缺血和调整脂代谢。朱明丹等认为,糖尿病性冠心病的基本病机为虚、热、瘀、毒并存,为本虚标实之证,其病理过程为气阴两虚,燥热伤津,血行涩滞,瘀血内阻,日久成毒,损及内脏,从而产生诸多变证。单补虚则诸“毒”难祛,仅逐瘀解毒则体虚不耐,只有两者兼顾,益气养阴以固本,清热解毒,活血祛瘀以治标,才能切中病机。因此,益气养阴,清热解毒,活血祛瘀是消除虚、热、瘀、毒因素的重要治法。三法相互配合,灵活运用,坚固正气,瘀祛毒孤,病遂易解。4.因子热热毒传统中医学中无“病毒性心肌炎”之病名,古代各家医籍对此病的记载可散见于心悸、征忡、胸痹、虚劳、温毒、猝死等篇之中。但本病发病率逐年增长,使现代中医学者对其从病因、病机、证型等多方面进行探讨,认为机体本身的先天禀赋薄弱是关键因素,如日久嗜食烟酒及膏粱厚味,日久损伤脾失健运,聚生痰湿;或湿郁化热,耗津成痰,均可内舍于心,使心脉痹阻,形成瘀血气阴两伤、气阴两虚是本病发生的内在因素,此为发病之本。而外感温热邪毒是本病的直接致病因素。纵观病毒性心肌炎的发生发展,毒、瘀、痰、虚互相胶结,相互化生所形成的恶性循环。在治疗上以益气养阴、活血解毒为法,可使急性病毒性心肌炎患者主要的症状、体征、血清心肌酶谱、动态心电图(Holter)得到改善。何伟等从病毒性心肌炎的致病特点和临床表现入手,认为温热毒邪侵袭是本病的重要致病因素,并贯穿于本病的始终,临床针对“温热毒邪”在发病过程中不同阶段所具有的特点,采用疏风清热、清热解毒、益气养阴等为主的治法,针对性强,体现出中医辨证论治的优势,常取得满意疗效。慢性心肌炎导致的快速心律失常,其主因是“毒”,“瘀”“虚”是次要因素。温热病毒的侵袭,日久不愈,或反复感染病毒,毒与热之邪郁伏在体内不能透达,使脾胃转输水谷精微的功能及肺的肃降、通调水道的功能受影响,致水湿内郁,水湿、热与毒互结,热增脉率,湿扰脉率,形成各种快速心律失常。毒与热久伏体内,耗伤心阴,内热炽盛,炼液为痰。痰热互结郁阻在体内顽固难祛,导致了快速心律失常的顽固难愈。在治疗方面,则应本着急则治标、标本兼治的原则。初期热毒较为突出,病至中、末期和后遗症期,瘀血证逐渐显露,而气阴两虚的本质贯穿于病变的始终,以中后期更为明显。因此,以清热解毒、活血化瘀、益气养阴3大治疗法则为主,辅以安神、行气,并强调个体化辨证施治。补充“毒”邪致心力衰竭病的中医内涵由此可见,在高血压病、动脉粥样硬化及冠心病、糖尿病性心脏病及病毒性心肌炎等疾病的发生、发展过程中都有“毒”邪的存在。可以推断,当这些疾病逐渐发展到后期,形成CHF阶段时,也都与“毒”邪有着紧密相连的关系,其就是“毒”邪致病内涵的延续。结合CHF患者病程长,病情复杂危重,反复发作难以治愈,和其高病死率,与“毒”邪的顽固性、善变性、依附及兼夹性、致病性强等特点具有明显的相似性,以此建立CHF“毒”邪致病理论假说。通过对以上基础疾病与“毒”邪的关系,深入挖掘、分析、总结和整理研究,为CHF与“毒”邪理