我国基层免疫规划工作的回顾与思考

我国基层免疫规划工作的回顾与思考

自中华人民共和国成立以来，在党、政府的大力支持下，经过几十年的努力，中国的预防疫情工作取得了优异的成绩。至1961年在全国范围内消灭了天花。1978年开始实施计划免疫,加强了计划免疫在组织建设、管理和目标制定等方面的工作。20世纪80年代和90年代先后实现了以省、县及乡为单位的儿童基础免疫接种率达到85%的目标,传染病发病率控制在历史较低水平,实现了无脊髓灰质炎的目标。2001年至今进入了免疫规划时期,这个时期是巩固成绩、扩大内容、提高质量及保证免疫规划工作可持续发展的时期。但随着时代的变革和发展以及新的政策和法规的出台,制约基层免疫规划工作实施的诸多因素也充分显现出来,如政府经费投入问题、流动人口管理问题、常规免疫滑坡问题、基层队伍和信息化建设问题等等,有必要进行有益的探索和总结。本文即采用文献分析法对基层免疫规划工作中存在的问题进行全面分析,为下一步扩大国家免疫规划工作的改革和发展提供依据。1当前和问题1.1乡镇社区和三级卫生组织三级网相互间在社区我国的基层免疫规划工作,主要是由县、乡、村三级卫生组织协作完成。县级主要为疾病预防控制中心(原卫生防疫站),内设免疫规划科,有专职人员负责全县免疫规划工作的组织实施;乡级主要为乡镇卫生院或社区卫生服务中心,内设防疫股或相对独立的防保站,大多建立预防接种门诊,有专(兼)职人员负责辖区内免疫规划工作的具体落实;村级主要为村卫生室或社区卫生服务站,有乡村(社区)医生协助完成辖区内适龄儿童的摸底调查、接种通知单发放和/或村(社区)内设有接种点的预防接种工作。此外,设有产科的医院要求建立预防接种室,有专(兼)职人员负责在24小时之内完成对新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗的预防接种工作。县、乡、村三级卫生组织是一个整体的网络,其组织体系和功能的落实,首先体现在三级网相互间的协调和管理机制。随着市场经济的改革和发展,计划经济时代固有的特征逐渐消失。村卫生室多转为村医承包经营;县、乡、村三级卫生组织的协调和管理变成了围绕各自经济利益下的无序竞争;医疗、预防和保健三大功能定位发生混乱;“重医轻防、以医养防、重有偿轻无偿和重有收益轻少收益”成为三级卫生组织的普遍现实。这些状况在乡镇卫生院表现得尤为突出。此外,部分行政村和城镇企、事业单位无卫生室,无专(兼)职人员具体负责防保工作,造成卫生网底缺失,工作处于被动状态,防保职能难以落实到位。1.2防保人员流失严重我国基层防保队伍大多存在人员学历及专业技术结构偏低、业务水平较差、岗位职责不明、人员不稳定及年龄老化等问题。防保人员整体素质偏低,这一现象在我国比较普遍。据调查,在山东省某市153个乡镇基层防保专业队伍中,共有防保人员1204人,具备大专以上学历人员仅占9.8%,中专学历者占34.0%,高中及以下人员占56.2%;具备中级职称者占21.3%,初级职称者占69.9%,无技术职称者占8.8%。除国家正式在编职工外,尚有100多名临时工。由于防保人员关系多隶属于乡镇卫生院,而卫生院领导只注重经济创收,不重视基层防保队伍建设,经常将业务技术娴熟的防保人员调至医疗、医技和药剂等科室,而把一些专业以外的、技术较差的人员分配到防保队伍中来,造成防保人员变换频繁;另一方面,基层防保人员还肩负着对乡村一体化的管理,承担着对村卫生室的药物配送、参与合作医疗等工作,严重影响了基层防保队伍的自身业务素质建设。随着国家新的卫生法律、法规和工作规范的出台,以及扩大国家免疫规划和信息化管理的逐步实施,对基层防保人员的专业水平和综合素质要求越来越高,当前基层防保队伍的现状难以应对新形势下免疫规划工作的需要。1.3国家免疫规划的投入、财政投入不足,基层政府免疫接种水平不高按照《疫苗流通和预防接种管理条例》(下称《条例》)的有关规定,自2005年6月1日起,纳入国家免疫规划的疫苗全部实行免费,县级以上人民政府应当将国家免疫规划有关的预防接种纳入本行政区域的国民经济和社会发展计划,对预防接种所需经费予以保障,保证达到国家免疫规划所要求的接种率,确保国家免疫规划的实施。但根据以往开展的成本和投入的调查结果来看,各级政府财政投入不到总投入的1/3,基层预防接种依靠创收以弥补其收支差额,免疫规划平均有近65%的投入来自创收,乡级和村级来自创收的比例分别达到近80%和70%。由于政府不能发挥主渠道投入作用,基层防保人员的工薪及活动经费无法保障,多把主要精力放在了有偿服务上,挣钱的疫苗多接种,不挣钱的疫苗少接种甚至不接种。村医所承担的免疫接种任务,完全依靠行政手段管理,各级政府均无报酬支付,有的仅能获得微薄的劳务费收入,经济收入与劳动付出不成比例,严重挫伤了工作人员的积极性,使免疫规划各项措施难以落实。部分地区预防接种工作滑坡,接种率呈明显下降趋势。由于不能形成有效的免疫屏障,某些几近消除的传染病又死灰复燃,如已控制多年的麻疹疫情,近几年又不断出现暴发和流行,给2012年实现消除麻疹的宏伟目标带来了较大压力。1.4预防接种安全高效,接种质量差随着社会的不断发展,人们生活水平、知识觉悟和服务需求逐步提高,疫苗种类和接种剂次逐渐增加,对预防接种环境和服务设施提出了更高的要求,过去“一张桌子、一间房子”的落后局面远不能满足居民对预防接种的服务需求。为确保预防接种安全有效,全面提高服务质量,国家卫生部于2005年9月印发了《预防接种工作规范》(下称《规范》),对预防接种工作提出了全方位、高标准的严格要求。全国各地也依据《条例》和《规范》制定了相应的制度和标准,使我国预防接种工作逐步走向了制度化、规范化、标准化和程序化的轨道。目前,有的地方由于投入不足或管理不善,预防接种门诊仍存在不标准、不规范、一室多用和一个接种台接种所有疫苗的混乱局面;甚至卡介苗也不单屋独台接种;无空气消毒设备;清洁区、污染区不分开,给安全接种留下了隐患。此外,城市社区卫生服务站肩负着“六位一体”的多重任务,若政府投入不足,较难达到规范化预防接种门诊标准要求,容易造成医防不分、重有偿轻无偿及管理失控等现实问题。1.5销售和提供共管理疫苗依据《条例》规定,疫苗共分为两类。第一类疫苗由政府免费供应;第二类疫苗在公民知情、自愿的前提下,自费接种。但在免疫规划实施过程中,部分人员受经济利益的驱动,利用各种手段推销第二类疫苗,不仅品种多样、价格不一,而且质量也难以保证;有的甚至在预防接种过程中只提供第一类疫苗的替代品,严重干扰了常规疫苗的正常使用和免疫规划工作的顺利开展。此外,由于第一类疫苗由政府免费供应,有的人认为多领也没关系,订苗量多于实际需要量,造成常规疫苗浪费严重。1.6基层防疫机构冷链设施基本配冷链系统的正常运转是保障疫苗在储存、运输、使用和管理过程中安全有效的重要环节。2006年3月国家卫生部和药监局联合下发了《疫苗储存和运输管理规范》,为冷链系统的科学管理提供了相关依据。目前,我国基层防疫机构冷链设施基本配齐,如山东省县级疾控中心均已配置了普通冷库、低温冰柜、普通冰箱、温度记录器、疫苗运输车和疫苗冷藏箱、冰排等;乡级预防接种单位配备了2台以上新的普通冰箱及5个以上新的冷藏包和足量冰排;有产科的接种室也配备了普通冰箱。存在的主要问题有,冷链设施使用不够规范,不能做到专物专用;冷藏箱(冷藏包)在使用过程中不装冰排或冰排数量不足、放置不规范,疫苗不能真正在冷藏状态下运输和使用,在一定程度上影响了免疫接种质量。1.7政策影响接种率流动儿童的免疫预防管理是免疫规划工作的薄弱环节和难点问题。流动儿童(包括计划外生育儿童、留守儿童等)居无定所,家长的文化素质偏低,主动接受服务的意识差,再加上管理措施不到位、政府部门协调不够等因素,使得流动儿童漏卡、漏证、漏种及不及时接种等现象十分严重,影响了免疫规划疫苗的接种率,成为传染病、多发病暴发和流行的高危人群,给疾病预防控制工作带来隐患。调查显示,经济收入并不是阻碍流动儿童预防接种的主要因素,特别是在免疫规划疫苗免费的地区;影响流动儿童接种率最主要的因素在于家长缺乏预防接种知识,忽视其重要性;另外,预防接种通知形式、通知人员类别和家长对当地预防接种单位熟悉程度也影响着流动儿童预防接种的服务利用状况。1.8计算机操作能力免疫规划资料种类繁多、内容复杂,需要综合素质高、专业技术强、有责任心和事业心的优秀人员进行管理;特别是免疫规划实行信息化管理的地区,更需要工作人员具备一定的计算机操作能力。近年来有研究指出,目前的报告接种率可信程度令人担忧,报告接种率和实际接种率存在一定差距。常规免疫报告接种率和估计接种率评价多为不可信评价,报告接种率均明显高于估计接种率。现场调查发现,卡证不符、笔头接种问题时有发生,说明资料造假和敷衍现象仍然存在。2反应和建议2.1基层防保体制改革随着社会的变革和发展,计划经济体制下建立的医防合一的模式,在市场经济条件下运转,暴露出越来越多的弊端。政府重视不够、资金投入不足、队伍素质不高、重医轻防、网底破损及运行机制不畅等问题,严重制约了基层卫生事业的发展。基层防保体制改革势在必行。为此,各地进行了探索和实践,建立了医防分设、依院设所及县乡垂直等不同管理模式。从浙江省农村预防保健服务模式改革试点情况来看,医防分设模式与传统的医防合一模式比较,具有运行机制较为顺畅、工作质量有所提高等优势。建议我国政府参考国内外预防保健经验,积极探索并建立一整套符合中国国情的基层预防保健服务模式,以取代现有的多种类型的服务模式,从而达到政令统一、管理规范的目的。2.2提高整体素质,推行免疫规划工作,增加传统模式的管理,进行市场提高基层免疫规划工作的技术水平,保证服务质量,人是第一决定因素。一是抓引进,积极向当地政府及卫生行政部门领导做好有关工作汇报,有计划地向人事部门递交用人计划,引进一批有学历、事业心强及技术精湛的专业人员充实到基层防保队伍中来,改善现有队伍的专业结构,同时建立激励机制,营造宽松的用人环境,能够留住人才,使其安居乐业;二是抓提高,在引进的同时,利用多种形式如请进来、送出去,对现有人员进行技术培训,以提高在职人员的的业务水平,对从事防疫工作的人员一律经培训合格后方可持证上岗,未经县(市、区)卫生行政部门许可,不得随意调整其工作岗位,并不得安排与防疫无关的其他兼职工作;三是抓合理分流,对部分基础差、培训后仍不能胜任本职工作的人员调离防保队伍。免疫规划工作既是综合性的技术管理工作,又具有很强的社会性和公众性,它面对着千家万户的所有儿童,传递着国家和各级政府对预防保健事业的各项方针政策,实施着儿童健康成长的技术措施。因此,必须重视培养和造就一支责任心强、综合素质高和技术全面的专业化队伍。2.3完善投入机制,为控制免疫规划工作提供保障免疫规划工作具有福利性、公益性和经营性的特点,建立以国家投入为主,多层次、多渠道筹资相结合的筹资机制,以保证正常的工作经费。经费得不到保障,再好的服务模式也发挥不了作用。因此,政府应当把解决免疫规划工作经费作为重点,通过财政、税收、金融和分配政策对卫生资源进行总量和结构调整,加大对免疫规划发展的投入。(1)按照《条例》规定,进一步明确各级政府的投入责任,确保各项资金落实到位,以保障免疫规划工作的正常开展;(2)加大对中西部贫困地区的扶持力度,缩小地区间差异,以利于全国免疫规划工作的同步进行;(3)完善多元投入机制,寻求国际国内各组织合作,以充实免疫规划经费;(4)预防接种单位在不影响常规免疫的基础上,合理开展第二类疫苗的接种服务,以补充工作经费的不足。2.4城区接种疫苗方案加强预防接种门诊规范化建设,有利于改善服务环境、完善服务设施、管理制度和操作规程;有利于提高预防接种人员业务素质和技术水平,增强其责任心,杜绝接种事故,减少预防接种副反应的发生;有利于实现预防接种规范化管理,全面提高服务质量。随着扩大国家免疫规划工作的落实和发展,疫苗种类逐渐增加,过去“一苗一室”或“一苗一台”的标准要求,已不符合工作现实,建议改为分室或分区、不易混淆的疫苗同台搭配接种;疫苗研发和生产应向多价联合、单人份包装方向发展。城区预防接种工作,最好根据辖区人口多少、地域大小,建立几所规范化接种门诊,集中技术骨干和优良设备,减少人、财、物的浪费,以改变城区多家管理、人员兼职、接种室简陋且一室多用的混乱局面,使城区预防接种工作能够达到管理科学化、技术规范化和形式标准化的目标。有条件的地区可推行沈苏公司设计开发的数字化预防接种门诊,为儿童家长提供一整套的取号、候诊、登记、接种和观察的自动服务体系。2.5对落实儿童免疫规划职责和措施的建议针对当前基层免疫规划工作存在的现实问题,为确保国家扩大免疫规划工作的顺利实施,我国制定了多项新的相关卫生法规和工作规范,为免疫规划工作的管理提供了相关依据。如何真正落实好各项措施,需要政府及社会各界的大力支持和密切协作,需要进一步强化卫生行政部门及疾病预防控制机构的监督管理和技术指导。(1)遵循“政府主导,部门配合,群众参与,法律保障”的原则,建立免疫规划的组织管理机构,切实加强政府对免疫规划工作的领导和管理。免疫规划工作属于政府行为,县以上人民政府应成立由卫生、财政、公安、宣传、计生、教育及药监等部门组成的儿童免疫规划工作协调小组,改变过去由卫生部门一家负责的局面。各有关部门要切实履行好自身的职责和义务,财政部门要保证相关经费的投入,公安部门要协助流动儿童的登记和管理,宣传部门要开展免费的免疫规划公益宣传,计生部门应提供准确的儿童出生数据,教育部门要认真落实入托、入学查验接种证制度,药监部门要做好疫苗的流通管理。(2)加强县、乡、村三级卫生组织建设。在“网底”缺失严重、流动人口较多、防保人员相对较少的地区,可试行聘用公共卫生服务人员的模式,来协助开展辖区适龄儿童(特别是流动儿童)的摸底调查登记、接种通知单发放、宣传动员等技术含量相对较低的工作,以提高儿童预防接种率和接种及时率。(3)加快儿童预防接种信息化管理的步伐,开发和完善各项功能,尽早实现全国预防接种信息共享,最大程度地解决异地接种和漏种问题,以减轻基层防保人员的工作量,保证接种信息的准确性,进一步提高预防接种工作质