护理文书管理制度

护理文书管理制度

护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。6.病区内备有屏风等，对隐秘部位治疗或检查时，注意遮挡。7.在医院公共场所（电梯、食堂等），严禁谈论患者病情，不得与患者治疗无关的其他医务人员谈论病情。二、护理人员外出进修学习管理制度：为进一步规范我院护理人员外出进修学习管理工作，提高护理专业技术人员业务素质和医院整体医疗护理服务水平，完善人才梯队建设，合理、有序的安排我院护理人员外出进修学习，促进医院良性发展，特制定本制度。外出进修及参加学术活动者的条件：(1)热爱护理专业，思想进步，业务素质较高，身体健康，能积极配合科室及医院的工作。(2)具备护师及其以上技术职称，在我院从事本专业工作三年以上，是专科护理骨干。(3)三年内未发生医疗事故，年度考核合格。（4）医院急需培养的专科人才，条件可以适当放宽。2.办理外出进修审批程序（1）各临床科室应根据本科室情况有目的的选送人员进修学习，在每年年终拟定下一年度外出培训计划分别报医务科、护理部备案。（2）经医院同意并符合进修条件者，由医务科、护理部统一联系进修单位，办理外出进修相关手续。（3）临时决定的'短期（一般为1个月）进修学习或参加学术活动先由本人申请或凭会议通知，科主任、护士长签字同意并安排好科室工作，经医务科、护理部审核签字，分管院长批准后可外出学习。（4）原则上不允许跨专业、跨学科进修学习；个人不得私自终止或延长进修时间；不得私自变更进修专业。3.外出进修或学习的活动经费及待遇按照医院有关规定执行。4.护理人员外出进修及参加各种学术活动后，回医院必须从事原岗位工作或服从医院工作安排，不得以任何理由提出调岗要求。三、专科护士培训制度：为促进医院护理事业全面、协调、可持续发展，培养一批临床专业化护理骨干，提高护理质量和专业技术水平，结合医院实际情况，特制定本制度。1.护理部负责制定年度专科护士培训计划。2.根据培训计划，选派专科护理骨干参加省（自治区）级以上专科护士培训，并获得专科护士资格证书。3.选派参加专科护士培训的护理骨干必须具备以下条件：（1）应有良好的职业道德，热爱自己工作岗位和全心全意为人民服务的精神。（2）持有中华人民共和国护士执业证书，具有护理专业大专及以上学历，在相关专科工作3年以上。（3）除具备完成本岗位职责的能力外，还应具备扎实的理论基础、基本技能和较好的专科护理知识和实践经验。（4）符合以上条件，本人自愿经科室推荐后，由护理部综合考评报相关领导审批。4.取得专科护士培训合格证的专科护士，在临床工作中对其他护理人员进行专业指导，提出合理建议。护理文书管理制度篇3一、各科室应建立差错事故登记本,对差错事故发生的原因、经过、后果及当事人等内容应详细记录。二、科室一旦发生护理差错事故(含二级差错,严重差错事故)护士长应以书面形式上报护理部,由护理部向上一级领导汇报。三、对发生的差错事故应及时组织讨论,汲取教训,提出处理意见,制定出防范措施。四、发生严重差错事故后应立即组织抢救,以减轻不良后果。五、科室对未能明确所发生严重差错、事故的性质,应将发生的.经过和科室的意见以书面形式通过护理部上报院事故鉴定委员会裁决。六、护理部每月应认真总结分析全院发生的护理差错,定期在护士长会议上反馈,对全年无差错事故的科室应给予表扬。七、发生差错事故的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后发现时,按情节轻重给予处分。八、发生严重差错或事故的有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械等均应按要求保管,不得擅自涂改,销毁,以备鉴定。护理文书管理制度篇41.建立健全护理安全网络,专人负责,职责明确,定期活动,及时反馈,按期评估,并有完整记录。2.贯彻预防为主的管理原则,定期对各级护理人员进行安全知识培训,不断强化安全意识,规范职业行为,护理人员培训率和对相关知识(法律、法规、规范、常规)知晓率>80%。3.有公共突发事件和院内意外事件应急处理预案,并对护理人员进行培训,提高其识别能力,并掌握处理流程和原则,如汇报、处置、护理、记录等程序。4.有健全的各级护理人员岗位责任和各项工作的质量标准、技术操作规范、疾病护理常规等,内容完善、实用,操作性强。5.认真执行护理部有关《护理文件书写规范》。全院有符合规范要求的护理文件书写标准册,并严格执行。6.有完善的护理缺陷控制流程和危重患者重点监护的具体措施,如:危险因素评估量表和对应的`护理措施。7.有护理人员职业安全与职业暴露防护措施,有职业防护知识培训。8.全院使用统一的标识,各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂。9.各级护理人员必须持证上岗,并不断进行专业技能培训,做到人岗匹配,确保医疗护理安全。10.各级管理者应运用适当的管理方法和工具,结合具体事例进行剖析、案例讲评,引以为戒,避免类似事件重复发生。护理文书管理制度篇5（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的'告知制度，实施监督、检查、评价和整改。（二）将安全管理纳进三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。（三）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜尽差错事故。（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，技术规范标准预防坠床、跌伤发生。（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。（六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的方式。（八）严格执行药品管理规定，企管MBA剧毒、企业管理品加锁专人保管，每班交接，做好登记。（九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）（十）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。（十一）采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。护理文书管理制度篇61、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年，测温本保存3个月，以备查阅。2、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。3、病区护理文件摆放有序，病历中心各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。4、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡后病历按规定顺序排列，由病案室保存。5、护士长应每日检查交班本，每周检查各种护理记录书写质量。护理文书管理制度篇71、加强对的管理，并完善登记制度。2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。3、除特殊说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。4、应当使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。6、因抢救急、危重病人未能及时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病例的，须经医务科同意。阅后应当立即归还。不得泄露患者的隐私。8、门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。9、在患者住院期间，其所有医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时，应当要求申请人提供下列有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；②申请为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的.除外。13、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病例资料的，病案室应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。14、病案室可以为申请人复印或复制的病历资料包括：住院志、体温单、医嘱单、化验单（检查报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病例报告、出院记录。15、复印或复制的病历资料经核对无误后，病案室加盖证明印记。病案室可以按照规定收取工本费。16、发生医疗事故争议时，应当在患者或其代理人在场的情况下封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。17、凡需新增病案内表格，必须与病案室联系，经医务科批准后方能装入病例内。18、凡出院病例三个工作日、死亡病例五个工作日全部收回病案室，定期对病例进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。护理文书管理制度篇8一、分级护理公示要求1、分级护理指征及护理要求，每病区须张贴在醒目的位置并保持公示内容的整洁。2、要让每位病人了解自己护理级别及所享受相应的护理服务内容。3、分级护理公示落实情况纳入护理部各级护理质控考核中。二、分级护理考核要求1、床单位：床单位清洁平整无碎屑（陈旧性血迹、污迹），病人衣裤清洁，枕芯不外露，床垫下无杂物（不包括医用片子），床旁柜清洁、整齐、物品放置有序，床下、地面无杂物。2、头发、胡须：头发须经梳理整齐，清洁无臭味，无胡须（特殊情况除外）。3、口腔：有与病情相适应的'护理次数，口腔清洁无残渣。4、皮肤、会阴：全身皮肤清洁（包括两耳廓后皮肤、腹股沟无污迹），鼻孔、眼眦清洁，留置导尿管病人会阴护理1次/日，导尿管口清洁，无陈旧性分泌物（用鼻导管吸氧或鼻饲流质病人须用生理盐水棉签清洁鼻孔），无胶布痕迹。5、指（趾）甲：指、趾甲须经修剪平滑、不太长，无污垢（特殊情况除外）。6、各种导管：按统一的规定护理，妥善固定，无扭曲，管壁清洁，引流管通畅，气管套管外观清洁，系带无陈旧性血迹。7、掌握病情：护士了解病人姓名、诊断、主要病情、主要治疗、情态、饮食、活动度和置管情况、主要护理措施、异常化验、护理记录与病情相符合。8、补液观察：有输液记录单，项目齐全，滴速正确，定时巡视，滴速单保留一周。控制滴速的用药应严格按要求执行。9、褥疮预防：按时翻身有记录，体位放置正确，有防治措施，无褥疮发生。外院带入或难免褥疮有报告制度。10、分级护理符合率：分级护理与医嘱相符合，分级护理与病情相符合，分级护理与考核要求相符合。护理文书管理制度篇9一、特级护理指征：1、病情危重，随时会出现病情变化而需要抢救者。2、各种重大手术、复合伤等需监护者。护理要求：1、设特别护理组，由专人护理。严密观察生命体征及病情变化。2、根据病情配备抢救器械及药品能及时配合抢救。3、制定护理计划，书写护理病案，认真填写各种护理记录及护理登记表。4、正确执行各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通畅。5、认真做好基础护理：（1）每天晨、晚间护理各一次，给于皮肤、头发护理，每天更衣一次。（2）每天口腔护理2—2次（包括洗脸、洗手）。（3）每二小时翻身一次（或遵医嘱），褥疮护理一日三次并做好会阴护理。6、针对病人的.心理状态，做好心理护理及健康宣教。二、一级护理指征：1、病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者。2、特大手术及各种大手术后1—3天，根据医嘱及病情。3、昏迷、休克、肾衰、惊厥、子痫等。护理要求：1、严密观察病情变化，每30分钟巡视一次。2、正确落实各种治疗护理措施，按时详细填写护理记录。3、加强基础护理，防止并发症：（1）床上沐浴每周一次，皮肤护理、头发护理早、晚各一次。（2）口腔护理包括洗脸、洗手早、晚各一次，晚间护理每天会阴清洁及洗脚一次。（3）协助病人经常翻身，昏迷病人二小时翻身一次，褥疮护理每班一次，要做好记录。（4）生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药，并送茶水、送便器到床边。4、认真做好心理护理，在巡视中做好入院宣教及康复指导。三、二级护理指征：1、病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能完全自理者。2、年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。3、普通手术者或轻型子痫者。护理要求：1、注意观察病情，观察特殊治疗和特殊用药后的反应及效果，每1—2小时巡视一次。2、根据病情可在床上或床边进行轻度活动。3、协助病人做好晨、晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等。并鼓励病人多翻身。4、针对不同疾病，做好卫生宣教及出院指导。四、三级护理指征：1、一般慢性病，轻症，术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等。2、各种疾病或术后恢复期病人。3、能下床活动、生活自理者。护理要求：1、每日巡视二次，掌握病人病情及思想情况，注意病人的饮食及休息。每日测体温、脉搏、呼吸一次。2、督促遵守院规，做好卫生宣教及健康教育。护理文书管理制度篇10护理文书描述了病员住院的全过程,是正确分析诊断,治疗和护理的第一首重要依据,它直接地反映了治疗及护理质量。每位护理人员应认真、细致地观察和了解病情,运用医学理论知识进行综合分析,及时准确地为医疗、护理提供依据。为了提高我院护理文书质量,做如下规定:一、要求1、护理病历书写严格按照江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细则的基本要求进行书写。2、进一步提高全体护理人员对护理文书重要意义的认识,要求护士长组织学习,全面落实。3、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。4、记录内容真实、准确、及时、客观,项目齐全,字迹工整,清晰,无错别字,格式正确,无漏记,统一用蓝黑墨水书写。5、书写要实事求是,对患者负责,能提供必要的法律依据。6、对于护理观察病情描述时,应突出重点,简明扼要,使用医学术语,各项记录内容与记录时间相互对应,能客观地反映病情变化,护理措施,执行医嘱情况,治疗和护理效果等。7、因抢救急危患者,未能及时书写病历时,护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。8、每份病历要求90分以上,全院护理文书书写合格率≥95%。二、检查方法1、要求各科护士长或质控小组成员,对本科室护理病历进行质控检查,每周一次,有记录。2、护理部组织每季度抽查归档病历(每个科室10份)进行集中检查,检查中发现问题及时反馈病区护士长,并做好记录,提出改进措施。3、每月院护理文书质控小组到病区检查运行病历抽查的结果,有记录,评价及反馈措施。护理文书管理制度篇111.工作人员进产房前应当更换手术衣裤、拖鞋、带好口罩、帽子，非本室工作人员禁止入内。2.产妇进入产房后应当有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。3.产妇在产程进展中，如有异常情况应当及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作。4.工作人员态度要严肃认真，对产妇应当体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护性医疗制度。5.严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作。6.产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温度24～26℃，湿度50～60%。7.凡无菌物品应当有消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。8.每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。9.产房内一切物品不能随意带出，借物应当严格遵守借物手续。10.产后半小时内应当进行新生儿早吸吮早接触。11.接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。12.产后观察2小时，若无异常护送母婴返休养室(母婴同室)。护理文书管理制度篇121、加强教育，加深护士对医疗锐器和职业暴露的认可，掌握标准预防的概念和措施，并予以重视。1）标准预防的概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2）标准预防的措施：①洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物极其污染物品，不论其是否戴手套，都必须洗手。遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后、接触病人前后、可能污染环境或传染其他人时。②戴手套：接触病人的上述物质及其污染物品时；接触病人黏膜和非完整皮肤均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套；在任何情况下处理深层体液时必须戴手套，完成工作后应尽快脱去被血液、体液污染的手套。③上述物质时可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，并穿防护衣，以防医护人员皮肤、黏膜和衣服受到污染。④被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和适当。⑤及时处理污染的床单，防止接触病人的皮肤和黏膜，以防污染衣物及微生物传播。⑥锐利器具和针头应小心安放，及时置于固定的容器内，以防刺伤。⑦医护人员进行各项医疗操作前后，在清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。⑧可能污染环境或不能保持环境卫生的病人应予隔离。2、教育并纠正护士的不规范操作。不规范操作主要有：将用过的锐器或注射器进行分离、浸泡、清洗；将用过的针帽套回针头；将血液或体液从一个容器转到另一个容器；将针头遗弃在不耐刺的容器中；不及时处理用过的利器等。3、在进行侵袭性护理操作过程中，要保证有充足的`光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等利器刺伤或者划伤。4、掌握医疗锐器的处理原则及