医院临床护理文书书写制度

医院临床护理文书书写制度1.编制目的和依据医院临床护理文书书写制度的编制目的是规范护理人员书写临床护理相关文书的方法和要求，确保文书的准确性、完整性和规范性，提高医疗服务的质量和安全性。依据：-医院护理管理制度的要求。-相关国家和地方的法律法规。-医院临床护理规范和指南。2.适用范围本制度适用于医院所有临床护理人员在工作中编写的各类临床护理文书。3.基本原则准确性：文书内容应准确无误，不得夸大或误导。完整性：文书应包含必要的信息，不得遗漏重要内容。规范性：文书书写要符合医院制定的规范和标准。私密性：保护患者的隐私权，不得将敏感信息泄露给非相关人员。可追溯性：文书应具备一定的时效性和可追溯性，方便查阅和审查。4.文书分类和要求4.1护理评估单护理评估单是护理人员对患者进行综合评估的重要依据，应详尽记录患者的个人信息、主要病情和护理需求等内容。文字描述要清晰、简明，不要使用模糊的词语，避免歧义。护理评估单应签字确认，并注明填写人和时间。4.2护理计划护理计划是根据患者的护理评估结果制定的具体护理措施和计划，应包括目标、措施和评价等部分。护理计划要根据患者的个体化需求进行制定，不得搬用他人的护理计划。文字描述要简洁明了，措辞准确，不得夸大或误导。护理计划应定期进行评估和调整，并及时记录。4.3护理记录单护理记录单是记录患者护理过程、治疗效果和护理措施执行情况等内容的主要依据。记录内容要详实、准确，避免空白和涂改，如有涂改应按规定修改并注明原因。记录过程中要注意描述患者的主观感受和客观表现，对出现的异常情况应及时记录并报告相关人员。护理记录单应签字确认，并注明记录人和时间。4.4护理教育记录护理教育记录是记录护理人员对患者进行健康指导和护理教育过程的文书。记录内容要详细、明确，包括教育内容、方式、效果等。针对不同的患者，护理教育内容和方式应个体化，不能简单搬用模板。护理教育记录应签字确认，并注明记录人和时间。5.文书管理和保存护理文书应按照医院的规定进行统一管理，建立和维护文书档案。护理文书应保持原件和复印件，原件存档，复印件交与相关部门归档。文书档案应定期整理和归档，确保完整性和可追溯性。满足法律法规和相关规范的要求，护理文书应保存一定的时间，过期文书应及时销毁。6.文书审查和质控医院应建立护理文书的审查制度，对填写不规范或存在问题的文书进行审查和指导。对于发现的文书问题，应及时向填写人提出纠正意见，并记录在案。护理文书的质量控制应作为护理管理的重要内容，定期进行审查和评估，发现问题及时整改和改进。7.应急记录和报告在出现意外事件、不良反应等紧急情况下，护理人员应立即记录相关信息并向医疗团队进行报告。应急记录和报告应包括事件发生的时间、过程和处理措施等，记录要准确、完整。应急记录和报告应按照医院的规定流程进行处理，确保相关事件的追踪和分析。8.审查与修改本制度由医院质量管理部门负责定期进行审查和修改，根据实际需要进行调整和完善，确保其切实可行和适应实际工作的要求。9.生效和执行本制度经医院质量管理部门审核通过后，由院长签字生效，并向全院护理人员进行通知和培训。医院全体护理人员都应