文档病历模板

首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。既往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片5mgqd”,血压控制尚可。3、查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿，无乳头溢液。4、辅查：血常规WBC7×109/L，N70%，L30%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。拟诊讨论：初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm。（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。鉴别诊断：（1）乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女，很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。与本患者体征不相符合。（2）乳管内乳头状瘤：本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。（3）乳腺囊性增生病：多见于25～40岁经期女性，经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。（4）乳房结核：比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。高血压病1级低危诊断依据：（1）既往有高血压病史5年，血压持续升高，舒张压最高148mmHg，大于140mmHg，收缩压最高95mmHg，大于90mmHg；（2）患者为53岁女性，无其他危险因素及并发症。鉴别诊断：继发性高血压病：继发性高血压病发病年龄较早，多见于经执行。医师签名：XXX/XXX第二次责任医师查房记录示例2012-12-1111:30XX责任医师查房记录XX责任医师今日查房，详细询问病史并仔细查体后指出：患者咳嗽、咳痰缓解不明显，但痰血已经停止。查体右下肺细湿罗音仍存在。入院后的相关检查已报告，全身浅表淋巴结及腹部超声未见异常，但CT提示同侧纵膈淋巴结肿大，因患者不愿行PET-CT检查，根据目前资料分期为T3N1M0Ⅲa期，可经院专家联合会诊，了解有无手术指针。痰培养结果提示肺炎克雷伯菌感染，对头孢唑林敏感，肺部感染诊断成立，可优先选用非限制使用级抗菌药物头孢唑林静脉滴注，同时停用云南白药，余治疗不变。医师签名：XXX/XXX组长医师查房记录示例2012年12月8日11时16分XX组长医师查房记录XX组长医师今日查房，听取病史汇报、详细询问病史并仔细查体后指示：患者张XX，男，65岁老年男性，病程长、起病缓，吸烟30余年，吸烟指数900。入院后痰血、喘累有所好转，但咳嗽、咳痰仍明显。查体见患者精神状况较入院时好转，右下肺细湿罗音仍存在。入院后完善的相关检查提示：血常规：WBC：11*109/L，中性粒细胞比例：85%。肝、肾功、血糖电解质正常。CEA：58ng/ml。全身浅表淋巴结及腹部彩超检查未见明显异常。胸部增强CT报告未回。根据以上病史特点，要考虑如下诊断：1.右肺鳞癌。该诊断有病理学支持，诊断明确。现相关检查未见远处转移灶，胸部增强CT尚未报告，临床TNM分期暂无法确定。目前，PET-CT在肺癌的分期中占重要地位，如患者经济情况允许，行此检查可提高临床分期的准确性。2.肺部感染？：患者有咳嗽、咳痰症状，右肺可闻及细湿罗音，血象增高。但仍需痰培养及影像学资料证实。目前可行以下处理：1.分子靶向治疗是目前非小细胞肺癌的一种治疗手段，尽管患者为鳞癌，但不排除EGFR基因突变可能，可建议患者行基因检测，了解EGFR基因是否突变。2.尽快完善检查，明确分期，患者为我院新发肿瘤，明确分期后提交院专家联合会诊讨