种植知情同意书

患者姓名：性别：年龄：尊敬的患者：您好！非常感谢您对我们的信任和支持，为了让您充分了解病情和相关治疗事宜，保障您的知情权，维护您的权益，请您了解以下内容。如有不明之处，请及时提出您的医生将向您详细解答。1、 拟于 处植入 系统种植体 2、 种植手术费用 （不包括牙冠，牙冠修复时根据情况选择）。3、若有骨质缺损需植入人工骨粉及胶原膜，费用： 必要时需用自体血制备PRF,费用 元/次。（□是□否）4、 根据骨质条件及系统选择3-9月后可能行二期手术，二期手术费 元/牙。5、 考虑咬合及邻牙关系修复时可能使用角度基台（+ 元/颗）或个性化基台（+ 元/颗）。6、 术后3-9个月冠修复7、 微创不翻瓣手术，费用 元/颗。（□是 □否）治疗牙位姿全确认治疗牙位姿全确认以上诊疗计划，医生已告知我，医生向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我同意支付全部所需费用。我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。医生已告知我当治疗计划发生变化时，费用和疗程亦会发生相应变化。医生已告知我非种植专业治疗另行收费，包含：（1）非种植区域拔牙术；（2）牙体牙髓专业治疗；（3）牙周专业治疗；（4）正颌外科治疗（5）正畸等。本次手术将由 ___医生和 医生共同完成。患者签字（委托人/法定监护人）：医生签字：签字者与患者关系：联系电话：日期：日期： 日期种植治疗知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： ID号：尊敬的患者：您好！非常感谢您对我们的信任和支持，为了让您充分了解病情和相关治疗事宜，保障您的知情权，维护您的权益，请您了解一下内容。如有不明之处，请及时提出，医务人员将向您详细解答。1、医生已向我介绍目前国内缺牙修复方式（活动义齿、固定义齿及种植义齿）,我自愿接受种植修复方式，我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个治疗程序。2、 医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌、以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。3、 我同意医生选择的麻醉方式，术后一周内不做剧烈运动。4、 医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量患者在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生。当种植体在骨内愈合不良时，医生可根据情况取出种植体、重新补种或采取其他必要的治疗措施。5、 医生已告诉我常规种植病例按照治疗要求进行复查的患者，若种植体植入一年内出现松动脱落，则可进行免费种植治疗（包括手术费和种植体费），两年内脱落院方负担80%自付20%，三年内院方负担60%自付40%，四年内院方负担40%自付60%，五年内院方负担20%自付80%。五年以后费用自付。若放弃再次种植治疗，原所发生费用不退。6、 医生已告知我植骨病例术后发生感染、骨吸收等临床并发症，需再次行植骨手术时，手术费免收，材料费另行加收。若不愿再次植骨手术，原所发生的费用不退。7、我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史、家族史，如有隐瞒愿承担一切后果。8、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬的食物）。坚持正确的刷牙方法，定期进行口腔保健。9、我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床研究及学术交流。10、 我保证定期复查（修复完成后半年一次）。并采用医生建议的种植修复体周围清洁方式。11、 我将遵守预约时间，如有意外情况及时通知医护人员。1