高血压合并陈旧性脑梗死一例的药学监护

高血压合并陈旧性脑梗死一例的药学监护

1脑梗死超早期溶血药的临床特征一名68岁的男性患者因患有高血压住院长了一年。患者7年前自测血压发现升高,SBP最高达170mmHg,诊断为“高血压病”,长期口服尼群地平(10mg,big)、倍他乐克(12.5mg,bid),血压控制在120～130/70～80mmHg。1年前无明显诱因出现头晕,天旋地转,伴呕吐,此后头晕反复发作,每次持续约0.5h,与转颈及突然起立无关,休息后可缓解。3个月前再次出现头晕,外院颅脑CT示“1.左侧外囊及右侧内囊后肢腔隙性脑梗死;2.脑萎缩”。血生化“CHOL6.22mmol·L-1,LDL3.52mmol·L-1”,诊断为“1.后循环缺血;2.多发性脑梗死;3.高血压病;4.高脂血症”,予抗血栓、改善循环、降压、降脂治疗后症状缓解。出院后长期口服拜阿司匹林、氨氯地平、血栓通胶囊。本次为进一步诊断治疗入院。患者诉有“颈椎病”史10余年,否认糖尿病、胃肠道等慢性病史及药物过敏史。几十年烟龄,每天4～5支,已戒烟。否认长期过量饮酒史。家庭成员中有多名高血压患者。入院体格检查:体质量46.5kg,身高1.70m,血压130/80mmHg,营养良好,神志清晰,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺未闻及胸膜摩擦音、哮鸣音及干湿罗音。心率80次/min,律齐,未闻及杂音及心包摩擦音。腹部无血管杂音。双下肢无水肿。实验室检查:血常规、粪便隐血、空腹血糖、肝、肾功及凝血功能未见异常;TG1.96mmol·L-1、TC6.08mmol·L-1、LDL3.19mmol·L-1、VLDL0.73mmol·L-1、HDL2.16mmol·L-1;K3.4mmol·L-1。胸片示:主动脉硬化、胸椎退行性变。超声心动图示:左室舒张顺应性减退。诊断:1.高血压病2级,陈旧性脑梗死;2.脑萎缩;3.高脂血症;4.双眼年龄相关性白内障。相关治疗见表1。2病例分析2.1治疗前脑梗死超早期高血压的临床资料(1)老年男性,起病缓,病程长。为进一步诊断治疗入院。(2)并存的心血管疾病的危险因素为:2级高血压,>55岁的男性,吸烟史,TC>5.72mmol·L-1,缺乏体力活动。靶器官损害为:左室舒张顺应性减退。并存的临床情况为:缺血性卒中。患者危险度分层:很高危。(3)目前血压控制好,合并陈旧性脑梗死,左室舒张顺应性减退。肝肾功能、凝血功能正常,血脂高。2.2降脂、抗血小板降压;脑梗死后治疗;相关危险因素的治疗:降脂、抗血小板。非药物治疗——患者教育(强化生活方式的干预,合理饮食,戒烟限酒,适量运动,心理平衡)。2.3危险因素及临床情况选择临床药师应首先掌握患者的病情特点以及此次住院的主要矛盾。对高血压患者应认真总结各种并存的危险因素以及临床情况,根据危险分层选择合适的起始及长期治疗方案。对高血压患者而言,治疗的主要目标为最大程度地降低心血管疾病的总体风险。根据2007ESH/ESC高血压诊疗指南,高危患者应立即开始对高血压、危险因素及临床情况进行治疗,包括药物和非药物治疗。3治疗方案的评估3.1盐酸氟桂利嗪胶囊脑缺血早期主要损伤机制之一是细胞内钙超载,引起神经细胞、血管内皮细胞、红细胞和血小板结构及功能损害,进而引起神经细胞的坏死、凋亡。盐酸氟桂利嗪胶囊为哌嗪类、T通道钙离子拮抗剂,选择性Ca2+超载阻滞剂,一般只影响病理性Ca2+细胞内超载,是一种抑制血管病理性收缩药而非血管扩张药,尤其对基底动脉和颈内动脉明显,对心脏和血压不构成影响,还有抗组胺和镇静作用,可用于脑血供不足、脑梗死恢复期,常用剂量5～10mg,qd。盐酸氟桂利嗪胶囊与氨氯地平均是钙离子拮抗剂,均可扩脑血管,体内均具有高蛋白结合率,经肝脏代谢。合用可增加不良反应。老年患者神经系统较敏感,代谢能力较弱,较易发生盐酸氟桂利嗪胶囊的神经系统不良反应(①嗜睡和疲惫感;②长期服用可出现抑郁症;③椎体外系症状)。两药可合用,但合用时,特别对老年患者,盐酸氟桂利嗪胶囊剂量应减少为5mg,qd。3.2降压治疗的药物选择该患者血压为2级,总体心血管风险极高,应选择药物联合应用。患者有脑卒中史,复发脑血管事件和发生冠心病事件的危险高,应尽可能使血压达标(<130/80mmHg)。按照我国2007慢性心力衰竭诊断治疗指南,该患者属于阶段B(前临床心衰阶段),即从无心衰的症状和(或)体征,但已发展成结构性心脏病。由于心衰是一种进行性的病变,心肌重构可自身不断发展,因此,这一阶段治疗关键是阻断或延缓心肌重构。有多重危险因素者可应用ACEI(Ⅱa类,A级)、ARB(Ⅱa类,C级)。有负性肌力作用的CCB有害(Ⅲ类,C级)。虽然该患者使用的氨氯地平是FDA认证惟一可慎用于伴心力衰竭的高血压患者,但如果使用盐酸氟桂利嗪胶囊,降压药可换用为ACEI或ARB,如氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.5mg,使氯沙坦起效时间从3周提前到1周,T/P从67%增加到85%,降压幅度也明显增加。降压治疗的主要获益源自降低血压本身,因此在高血压治疗中血压降低最为重要,可有效降低心血管病的发病率和死亡率,血压降得低些,临床获益会大些,但达到SBP<140mmHg可能仍有难度,而达到SBP<130mmHg则更难,所以降压主张联合用药。特别是血压为2级或3级或者总体心血管风险高或极高的患者最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。选择降压药物应考虑:(1)患者既往对药物治疗的反应;(2)药物对患者心血管危险因素的影响;(3)患者合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时,某些药物的疗效可能优于其他药物;(4)合并其他共存疾病可能会限制特定类型降压药物的使用;(5)与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性;(6)无论患者抑或医疗机构均应考虑药物费用,但权衡诸因素时,疗效、耐受性和对患者的保护效应优先于费用考虑。老年患者(≥60岁),药物选择、降压目标与年轻患者相同,但鉴于体位性低血压发生风险增加,应在直立位时测量血压。3.3抗嘴唇作用和临床目患者因流涕等感冒症状使用复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊,该药含盐酸伪麻黄碱90mg;马来酸氯苯那敏4mg,前者可升高血压,后者可加强中枢抑制作用,并可抑制肝代谢,且两药均经肝代谢,均有中枢抑制和心血管不良反应,严重冠状动脉疾病、有精神病史者及严重高血压患者禁用,一日剂量不得超过2粒,疗程不超过3～7d。盐酸氟桂利嗪胶囊也具有抗组胺作用和中枢神经系统不良反应,合用可增加不良反应。高血压患者使用抗感冒药,应注意是否含盐酸伪麻黄碱。4药物监测和疗效评估4.1血压呈间性异变2004报告要点指出极高危患者需LDL-C<2.6mmol·L-1,强化指标<1.8mmol·L-1。该患者降压目标为<130/80mmHg,降脂为LDL-C<2.6mmol·L-1。4月22号患者动态血压:白天平均血压129/80mmHg,夜间平均血压117/72mmHg,全天平均血压127/78mmHg,夜间血压下降9.30%/10.00%,平均心率85次/分。结论:血压呈间歇性异常改变。4月26号患者实验室检查结果为CHOL4.65mmol·L-1,TG1.61mmol·L-1,HDL1.49mmol·L-1,LDL2.14mmol·L-1。该患者降压效果理想,降脂药有效。4.2小鼠肝肾损伤超示检测患者未服用利尿剂,血钾偏低,需除外继发性高血压可能。4月22号肾上腺B超示:(1)左侧肾上腺显示不清;(2)右侧肾上腺未见明显异常。4月26号复查血钾正常(3.76mmol·L-1)。4.3腰椎外系不良反应24日22时患者出现头部不自主抖动,伴双上肢阵发性震颤。查体神经系统无阳性体征。患者21日起服用盐酸氟桂利嗪胶囊,不能排除此药引起的椎体外系不良反应,表现为不自主运动、下颔运动障碍、强直等。多数用药3周后出现,停药后消失。临床药师建议停用盐酸氟桂利嗪胶囊,并观察症状有无减轻、消失。25日停用后未再出现上述症状。该患者停用盐酸氟桂利嗪胶囊,可选用金钠多(银杏叶制剂)、葛根素、血栓通(三七制剂)用于脑梗死后治疗,三药均具有良好的降黏、解聚、抗凝作用。4.4药物相互作用FDA于1990-2002年3月收到的他汀类不良反应报告中,横纹肌溶解3339例,58%由他汀类药物相互作用引起。瑞士报道的2742例他汀类与其他药物联合应用中,6.9%发生有害的药物相互作用。虽然他汀类药物对通过CYP3A4酶代谢的CCB药动学有影响,但HeartProtectionTrial表明,他汀类药物与现有的CCB联合应用是安全的。葡萄柚汁能抑制肠道CYP3A4酶,使辛伐他汀AUC及Cmax上升。不良反应与剂量有关,大多数不良反应在停药后消失。该患者应