高脂血症诊治新进展

高脂血症诊治新进展

-从治疗指南到临床实践

1整理ppt1988美国胆固醇教育计划ATPI

欧洲动脉粥样硬化学会指南

1993美国胆固醇教育计划ATPII

欧洲动脉粥样硬化学会指南

1997中国血脂异常防治建议

2001美国胆固醇教育计划ATPIII

高脂血症的防治指南2整理ppt血脂异常的防治原则根据血脂水平及危险因素\动脉粥样硬化疾病对病人进行分层根据分层决定开始治疗的方法根据分层决定治疗的血脂目标值长期观察随访治疗效果3整理ppt美国胆固醇教育计划ATP-III

血脂水平分类

血脂(mg/dL)水平判断LDL-CTCHDL-CTG ＜100＜200＜150合适100-129近乎合适130-159200-239150-199 临界高160-189≥240≥60200-499高≥190 ≥500极高

≤

40低

JAMA2001;285:24864整理pptＮＣＥＰＡＴＰ－ＩＩ

成人一级预防危险因素的分层：

根据总胆固醇和HDL-C分类胆固醇水平HDL-C随访≥35mg/dL5年内反复检查理想的胆固醇水平﹤200mg/dL＜35mg/dL进行空腹脂蛋白分析≥35mg/dL;并且＜2种其它危险因素1-2年内重新评估危险状态临界高胆固醇水平200-239mg/dL＜35mg/dL;或≥2种其它危险因素进行空腹脂蛋白分析高胆固醇水平≥240mg/dL进行空腹脂蛋白分析ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.1993;269:3015-30235整理pptＮＣＥＰＡＴＰＩＩ

成人二级预防危险因素分层：

根据LDL-C分类*LDL-C随访理想值≤100mg/dL需对饮食和运动进行个别指导需每年进行脂蛋白分析高于理想值＞100mg/dL需进行全面临床评估评估继发性异常脂血症(血脂异常)的原因有迹象的时候，需评估家族性异常考虑年龄、性别和其它冠心病危险因素开始治疗*

平均于第1和第8周分别进行两次检查ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.1993;269:3015-30236整理ppt美国胆固醇教育计划NCEPATP-‖

除LDL-C以外的冠心病主要危险因素正危险因素负危险因素l

年龄-

男性≥45-

女性≥55*l

冠心病的家族史：有心梗或心源性猝死的直系亲属-

男性亲属：＜55岁-

女性亲属：＜65岁l

当前吸烟者l

高血压：血压≥140/90毫米汞柱

或正在服用降压药物l

低HDL-C：

＜35mg/dLl

糖尿病l

高HDL-C≥60mg/dL

*或患早发性闭经且未用雌激素替代治疗者ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.1993;269:3015-30237整理ppt美国胆固醇教育计划NCEPATP-III

除LDL-C以外影响LDL的主要危险因素吸烟高血压血压≥

140/90mmHg或用降压药治疗中低HDL-C ＜40mg/dL早发冠心病家族史直系亲属男性<55岁,女性<65岁年龄 男性≥45岁,女性≥55岁*糖尿病被认为危险与冠心病相当*HDL-C>60mg/dL被认为去危险因素,其存在可抵消一项其他危险因素ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.1993;269:3015-30238整理pptＮＣＥＰＡＴＰＩＩ

LDL-C治疗的切分点及治疗目标：

一级和二级预防患者分类开始标准(mg/dl)LDL-C目标(mg/dl)

饮食疗法

药物治疗非冠心病,＜2种其它危险因素≥160≥190＜160非冠心病，≥2种其它危险因素≥130≥160＜130冠心病或其它动脉粥样硬化症状＞100≥130≤100ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.1993;269:3015-30239整理ppt

美国胆固醇教育计划ATP-III

开始治疗与治疗目标LDL-C水平≥190

(160–189:药物可考虑)≥160＜1600–1种危险因素10年危险性10–20%:≥130

10年危险性<10%:≥160≥130＜1302种以上危险因素

(10年危险性≤20%)≥130

(100–129:药物可考虑)≥100＜100冠心病或其危险性相当疾病

(10-yearrisk＞20%)开始药物治疗LDL-C水平

(mg/dL)开始治疗性生活式改变LDL-C水平(mg/dL)

LDL目标值

(mg/dL)

危险性分层

冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化疾病，糖尿病，多危险因素10年危险性>20%10整理ppt欧洲动脉粥样硬化学会指南

对LDL-C的治疗建议LDL-C目标(mg/dl)冠心病总危险mmol/Lmg/dL轻度增高4-4.5155-175中度增高3.5-4135-155重度增高3-3.5115-135资料来源：国际工作组，欧洲动脉粥样硬化学会指南,199311整理ppt中国血脂异常防治建议高脂血症的分类一、从临床上，可以简单地分为以下四类：高胆固醇血症：血清TC水平增高混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高高甘油三酯血症：血清TG水平增高低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平减低

二、按病因高脂血症可分为：原发性高脂血症继发性高脂血症：常见的病因为：糖尿病、甲状

腺机能低下、肾病综合症中华心血管病杂志1997;25;.12整理ppt中国血脂异常防治建议高脂血症治疗步骤

1.血脂异常对象的检出。2.判断血脂水平及类型。3.要据临床上是否已有冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病及有无危险因素，结合血脂水平，全面评价，决定治

疗措施及血脂目标水平。4.分清原发性或继发性高脂血症，属后者则诊治其原发病。5.决定饮食治疗和生活方式调节的需要并给予指导。6.决定药物治疗的需要，药物选择。7.防治进程监测。

ChinJCardiol.June1997.Vol.25No.3.13整理ppt中国血脂异常防治建议血脂检查

血清TC： 5.20mmol/L(200mg/dL)以下 合适范围 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL) 边缘升高 5.72mmol/L(220mg/dL)以上 升高

血清LDL-C： 3.12mmol/L(120mg/dL)以下 合适范围 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL) 边缘升高 3.64mmol/L(140mg/dL)以上 升高

血清HDL-C： 1.04mmol/L(40mg/dL)以上 合适范围 0.91mmol/L(35mg/dL)以下 减低

血清TG： 1.70mmol/L(150mg/dL)以下 合适范围 1.70mmol/L(150mg/dL)以上 升高

ChinJCardiol.June1997.Vol.25No.3.14整理ppt中国血脂异常防治建议

高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值

饮食疗法开始标准药物疗法开始标准治疗目标值动脉粥样c(-)其它危险因子(-)TC＞5.72mmol/L(220mg/dL)LDL-C＞3.64

mmol/L(140mg/dL)TC＞6.24mmol/L(240mg/dL)LDL-C＞4.16

mmol/L(160mg/dL)TC＜5.72mmol/L(220mg/dL)LDL-C＜3.64

mmol/L(140mg/dL)动脉粥样硬化病(-)其它危险因子(+)TC＞5.20mmol/L(200mg/dL)LDL-C＞3.12

mmol/L(120mg/dL)TC＞5.72mmol/L(220mg/dL)LDL-C＞3.64

mmol/L(140mg/dL)TC＜5.20mmol/L(200mg/dL)LDL-C＜3.12

mmol/L(120mg/dL)动脉粥样硬化病(+)TC＞4.68mmol/L(180mg/dL)LDL-C＞2.60

mmol/L(100mg/dL)TC＞5.20mmol/L(200mg/dL)LDL-C＞3.12

mmol/L(120mg/dL)TC＜4.68mmol/L(180mg/dL)LDL-C＜2.60

mmol/L(100mg/dL)15整理ppt中国血脂异常防治建议高脂血症的防治措施

非药物治疗措施：

包括饮食和其他生活方式的调节，用于预防血脂过高，也是高脂血症治疗的基础。

饮食调节适用于预防和治疗对象。 目的：保持合适的体重，降低过高的血脂，兼顾其他不

健康的饮食结构，如限制食盐量。 方式：控制总热卡量 减低脂肪，尤其胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量 适当增加蛋白和碳水化合物的比例 减少饮酒或戒烈性酒

其他非药物治疗措施：包括运动锻炼和戒烟。ChinJCardiol.June1997.Vol.25No.3.16整理ppt中国血脂异常防治建议高脂血症的防治措施药物治疗措施：一级预防：

适用于不能进行饮食及非调脂药治疗或进行后疗效不

满意的对象，以TC与LDL-C水平为判断基础。

无冠心病危险因子者 TC>6.24mmol/L

(240mg/dl)， LDL-C>4.16mmol/L

(160mg/dl)

有冠心病危险因子者 TC>5.72mmol/L

(200mg/dl)， LDL-C>3.64mmol/L

(140mg/dl)

二级预防：

TC>5.20mmol/L

(200mg/dl)

LDL-C>3.12mmol/L

(120mg/dl)

ChinJCardiol.June1997.Vol.25No.3.17整理ppt治疗性生活方式改变

治疗性生活方式改变包括:饮食治疗保持合适体重适当体力活动18整理ppt生活方式改变基本措施饮食控制总热量摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入增加植物性不饱和脂肪酸摄增加粘性可溶性纤维摄入减少盐的摄入控制体重,保持合适的BMI

增加体育活动戒烟限制酒精摄入,禁烈性酒19整理ppt饮食治疗按实际体重与理想体重比较,决定每天饮食总热卡数降低饮食中总脂质,使占总热卡的20%-30%降低饱和脂肪酸，使<7%总热卡,胆固醇<200g/天使多不饱和脂肪酸达10%总热卡,单不饱和脂肪酸达20%总热卡碳水化合物占总热卡的50%-60%蛋白质约占总热卡的15%纤维素每天20-30g限制酒精摄入20整理ppt体育活动的益处减轻体重增加HDL-C降低甘油三酯控制血糖控制高血压21整理ppt吸烟高达25%可避免的心血管死亡与吸烟有关可引起LDL-C氧化修饰可增加血管收缩可损伤动脉壁的内皮层22整理ppt血脂异常的药物治疗应考虑的问题：治疗目标药物降脂作用机制药物的其他作用联合治疗23整理ppt降脂药物的选择：一线药物树脂（胆酸螯合物）

－考来烯胺

－考来替泊烟酸－烟酸－阿西莫司贝特类（纤维酸衍生物）

－吉非罗齐 －环丙贝特

－非诺贝特 －氯贝特

－苯扎贝特他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）

－洛伐他汀 －氟伐他汀

－普伐他汀 —阿托伐他汀

－辛伐他汀－西立伐他汀24整理ppt药物 LDL-C HDL-C VLDL-C胆酸螯合物 清除 中度

分泌烟酸 合成 合成

合成纤维酸衍生物中度 合成

清除HMG-CoA还原酶清除 中度

清除

抑制剂(他汀)

合成降脂药物对脂蛋白的代谢影响Levyetal.Circulation.1993;87:III45-III53.25整理ppt树脂类(胆酸螯合剂)药物： 考来烯胺（4g),考来替泊(5g),剂量： 考来烯胺16-24g/日；考来替泊20-30g/日分2剂目标： LDL-C

15-

30％,HDL-C

3-5％,TG不变或

适应症： 家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症副反应： 便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少禁忌证：ＴＧ过高作用： 阻止肠肝胆酸循环，

增加LDL受体数量药物相互作用：减少酸性药物的吸收联合用药： 烟酸，贝特类，他汀类研究： LRC-CPPT;NHLBITypeII;CLAS;FATS;STARS26整理ppt胆酸鳌合物对脂质代谢的影响

LDLLDLLDLLDLLDL乙酰辅酶A胆固醇胆酸胆固醇胆酸正常胆酸树脂血浆肝细胞肠乙酰辅酶A27整理ppt烟酸（Niacin)药物： 烟酸(100，500mg)，缓释剂(SR)剂量： 1．5-３g/日,分2-4剂；缓释剂１－２ｇ／日目标：LDL-C

5－２5％,HDL-C

15－３5％，TG

20－50％适应症： 除I型外的所有高脂血症禁忌证：慢性肝病，痛风,糖尿病，高尿酸血症，溃疡病副反应： 潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，胃肠道不适，

黑棘皮病，胃酸增加，空腹血糖升高,ALT/AST高作用： 抗脂肪分解，肝胆固醇合成减少，

乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加药物相互作用：ß-阻滞剂，非甾体类镇痛药,磺脲类，他汀类联合用药： 树脂类，贝特类研究： CDP,CLAS,FATSIV28整理ppt烟酸对血脂代谢的影响

烟酸VLDL合成B-100C-IIEB-100C-IIEB-100EB-100LDL受体LDL受体肝LDLIDL外周细胞肝脂酶VLDL脂蛋白

脂酶游离脂肪酸VLDL残体脂蛋白脂酶游离脂肪酸29整理ppt烟酸对LDL-C的影响McKinney.JAMA1994;271:672IR(即释)SR(缓释)%LDL-C改变5001000150020003000烟酸剂量mg/d-5.8%-11.9%-21.9%-32.5%-50%-1.9%-6.3%-13.7%-16.1%-21.7%30整理ppt烟酸对甘油三酯的影响McKinney.JAMA1994;271:672%甘油三酯改变5001000150020003000烟酸剂量mg/d-6.6%-6.7%-25.2%-30.2%-41.1%-11.2%-28.9%-30.2%-39.0%-41.6%IR(即释)SR(缓释)31整理ppt烟酸对HDL-C的影响McKinney.JAMA1994;271:672%HDL-C改变5001000150020003000烟酸剂量mg/d-1.8%2.3%12.5%17.2%9.4%8.6%25.3%29.8%31.1%35%IR(即释)SR(缓释)32整理ppt贝特类（纤维酸衍生物）Fibrates药物： 吉非罗齐（300,500mg),非诺贝特(100,200mg),

苯扎贝特(200,400mg),环丙贝特(100mg),氯贝特(500mg)剂量： 吉非罗齐（1.2g/日，分两剂）;非诺贝特100mgTID

(或200mg微粒化QD);苯扎贝特200mgTID或400mgQD;环丙贝特100mg/日;氯贝特2g/日目标： LDL-C

5－20％或，HDL-C

10－20％,TG

20－50％

适应症： 家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症(III型或IV型)禁忌证：严重肾病或肝病副反应： 胃肠道不适，肌痛，胆石，CK升高作用： 脂蛋白脂酶,粪固醇分泌，肝VLDL合成/分泌，

激素敏感脂酶药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类联合用药： 树脂，烟酸,他汀类研究： CDP,WHO,HHS,BECAIT,VA-HIT33整理ppt贝特类的作用机制PPAR：PeroxisomeProliferatorActivatedReceptor过氧化物酶体增殖体激活受体SR-B1:B族1型清道夫受体肝PPAR

非诺贝特脂肪细胞脂溶肝细胞游离脂酸摄取ApoCIIIApoCIIApoAI血浆脂蛋白脂酶游离脂肪酸流胰岛素抵抗血管细胞因子生成肌肉游离脂肪酸摄取肌肉葡萄糖摄取脂肪酸运输分子SR-B1逆向运输蛋白Fruchart.Clinician2000;18;1934整理ppt吉非罗齐对血脂代谢的影响VLDL合成B-100C-IIEB-100C-IIEB-100EB-100LDL受体LDL受体肝LDLIDL外周细胞肝脂酶VLDL脂蛋白脂酶游离脂肪酸VLDL残体脂蛋白脂酶游离脂肪酸吉非罗齐35整理ppt赫尔辛基心脏研究不同TG和

LDL-C/HDL-C比例者冠心病发生率36整理ppt美国退伍军人HDL

干预试验(VA-HIT)结果RubinsHBetal.NEnglJMed1999;341:410-418.-35-30-25-20-15-10-50510-30-25-20-15-10-50变化幅度%相对危险性减低%HDL-CTGLDL-C非致死心梗或冠心病死亡(p=.006)中风(NS)总死亡(NS)冠心病死亡(NS)非诺贝特与安慰剂比较37整理ppt贝特类特点：特点：降低TG和脂蛋白临床试验中减少危险性降低餐后血糖增加有保护作用的HDL-C将小而密的LDL转变为大的更有浮力的颗粒可有效降低LDL-C降低纤维蛋白原降低PAI-1（纤溶酶原激活抑制物）发展：针对其他致动脉粥样硬化因素对2型糖尿病患者的可能临床益处与他汀类互补：联合治疗38整理ppt他汀类(HMG辅酶A还原酶抑制剂)药物： 洛伐他汀20-80mg/日,普伐他汀20-40mg/日

辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日

阿托伐他汀10-80mg/日,西立伐他汀0.2-0.4mg/日剂量： 每日下午（qPM),或临睡前(qHS),或BID目标： LDL-C

18-55%,HDL-C5-15%，TG7-30%

适应症： 高胆固醇血症或混合型高脂血症副反应： 皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALT／AST升高禁忌证：活动性或慢性肝病作用： 降脂作用：胆固醇合成减少，LDL受体增加非降脂作用药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素，抗真菌药联合用药： 树脂，（贝特类，烟酸）研究： FATS,MARS,CCAIT,PLACII,PLACI,MAAS,REGRESS,

4S,KAPS,WOSCOPS,CARE,LIPID,LCAS,AF/TexCAPS39整理pptHMG-CoA还原酶的作用机理Science1986;231:34-47无药物HMGCoA还原酶抑制剂血浆血浆LDLLDLLDLLDL肝肝肠肠40整理ppt他汀类的非降脂抗粥样硬化作用改善内皮功能Improvedendothelialfunction减轻炎症Reducedinflammation稳定斑块Plaquestabilisation抑制脂蛋白氧化Inhibitedlipoproteinoxidation改善糖耐量Improvedglucosetolerance减低血小板粘性Reducedplateletstickiness改变血液流变学Alteredrheology41整理ppt

HMGCoA还原酶抑制剂的非降脂

抗动脉粥样硬化作用

非降脂作用可以解释他汀类的一些早期作用Nitricoxide生成Endothelin生成

血粘度和红细胞硬度非降脂作用可以在急性事件时提供保护

血小板聚集

组织因子表达

移植体排异伴血流动力学失常

斑块稳定性非降脂作用可以提供长期俾益抗炎与稳定斑块作用抗氧化作用与防止泡沫细胞形成降压作用42整理ppt

洛伐他汀辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀西立伐他汀 吸收% 31 60 34 >90 - >95 生物利用度% 20 5 20 30 12 60 消除半衰期hr 3 2 1-31142-3 蛋白结合率% >95 9550>98>98>99 代谢酶CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP2C9CYP3A4CYP3A4

CYP2C8

他汀类的药代动力学43整理ppt*FDA未批准.

阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 西立伐他汀 TC LDL-C — 10 20 20 400.2 22 27 10 20 40 40 80 0.4 27 34 20 40 80 32 41 40 80 37 48 80 160* 42 55

药物剂量(mg) 降低%他汀类降脂疗效对比RobertsWC.AmJCardiol.1997;80:106-107.SteinEetal.JCardiovascPharmacolTherapeut.1997;2:7-16.44整理ppt

食物华法令 地高辛环孢素A西米替汀抗酸剂

洛伐他汀有有无有辛伐他汀无有有有普伐他汀无无无无无无

氟伐他汀无无有有有

阿托伐他汀无无有无无

西立伐他汀无无无有无无

他汀类的药物相互作用45整理ppt*明显比阿托伐他汀10mg差(P<0.02).†明显比阿托伐他汀20mg差(P<0.01).‡所有相同剂量水平阿托伐他汀降得更低(P0.01).

JonesPetal.AmJCardiol.1998;81:582-587.-60-50-40-30-20-1000102030405060708090阿托伐他汀钙氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀剂量范围(mg)平均

LDL-C降低%*******†††‡‡‡CURVES

研究:他汀类降

LDL-C疗效比较46整理ppt平均

LDL-C

降低%阿托伐他汀(10mg)*辛伐他汀(10mg)*普伐他汀(20mg)*洛伐他汀(20mg)*氟伐他汀(20mg)*-40-30-20-100-38†-28†-24†-29†-17†*最常用处方剂量。Source:IMSNPAPlus™,December1996.†均明显较阿托伐他汀10mg疗效差(P<0.01).JonesPHetal.AmJCardiol.1998;81:582-587.CURVES研究:

降低LDL-C疗效比较47整理pptDartAetal.AmJCardiol.1997;80:39-44.*P<0.05对比阿托伐他汀.平均LDL-C变化%-37-30*-40-30-20-100104627020406080100达到LDL-C目标值

(<130mg/dL)病人比例%阿托伐他汀10mg辛伐他汀10mg达到NCEPLDL-C治疗目标值:

阿托伐他汀对比辛伐他汀48整理ppt阿托伐他汀10mg普伐他汀20mgBertoliniSetal.Atherosclerosis.1997;130:191-197.-35-23*-40-30-20-100106519*020406080100*P<0.05比较阿托伐他汀.达到NCEPLDL-C治疗目标值:

阿托伐他汀对比普伐他汀平均LDL-C变化%达到LDL-C目标值

(<130mg/dL)病人比例%49整理pptDavidsonMetal.AmJCardiol.1997;79:1475-1481.-361*-27*-40-30-20-1001074557020406080100安慰剂阿托伐他汀10mg洛伐他汀20mg*P<0.05对比阿托伐他汀.†<160mg/dL(<2危险因素)95%vs86%<130mg/dL(>2危险因素)67%vs42%<100mg/dL(CHD)18%vs3%平均LDL-C变化%达到LDL-C目标值

(<130mg/dL)病人比例%达到NCEPLDL-C治疗目标值:

阿托伐他汀对比洛伐他汀50整理pptBakker-ArkemaRGetal.JAMA.