外科学教学课件：椎管内麻醉

椎管内麻醉

Intrathecalanesthesia郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛

硬膜外麻醉新进展内容概要概念、解剖和对生理的影响蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉的方法硬膜外麻醉适应症、禁忌症及并发症腰硬联合麻醉介绍郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛乐子吴吞制作郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛概念椎管内麻醉IntrathecalAnesthesia将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔或硬膜外腔，使脊神经被阻滞或暂时被麻痹，使其支配的区域产生麻醉作用。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛小笑话掌握结构很重要

——椎管的解剖郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛椎管的解剖脊柱由脊椎重叠而成形成四个生理弯曲郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛平卧C3,L3最高T5,S4最低郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛椎管的解剖脊椎的结构椎体椎弓棘突韧带从外向内三个韧带郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛椎管的解剖脊髓在椎管内由三层膜包裹，胚胎期与椎管等长,6个月终止在腰2上缘或第1腰椎有哪三层膜呢?郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛椎管的解剖脊膜与腔隙:三层膜：软膜、蛛网膜、硬膜三个腔：蛛网膜下腔、硬膜外腔、硬膜下腔郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛脑脊液总容积120~150ml脊蛛网膜下腔25~30ml比重1.003~1.009郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛椎管的解剖硬膜外腔总容积100ml，其中骶部25~30ml。妊娠者、老年人变小，颈胸段易出现分隔现象，压力为负压郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛椎管的解剖骶管:硬膜外腔的一部分，呈三角形长度47mm容积25~30ml郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛椎管的解剖脊神经根脊神经共31对,C8、T12、L5、S5、尾神经1对。由前后根合并而成前根由运动和交感传出纤维组成后跟由感觉和交感传入纤维组成郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛

郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛椎管的解剖郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛供应脊髓的动脉脊髓前动脉供应脊灰质前部的脊髓，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛供应脊髓的动脉脊髓后动脉供应脊髓的后1/3，而且不易发生缺血损害，一旦发生损害，在被损害的白质柱以下深部感觉丧失，在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失，腱反射消失。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛生理生理生理生理生理生理生理生理生理郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛生理（一）药物的作用部位：腰麻阻滞直接作用于脊神经根和脊髓表面郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛生理（一）药物的作用部位：epiduralblock阻滞所波及的脊神经根（1）透过椎间孔，作用于椎旁脊神经；（2）通过蛛网膜绒毛，进入蛛网膜下腔。（3）直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和脊髓表面郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛生理（二）神经阻滞顺序最先阻滞交感神经，然后是感觉神经，最后是运动神经。各神经比阻滞的顺序：交感＞感觉＞运动各神经比阻滞的平面：交感＞感觉（2～4）＞运动（1～4）郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛生理（三）对机体的影响⒈呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主肋间肌大部或全部麻痹---胸式呼吸减弱或消失----膈神经(C3～5)麻痹----腹式呼吸也减弱或消失

郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛生理⒉循环：交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血量减少→血压下降交感神经阻滞→迷走神经张力↑→心动过缓郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛生理3.对胃肠道影响：交感神经节前纤维被阻滞。脏器丧失交感神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位。高位脊麻时胃的交感神经被阻滞后胃蠕动增强，胃液分泌增多，幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流入胃郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛生理4.中枢神经系统的影响

①注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引起短时间头晕②局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引起惊厥郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛生理③连续硬膜外阻滞时，在较长时间内累积性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受,此时利多卡因的血液浓度虽然超过急性中毒阈值,而病人仅出现精神症状和幻觉,而不出现抽搐和低血压郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛生理5.恶心呕吐:①胃肠蠕动增强；②胆汁反流入胃；③低血压；④脑缺氧；⑤手术牵拉内脏6.尿潴留蛛网膜下腔阻滞麻醉郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛麻醉方法--病人体位position郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛穿刺方法穿刺方法直入法midlineapproach侧入法para-midlineapproach郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛spinalanesthesia按平面分为：高（>T4）中（T4~10）低（<T10）1.脊麻的局麻药：普鲁、丁、利多、布比卡因。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛spinalanesthesia脊麻诱导时间：注药到神经阻滞的时间，与药物的种类、配方、比重有关。脊麻持续时间：与药物的种类、浓度、剂量有关。适应证：2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴区手术。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛spinalanesthesia禁忌证：①中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高等②休克③穿刺部位或附近皮肤感染④脓毒症⑤脊柱外伤或结核转移癌⑥急性心力衰竭或冠心病发作郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛spinalanesthesia3.脊麻药配方——常用重比重液⒋影响麻醉平面的因素①局麻药剂量②药物容积③药物比重④穿刺间隙⑤病人体位⑥注药速度郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛spinalanesthesia

5并发症（1）麻醉中异常情况①麻醉失败；②血压下降；③呼吸抑制；④恶心、呕吐平面高,脑缺氧。迷走亢,胃蠕强。药反应,牵内脏。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛spinalanesthesia（2）麻醉后并发症头痛：常见，6~24小时发生，持续1~2W，原因不清。治疗:①平卧；②补液2500~4000ml/天；③镇静、镇痛.④严重者硬膜外腔血填充。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛spinalanesthesia尿潴留：①膀胱骶神经恢复晚；②伤口疼痛；③不习惯；处理：针灸(足三里、三阴交),导尿;膀胱区热敷。脑神经受累：主要为6、7脑神经（均为暂时性）。临床表现：头疼、头昏、复视、斜视治疗：自行恢复郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛spinalanesthesia假性脑膜炎：无菌或化学性脑膜炎，术后3~4天发作;表现：脑膜刺激症治疗：按头痛处理，加用抗生素。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛spinalanesthesia下肢瘫痪：极少见，原因可能是药物引起的粘连性蛛网膜炎，无特效治疗。马尾神经综合症：表现为下肢感觉运动长时间不恢复，大、小便失禁，原因可能与粘连性蛛网膜炎有关，治疗效果差。硬膜外腔阻滞麻醉郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛硬膜外麻醉概念将局麻药注入硬膜外腔，使脊神经被阻滞或暂时被麻痹，使其支配的区域产生麻醉作用。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛硬膜外穿刺术郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛置入硬膜外导管穿刺阻力消失(落空感)液气泡无压缩回抽无脑脊液局部麻醉消毒摆好体位选定穿刺位置硬膜外穿刺术郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛硬膜外穿刺术固定固定牢靠穿刺到达硬外腔指征：阻力消失(落空感)液气泡无压缩回抽无脑脊液毛细管负压阳性毛细管负压阳性黄韧带棘间韧带硬膜棘上韧带侧入法硬膜外穿刺郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛硬膜外麻醉图解郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛硬膜外麻醉图解郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛硬膜外麻醉图解郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛硬膜外麻醉图解郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛各种手术选用的穿刺间隙郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛影响麻醉平面的因素①局麻药容量②穿刺间隙③导管方向④注药方式(注药速度0.3～0.75ml／s)⑤其它：病人情况等

郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛常用局麻药利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因常用浓度（%）1.5%～2%0.25%～0.33%0.5%～0.75%0.75%～1%最大限量（mg)40060150200起效时间

(min)5～810～207～1010～20维持时间

(h)1～1.51.5～23.5～53～6郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛首次剂量郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛适应症（indication）

整个脊柱皆可用，以腹部、下肢、会阴区为最好。颈部、上肢及胸部手术应用在管理上稍复杂

郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛禁忌证（contraindication）绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、脊柱畸形相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良、呼吸困难郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛常见意外及并发症1穿破硬脊膜：原因有失误、初学者、硬膜外腔粘连、导管过硬等；一旦发现改变麻醉方式，下肢和会阴部手术可改为脊麻。脑脊液外漏所引起的硬膜穿破后头痛（PDPHA）郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛常见意外及并发症2全脊椎麻醉(totalspinalanesthesia)：原因：穿刺针、导管误入蛛网膜下腔未被发现，同时注入硬膜外所需的麻药。处理：维持循环和呼吸功能；意识消失者行气管插管控制呼吸；若心跳骤停，即行心肺脑复苏。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛常见意外及并发症3血压下降：多见上腹及胸段硬膜外麻醉，下腹及下肢少见原因：内脏神经阻滞,血管扩张,循环相对不足处理：加快补液、使用麻黄素郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛常见意外及并发症4呼吸抑制:

多见胸段硬外膜麻醉或麻醉平面超过T2,若平面小于T8,对呼吸基本无影响。预防处理：降低麻药浓度和剂量，面罩吸氧或辅助呼吸或控制呼吸。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛常见意外及并发症5.脊神经根损伤：多见穿刺针方向偏位。表现：（1）出现电击样疼痛并向单侧肢体传导；（2）出现脑积液冲击症。治疗：对症治疗，两周以后自行恢复；6.导管拔出困难或折断：偶见。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛常见意外及并发症7.硬膜外血肿

—

发生率极低，但后果严重。原因:（1）穿刺针和导管直接损伤静脉丛；（2）凝血功能障碍；（3）抗凝治疗；郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛常见意外及并发症表现：（1）术后剧烈背疼；（2）术后2小时肢体感觉、运动、反射未恢复；（3）上胸段麻醉出现呼吸困难；（4）以上三条进行性加重,且大便失禁,即确诊。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛常见意外及并发症治疗：脊柱造影定位诊断

8小时内清除血肿，不能超过12小时预防：凝血功能差者，抗凝治疗者禁用，硬膜外术后禁止抗凝治疗郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛并发症（1）术中并发症①全脊椎麻醉②局麻药中毒③血压下降④呼吸抑制⑤恶心呕吐郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛并发症（2）术后并发症①神经损伤②硬膜外血肿③硬膜外脓肿④脊髓前动脉综合征郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛腰硬联合麻醉郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛CombinedSpinal-EpiduralAnesthesia近几年新兴的麻醉方法优点：既发挥脊麻起效快、镇痛全、肌松完善的特点，又发挥硬膜外麻醉连续、间断用药，满足长手术需求穿刺部位：L2-3或L3-4适应症：下腹、下肢、会阴部手术郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛麻醉前用药开放静脉，输液300～500ml

监测生命体征

术中吸氧，保持SpO2在99%

注意输液速度，保持血压平稳麻醉前准备郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛二穿刺用具

1.经典用具硬膜外穿刺针（Tuohy针）＋细腰麻针（25、27G)2.带背孔的Tuohy针

3.双腔针郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛Acombinedspinal-epiduralneedle.ThespinalneedleisoftheWhitacretype

针内针郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛带“背孔”的硬膜外穿刺针郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛双腔针郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛(A)Needle-through-needle(B)Eldordouble-barrelneedle.(C)Hanaokaback-eyeneedle.(D)Coombsneedle.

郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛两点式腰硬联合麻醉郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛一点式腰硬联合麻醉郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛CSEA用药CSEA产生的阻滞比预计的广泛硬膜外

小于一般硬膜外，约1.5－3ml/节段但具体的药量和浓度报道不一

0.25-0.5%布比卡因6－10ml

或1.5－2％利多卡因2－5ml腰麻药

用量约为单纯SA时的2／3或4／5

重比重a0.5％布比卡因（含5％GS)

药量6－12mgb1:1:1地卡因3ml郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛先用腰麻，腰麻作用过后再用硬膜外先腰麻，用量为一般的2／3～4／5；麻醉不足，用硬膜外补充。在腰麻平面固定前分次小剂量硬膜外注药，每次1.5-3ml(平面最多可升高2节段），首次总量平均约10ml腰和硬如何联合

CSEA

不良反应郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛1.CSEA时腰麻作用失败2CSEA时硬膜外麻醉失败3硬膜外导管误入蛛网膜下腔4硬膜外腔置管困难、延时，改变腰麻的阻滞效益5阻滞平面异常广泛6硬膜外腔置管引起神经损伤郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛7金属针之间磨擦、磨损和金属微粒脱落→无菌脑膜炎硬膜外导管和腰麻针损伤（尤在“针外针”法时）郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛9CSEA的并发症（1）呼吸循环系统并发症（2）头痛（3）脑膜炎郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛案例分析：患者60岁，女性，体重50Kg，ASAⅡ级。术前诊断：乳腺癌，拟于明日在持续硬膜外麻醉下行乳腺癌根治术。既往有慢性阻塞性肺疾病20年。术前检查：ECG、血常规正常，胸片提示肺气肿征。局麻药皮试：（一）。术前12小时禁食禁饮。术前用药：Luminal0.1+Atropine0.5mg。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛讨论内容1、你在麻醉前日访视该病人时，应对哪一系统的功能进行重点检查，为什么？该病人可采用那些麻醉方法进行麻醉？能否采用脊麻？为什么？2、如采用硬膜外麻醉，你选择哪一个间隙进行硬膜外麻醉穿刺？术中注意什么？郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛讨论内容3、成人脊髓圆锥终止于

，脊髓的血供主要来自

、

和

。椎管内间隙包括

、

和

。其中哪一间隙是硬膜外麻醉穿刺注药的腔隙？4、写出该病人应选择的穿刺间隙及导管置入方向，判断穿刺针进入硬膜外间隙的三个主要依据是

、

和

。决定硬膜外阻滞“质”的重要因素是

，决定硬膜外阻滞“量”的重要因素是

。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛讨论内容6、硬膜外阻滞失败的三种情况是

，

和

，请叙述硬膜外阻滞不全的主要原因。7、局麻药在硬膜外间隙的扩散途径主要有

、

和

。8、上胸段硬膜外麻醉可能出现

，麻醉前应做好

准备，预防措施为

。9、硬膜外麻醉时，最严重的麻醉意外是什么？其处理原则是什么？郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛1、在进行麻醉前访视时，应对呼吸系统的功能进行重点检查，主要检查肺功能，因为患者有长期的慢性肺部疾病。可选用以下两种方法在病人床旁检查。1）憋气试验：病人作深呼吸，于第二或第三次深呼吸完毕时令其憋气，记录憋气时间。肺功能正常憋气时间在30秒以上，短于20秒者，肺功能显著不全。2）吹火柴试验：将一点燃的火柴举于距病员口部15cm处，让病员张口将其吹灭。不能吹灭者，最大通气量低于正常的80%，或低于第一秒时间肺活量的85%。可采用全麻或硬膜外麻醉。不能脊麻。郑州大学第一附属医院麻醉科孙振涛2、选用T3—