DRGs与临床路径专业知识讲座

DRGs介绍与临床途径

周

玮宁夏医科大学总医院心脑血管病医院第1页国务院办公厅2023年4月21日印发了《深化医药卫生体制改革2023年重点工作任务》要求,深入深化医保支付方式改革。制定深化医保支付方式改革政策措施，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合复合支付方式改革。如实行DRGs-PPs,所付费用将与医院实际资源消耗无关，医院承当了更多经济风险，只有当所提供服务成本低于付费标按时，医院才能有所收益。临床途径作为确保医疗质量，控制医疗成本有效管理工具，必将发挥主要作用。第2页概

念：

DRGs汉字翻译为（疾病）诊断有关分类，其定义一般包括下列三部分内容：

它是一种病人分类方案：其关键思想是将具有某一方面相同特性病例归为一组，以方便管理。

DRGs介绍第3页

DRG分类基础是病人诊断，在此基础上考虑患者手术是否、年纪、并发症及合并症等情况影响。

把医院对病人治疗和所发生费用联系起来，资源消耗相近分到一组。从而为付费标准制定,尤其是预付费实行提供了基础。

第4页

产生和发展历程

DRGs最初产生于美国。２０世纪７０年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历分析研究，提出了一种新型住院病人病例组合方案，并初次定名为DRGs。后来，联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本组成了现有版本基础。

第5页MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUK6PuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia成熟生长开始准备

许多西方发达国家例如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并将之付诸实行第6页7DRGs分组框架住院病例AcuteinpatientdiseaseDRGs分类框架分组指标疾病首要诊断手术种类并发症/合并症出院情况（是否死亡）年纪昏迷时间新生儿体重DRG1DRG2DRG3DRG4DRGn资源消耗相近临床特性相近质量控制费用赔偿易于管理MDC主要诊断分类MajorDiagnosisCategories第7页MajorDiagnosisCategories，MDCMDCMDC名称MDCMDC名称0预先分组MDC（Pre-MDC）13女性生殖系统疾病及紊乱1神经系统疾病及紊乱14妊娠、分娩和产褥期疾病及紊乱2眼和附器疾病及紊乱15新生儿和围产期有关疾病及紊乱3耳、鼻、喉和口腔疾病及紊乱16血液、造血器官以及免疫机制疾病及紊乱4呼吸系统疾病及紊乱17骨髓及外骨髓增殖性疾病及紊乱，以及低分化肿瘤5循环系统疾病及紊乱18传染病和寄生虫病（系统或不明位置）6消化系统疾病及紊乱19精神和行为障碍7肝脏、胆、胰腺疾病及紊乱20酒精/药品引发精神紊乱8肌肉骨骼系统和结缔组织疾病及紊乱21药品引发伤害，中毒以及毒副作用9皮肤、皮下组织和乳腺疾病及紊乱22烧伤10内分泌、营养和代谢疾病及紊乱23影响健康状态和与保健机构接触其他原因11泌尿系统疾病及紊乱24HIV病毒感染12男性生殖系统疾病及紊乱25多发性联合损伤根据发病器官、系统或病因构造，先划提成25个诊断分类组

MDC第8页

DRGs是按主要诊断、手术是否、年纪、合并症或伴随病等特性划分为XXX个组。

（MDC）DRGs形成第9页

应用效果

国外近30年应用经验表白，与现有其他付费方式相比，DRGs是一种相对合理医疗费用管理办法和质量评价办法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达成了医疗质量与费用合理平衡。第10页

效果一：控制医疗费用增加

DRGs不再根据医院投入，而是按照医院收治病例及其诊断制定对应赔偿标准，使政府对医疗费用控制更为直接、有效；另一方面，赔偿标准制定对医院起到了较好约束作用，能够鼓励医院减少医疗成本，从而节省卫生资源。第11页

效果二：提升医院管理水平

DRGs定额预付制实行，给医院管理带来了一场深刻变革，促进了医院质量、经济、信息等方面管理学科发展,涌现了临床途径、战略成本管理、数字化医院等先进管理伎俩，并且为医院进行同行间评价和内部管理提供了有效伎俩。第12页

效果三：增加患者满意度

DRGs对医疗费用控制，减轻了患者就医负担；医院服务效率与服务质量提升，使患者就诊愈加方便快捷；与此同步，收费程序大为简化，提升了工作效率,价格公告愈加明确，患者满意度也随之提升。第13页效果四：促进医疗质量评价

DRGs为临床统计提供了基本工具，能够通过对病例科学分组以及医疗数据量化，从而促进不一样地域不一样医院之间以及医院内部医疗质量评价。第14页实行DRGs需要条件医院信息化数据标准化确保病案编码质量诊断规范化建立健全成本核实体系医护人员、病案编码人员、医院各部门配合第15页北京市实行DRGs付费试

点和进行质量评价情况第16页

自2023年10月，北京市在全国率先实行按病种组合定额支付结算（DRGs-PPS）根据京人社医发[2023]207号《有关按病种分组（DRGs)付费试点工作通知》选择了六所医院作为试点医院。第17页

本研究以6家试点医院为研究组，在未实行DRGs-PPS医院中选择了8家与试点医院规模相称三级综合医院作为对照医院进行评价。从便利性、患者可负担性、供方可负担性、保方可负担性、医疗质量、服务能力和服务效率等七个方面，对DRG-PPS

效果进行了初步分析。第18页评价指标：（1）反应患者便利性指标为结算率；（2）反应患者可负担性指标为患者个人支付额；（3）反应医疗保险可负担性指标为医疗保险支付额；（4）反应医疗机构可负担性指标为项目费用与定额支付费用比；（5）反应医疗质量指标为两周再住院率；（6）反应服务效率指标为平均住院日；（7）反应服务能力指标为难度系数。第19页

评价结论是基本达成了既定目标，即服务流程、业务流程、信息流程能够走通。不过，有医院在上述方面还需要深入完善。按病例组合定额付费方式医、保、患三方基本能够接收。而DRGs系统需要连续改善，统一标准。概而论之，本次北京DRGs-PPS试点成果说明，在完成DRG分组器开发、推进病案信息标准化基础上，这一支付方式改革是可行。第20页市卫计委用DRG对质量评价维

度

指

标

评价内容

能

力

DRGs数量总权重综合医院每床位权重

治疗病例所覆盖疾病类型范围住院服务总产出每床位住院服务产出病例组合指数(CMI)值

治疗病例技术难度水平效

率

费用消耗指数

治疗同类疾病所花费费用时间消耗指数

治疗同类疾病所花费时间安

全

低风险组死亡率

疾病本身造成死亡概率极低病例死亡率第21页

基于DRGs绩效评价指标计算办法

一、能力指标1、DRG组数：

假设某医院病例数据通过DRGs分组器运算能够分入k个DRGs。那么，这个医院“DRGs数量”即为“k”。每个DRG都表达一类疾病。假如这家医院出院病例覆盖DRGs范围越广，说明这个医院能够提供诊断服务范围越大。第22页

2、病例组合指数（标化CMI）：

某个医院病例组合指数（CMI）值=该医院总权重数/该医院总病例数。可见，CMI值是这个医院例均权重。CMI值只跟这个医院收治病例类型有关。换言之，假如这个病例收治权重高病例较多，CMI值就较大。权重一般是反应不一样病例类型之间在治疗成本上差异。病情越复杂，治疗成本往往越高。为此，CMI值高一般被以为是这个医院收治病例评价难度较大体现。第23页

二、效率指标

假定某医院出院病例涵盖200个DRGs，按每个DRG病例数，分别计算这个医院每个DRG例均费用和例均住院日。而后计算全样本每个DRG例均费用和例均住院日。接下来，分别计算“费用比”

和“时间比”。以每个DRG病例数为“权重”做“费用比”和“时间比”加权平均值，便算得“费用消耗指数”和“时间消耗指数”。第24页

三、安全指标

造成住院死亡发生原因大体能够分为两类，一是疾病本身很严重，难以救治，二是临床过程发生了失误和偏差。所谓“低风险组”是疾病本身造成死亡也许性极低病例类型。假如“低风险组”病例发生了死亡，表达临床过程有差错也许性很大。第25页

四、综合评价

综合在“医疗能力”、“医疗服务效率”和“医疗安全”三方面体现，根据各指标权重，最后得出各家医院在医疗服务方面综合绩效总分值。靠前体现了他们这些机构在致力于提升医疗技术水平，促进学科发展，保障医疗质量与安全同步，积极提升医疗资源使用效率，为更多患者提供了高质量医疗服务。

第26页

临床途径

制定与管理第27页国务院办公厅今年4月21日印发了国办发26号文《深化医药卫生体制改革2023年重点工作任务》要求，扩大临床途径覆盖面，提升管理质量。力求所有三级医院、80%以上二级医院开展临床途径管理工作。临床途径作为确保医疗质量，控制医疗成本有效管理工具，必将发挥主要作用。第28页

一、临床途径介绍（一）

临床途径概念（二）

临床途径起源与发展（三）

临床途径作用

第29页临床途径概念

临床途径（Clinicalpathways）--比较公认定义是:由医师、护士与其他专业人员针对特定诊断或手术，所做最合适有次序性和时间性医护计划，以减少康复延迟与资源挥霍，使服务对象取得最佳医护质量。第30页四个关键要素

1、其对象是针对一种特定诊断或手术。

2、临床途径制定是综合多学科医学知识过程。

3、途径设计是根据住院流程，对检查治疗项目、次序和时间进行限定。

4、成果是建立一套标准化诊断、治疗模式，实现规范医疗行为，减少成本、减少变异、提升质量作用。

第31页临床途径起源与发展

20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。医疗费用急速上涨，国家财政负担过重面临相称大压力。为了减少失控医疗费用增加，提升卫生资源利用率。第32页

“临床途径”是源于工业界——“关键途径法（CriticalPathsMethod，CPM）”，它是美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出用网络图判定计划一种管理技术。是把公司界“连续品质改善”理论应用于临床而产生一种概念，它是将病人由住院到出院视为一种作业流程，建立“治疗流程”（临床途径），再经由“监控流程”对变异与治疗成果连续不停地修正，以确保医疗质量提升及医疗资源有效利用。第33页

美国波士顿新英格兰医疗中心护士KarenZander最先利用护理程序与工业中关键途径概念，大胆尝试以护理为主临床途径服务计划，将途径应用于医院急救护理，其成果发觉这种方式既可缩短住院天数，节省医疗费用，又能够达成预期治疗效果。第34页临床途径作用

1、加强医疗质量管理

（1）采取医院专家共同研究制定最佳处理方式，增加患者医疗一致性。

（2）能够迅速识别预期成果与实际成果差异，为医疗护理工作提供连续质量改善机会。

（3）医务人员可根据标准临床治疗或处理次序开展工作，缩短平均住院天数。

（4）能够作为医疗质量，医疗水平评价工具，有助于医疗质量提升。第35页

2．控制医疗成本

（1）规范医疗行为，减少医疗成本。减少医疗行为随意性，进而减少资源挥霍。

（2）通过减少变异提供改善质量和成本效益所必需关键信息，改善资源利用。

（3）明确医疗职责，减少步骤间瓶颈，顺畅

医疗过程，提升工作效率。第36页

3．提升医院管理水平

（1）引导医生根据合理过程开展工作，促进医务人员医疗行为规范化，提升医疗水平。

（2）通过对临床途径使用，以及对变异信息分析

与反馈，引导全体人员积极参与，增加工作积极性

（3）临床途径能够弥补个人知识不足，提升医务人

员整体技术水平。

（4）途径还能够在培训中作为教材，成为继续教育

工具。第37页

4．提升患者满意度

（1）通过临床途径，能够减少医疗成本，而不会影

响治疗效果，使患者少花钱，缓和看病贵。

（2）医院专家共同研究制定最佳处理方式，无论

医生水平如何，能够为患者提供最佳治疗方案。

（3）通过病人版临床途径，满足了患者知情权，

使其对自己从入院到出院全过程都有所理解。进而患方能够监督医疗行为，帮助医院进行管理。第38页二、临床途径制定

（一）组织体系建立

（二）制定临床途径

（三）文献体系建立第39页

科室临床途径开发小组医师护士临床途径个案管理者医院临床途径管理组织自主管理院级质量管理组织科室和部门质量管理小组（一）组织体系建立

成立临床途径管理委员会（或小组）

要成功开展临床途径，必须建立一种强有力领导组织，对实行过程宏观控制。所有参与人员必须在统一领导下紧密协作。

第40页（二）制定临床路径1、数据收集与分析2、选择确定对象3、诊疗项目标确定4、标准住院日确定管理办法建立标准住院天数制定标准诊疗项目制定文献评阅基础数据分析对象选择诊断过程分析临床途径表单建立第41页制定临床途径1、资料分析

（1）、搜集、评价基础信息

搜集、评价基础数据参数包括住院天数，平均医疗费用，收容人数，常用操作类型以及病人/家属满意度。这些基础信息将作为确定所要开发临床途径参照和根据，同步，作为将来临床途径实行效果对比历史数据。第42页

（2)搜集专业信息

信息起源主要包括四个方面：①现有病历回忆，包括评价目前医疗过程，识别最常用操作模式，一般用药、检查、治疗等常规，每日护理实行情况、预期成果和并发症情况，分析对此病种每日医疗护理过程、护理计划和统计，以及意外情况等；②国家或本专业有关疾病诊断治愈标准（一般是临床指南）；③评阅医学证据和国外经验；④其他有参照价值信息，如其他机构有关信息。第43页

（3）资料综合分析

将所取得各类信息提供应小组组员，小组所有组员根据这些信息，并根据医院实际，对途径提出自己专业上观点，在组内进行交流。也能够通过特尔斐法等方式进行专家咨询，搜集汇总各方面意见和观点。第44页

2、选择确定对象：

临床途径这种医疗标准化管理方式在某些疾病领域已经取得了巨大成功，但并不意味着能够不加选择地应用于任何病种，临床途径开发对象选用在整个途径实行中起着决定性作用，对象选择是否正确是途径实行能否成功前提之一。第45页

对途径对象选用，没有严格限制。根据文献和实践以为临床途径适用条件包括：发病率高、费用比重大；诊断明确、治疗或处置方式差异性小病例。第46页3、标准诊疗项目标确定（1）现有病历调查诊疗项目标确定应当本着循症原则，对现有病历进行回顾，评价目前医疗过程，识别最常用医嘱内容，基本步骤包括：①随机抽取部分病历，对其医嘱信息进行调查。第47页

②诊断项目整顿：在对医嘱进行标准化后，以手术日为分界限进行重新命名和分类整顿。③诊断项目频数统计：将所选病例医嘱项目逐一进行频数统计，计算使用比率。

诊断项目使用人数

诊断项目使用比率＝---------------------------------------×100％

样本总人数第48页

④诊断项目选择：根据2－8法则，即临床途径标准化诊断过程应大约涵盖80％左右病例，选择出现比率大于80％项目作为入选对象。（该比率不是绝对标准，能够根据病种治疗复杂程度进行调解，基本在60-80%之间）。第49页

（2）临床专家论证

将通过调查统计选用诊断项目提交临床途径开发小组，由小组专家论证。

主要内容包括：对已经入选项目进行判断，是否为常规医嘱；提出漏选医嘱项目。第50页

4、标准住院日确实定

质量和成本控制最后要取决于时间上规划。在有效控制好时间基础上处理好质量和成本方显得故意义，这也是欧洲项目管理一种关键观点。在临床途径管理中，进行合理时间管理，即制定合理住院天数是首要，也是最为主要内容之一。

第51页

对住院诊断过程主要步骤进行描述确定三个关键时间控制点和五个主要阶段。对各阶段主要内容分析，共确定12个主要步骤。入

院出

院手

术术前检查与准备术后康复图1-3

手术病人住院治疗过程示意图标准住院天数确定第52页

标准住院天数确定-----入院统计与首程初步诊断下医嘱开检查单问询病史与查体入院教育问询病史查体各级医师查房上级医师查房统计术前医嘱术前护理填写知情同意书术前讨论出院医嘱填写病案首页出院小结术前小结讨论统计试验室检查影像学检查术前诊断防感染治疗消肿治疗伤口治疗术后护理试验室检查康复情况评定确定出院时间疼痛治疗出院教育病案整顿手术术后病程

主要步骤按照大类进行分解

入院接诊术前检查与准备手术术后康复出院医师接诊护理接诊术后评定功能锻炼对症处理安排出院医师工作护理工作安排手术术前准备术前检查临床住院诊断过程手

术第53页

对各项活动所需时间进行估算，明确不一样活动所需要时间和各自在时间上逻辑次序。找出活动最早开始时间、最迟开始时间、最早结束时间和最迟结束时间。参照该病种平均住院天数,确定标准住院天数。

第54页

（三）文献体系建立

为确保临床途径有效运行，根据本身实际情况，应建立较为完整临床途径文献体系，详细包括标准住院流程、医师版临床途径表单、变异统计单、标准化医嘱单、入出途径标准、出院标准、患者版临床途径表单、病例个案评价记录表和变异分析报告等文献。这些文献从途径开始使用到最后评价，可提供完整、详细统计。

第55页

1、临床途径表单

临床途径表单形式也许多种多样，一般是一种“任务——时间”矩阵。一般要制定医师和病人两种版本，病人版与医师版表单相比专业性内容相对减少，专业术语尽也许避免使用，事项描述也相对含糊，但仍然描述一般事件进程，但应注意通知患者由于个体差异和疾病转归不可预测性，医务人员会根据病情随时对计划进行修改，以避免患者及其家属误解。第56页医生版临床途径病人版临床途径第57页

2、变异分析报告

变异分析报告主要是由个案管理人员定期对途径实行中出现变异进行汇总、分析后完成，内容主要是对发生变异进行分类，分析引发变异主要原因，供临床途径开发小组参照。形式上能够利用鱼骨刺图等工具，使分析成果愈加直观、一目了然。

第58页

三、临床途径实行与管理

(一)临床途径实行(二)实行效果评价(三)变异管理

第59页

(一)临床途径实行

1、实行前教育

对途径有关部门所有医务人员进行教育，主要是颁布有关制度，要求，介绍临床途径详细使用办法，变异统计办法等，同步，使医务人员明确其在临床途径实行过程中职责。第60页

２、进行小样本试验

途径实行应先进行小样本试验，并建立对照组，在实行过程中搜集多方面提议，对途径进行追踪，并对实行中变异进行分析，及时对照、总结、组织专家评审，对途径进行调整、改善后推广实行。

第61页

３、实行临床途径

在临床使用途径时，应经常检查实行情况，尤其注意对变异搜集，要做到及时，精确。要注意严格按照既定准入标准，选择合适病例。在病例发生变异时，应尽快纠正变异，使其尽早回到途径中来。同步要注意，应向住院时间比预期时间长病人解释原因。第62页(二)实行效果评价

在临床途径实行一定期间后来，将途径实行后成果与实行前数据进行对照并加以分析。内容主要包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及病人满意率评价。评价途径实行后效果对于改善工作尤为主要。第63页(三)变异管理

1、变异概念

变异（Variance）是指任何病人成果或医务人员医疗护理行为不符合途径预期要求情况。

第64页

2、变异分类

按照造成变异原因，能够分为疾病转归造成变异、医务人员造成变异、医院系统造成变异、病人需求所造成变异以及退出五种情况。

第65页

临床途径变异因果分析病人需求退

出系

统医护人员疾病转归术后使用止痛药术前使用抗生素增加化验检查增加换药未作部分术前常规检查

推迟出院提前出院乙肝表白抗原阳性有严重并发症变化治疗方式双休日不排手术双休日不作检查放射检查没排上周日不办理出院图2-1临床途径管理变异因果分析未开放射检查单提前安排手术提前准备手术未及时安排手术检查单未及时