支气管哮喘及其临床合理用药

支气管哮喘及其临床合理用药一、 支气管哮喘的定义近几十年来哮喘发病率呈全球性上升趋势，最新的全球哮喘资料表明全球的哮喘患者达到了3亿人，由于哮喘是一个慢性反复发作的过程，因此对哮喘患者家属深信经济和社会所造成的极大损失和影响已经成为严重的公共卫生问题。（幻灯片4-5）支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患，这种慢性炎症导致了气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息气急胸闷和咳嗽等症状。常在夜间或者清晨发作加剧，多数患者可自行缓解，或经治疗缓解。二、 支气管哮喘的治疗药物（幻灯片6）气道慢性炎症性疾病和起道高反应性的增加说明了支气管哮喘治疗的病因。治疗中要用到抗炎药物，而支气管哮喘治疗中的常用抗炎药物包括了糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂，以及缓解气道高反应性的抗过敏药物。而哮喘发作时的可逆性气流受限，也就是支气管痉挛，常用的药物有82受体激动剂、茶碱类药物以及胆碱能药物。（幻灯片7）哮喘的治疗药物分为两大类：一类是解痉平喘类药物；一类是抗炎治喘类药物。解痉平喘类药物包括：82受体激动剂，茶碱类，抗胆碱药。抗炎治喘类药物包括：糖皮质激素，抗过敏药物，白三烯受体拮抗剂。（一）解痉平喘类药物82受体激动剂（幻灯片8-10）这类药物是高选择性的作用于气道平滑肌上的82受体，使支气管平滑肌松驰解除痉挛。呼吸道平滑肌上分布有丰富的82受体，而82受体激动剂可以高选择的作用于气道平滑肌上的82受体，使得支气管平滑姬肌松驰，解除痉挛。主要的不良反应是不仅作用于气道平滑肌上的82受体，还会作用于心脏肌肉其他组织上的82受体，因此可带来心率增快、心搏异常强烈、肌肉震颤、恶心等。这类药物长期应用会产生耐受，对于哮喘急性发作的病患者是非常危险的，严重的耐受会带来生命危险。

P2受体激动剂根据起效时间和作用维持时间，可以分为：①短效82受体激动剂：如沙丁胺醇、特布他林、班布特罗和丙卡特罗，可在5-10分钟之内起效；②长效P2受体激动剂：如福莫特罗、沙美特罗。茶碱类（幻灯片11）茶碱类药物用于哮喘的治疗机理比较复杂的，它既可以通过促进肾上腺素和去甲肾上腺素释放，兴奋P2受体，起到缓解支气管痉挛的作用。也可以兴奋呼吸中枢和呼吸机。研究发现它还有抗炎和免疫调节等作用。但是不良反应也相对较多，会引起失眠、心绪不安，剂量过大可发生惊厥、心率失常、恶心等不良反应。氨茶碱的有效血药浓度是10-20pg/ml，安全范围较窄，药物相互作用复杂。抗胆碱药抗胆碱药物代表药是异丙托漠铵，它可以阻断支气管平滑肌上的M受体，使支气管平滑肌松驰，并使哮喘病人过高的迷走张力降低，从而产生平喘作用，此类药物起效慢，但作用持久，长期应用不会产生耐受。使用时需注意前房较狭窄的青光眼，前列腺肥大引起的尿道梗阻者禁用。（二）抗炎治喘类药物糖皮质激素肾上腺糖皮质激素是临床上最有效的抗炎治喘药物。它通过干扰花生四烯酸，减少白三烯和前列腺素的合成抑制毛细血管的扩张，减轻渗出和水肿，抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化，从而减轻炎症症状。同时它还可以抑制细胞因子的合成，减少微血管渗漏，增加P2受体的数量，因此P2受体激动剂可以通过以激素的联合使用，减缓或避免长期用药所带来的耐药问题。代表药物有：①局部吸入：二丙酸倍氯米松，布地奈德，丙酸氟替卡松；②口服或静脉给药：强的松龙，强的松，氢化可的松。不良反应：皮质功能亢进综合征；诱发或加重感染、溃疡病；引起高血压和动脉硬化，以及骨质疏松肌肉萎缩、伤口愈合延缓甚至诱发精神症状和癫痫；停药不当会因肾上腺皮质萎缩或功能不全，引起停药反应。

抗过敏药（幻灯片17）抗过敏药物也是治疗哮喘的常用药物，用于哮喘治疗的抗过敏药物是过敏反应介质阻滞剂，也称为肥大细胞稳定剂，它是通过稳定肥大细胞膜，防止膜裂解和脱颗粒，从而抑制了过敏介质的释放，阻止了哮喘的发作。而代表药物包括色甘酸二钠，酮替芬等。白三烯受体拮抗剂该类药物对于运动性哮喘有保护作用，可对轻中度哮喘有良好疗效，口服2小时后起效，一周内症状改善。（三） 控制药物与缓解药物控制药物：指需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制。控制药物包括：吸入糖皮质激素，白三烯调节剂，长效吸入邳2激动剂，缓控释茶碱，色甘酸类。缓解药物：指按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状。缓解药物包括：速效吸入型|32受体激动剂，全身性糖皮质激，全身性糖皮质激，茶碱。（四） 给药途径吸入疗法的优点：局部用药，通过消化道和呼吸道进入血液，药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。局部用药，药物直接到达靶位，起效快。药物直接作用于呼吸道，作用部位浓度高，局部作用强，所需剂量较小。是治疗哮喘首选剂型。（幻灯片25-27）吸入剂：包括定量气雾剂（MDI）和干粉吸入剂（DPI）。MDI+储雾罐采用优质硅胶面罩，安全、舒适、无气味、密封性极强、经久耐用，先进的动态空气设计，可最大程度产生有效颗粒，采用特种材料可有效抗静电，避免药物浪费，拥有低阻力流动呼吸阀，并配有提示病人正确使用的储雾罐，便于老年人、儿童、重症患者使用MDI。

吸入剂的使用技巧：①气雾剂：吸气同时按压气雾剂瓶底；②粉吸入剂：只须吸药即可；③干粉吸入剂需要掌握“上药”的技巧；④吸入药物完毕需漱口，以避免不良反应，激素类可致念珠菌感染，受体激动剂可致肌肉震颤、心律失常；⑤多次吸入要间隔2〜3分钟进行。三、支气管哮喘药物的使用策略支气管哮喘在20世纪70年代是平滑肌痉挛学说，那时制订了以解禁为治疗支气管哮喘的第一原则，但在这样的治疗原则下，发现几十年来哮喘的发病率、住院率、死亡率没有下降，而且在一些国家随着支气管解禁剂销售量的逐年增加，患者的死亡率呈现相应的增高，提示了这种认识和治疗原则是有错误的。（一）糖皮质激素的使用策略80年代以来随着哮喘发病机理研究的进展，虽然还有许多问题没未完全阐明，但是提出了支气管哮喘的本质是气道炎症的概念，认为起道炎症比气道平滑肌痉挛更重要，炎症是引起起道反应性增高和反复出现临床症状的物质基础。而糖皮质激素对各种原因引起的炎症过程均有抑制作用，是目前抗炎的最好药物。在处理急性发作时要快速缓解，就要尽快解痉同时加上强效抗炎药。由于炎症的长期存在，因此在急性发作后的缓解期也要长期抗炎以达到长期控制，也就是要规律的吸入小剂量的激素控制哮喘的发作，而不是等下一次发作时再解痉。炎症的长期存在和反复发作如果不加以控制会形成气道组织结构的重建，使得有弹性的气道重构为无弹性且狭窄的腔道，使得气流受阻，从可逆变成不可逆。因此越早使用激素越好。在哮喘的急性发作时，要全身性使用糖皮质激素作为缓解药物，重症患者可以选择静脉用药或者口服用药。口服糖皮质激素建议每天早晨顿服以减少外源性激素对肾上腺皮质轴的抑制。代表药物包括氢化可的松，强的松和甲强龙、强的松龙等。在哮喘缓解期则应该小剂量的吸入糖皮质激素作为控制药物，要长期规律的吸入，而吸入皮质激素局部良好的消炎作用不能够马上达到，通常需要连续的吸入一周后方能起效，，

因此有一些中重度的患者会出现口服激素和吸入激素重叠使用的现象。重叠使用的现象是合理的，而吸入激素的剂量也不能够快速的降低，一般要在每周发作不超过2次，病情控制稳定3到6个月时才调整一次用药，直至停药。吸入糖皮质激素的代表药物包括二丙酸倍氯米松、布地奈德等。支气管哮喘的炎症反应是变态反应，感染不是主要病因。（二） P2受体激动剂的使用策略（幻灯片36）哮喘急性发作时的缓解药物：可吸入短效速臀2受体激动剂。沙丁胺醇是发作急救一线用药。哮喘缓解期：控制药物选择吸入型长效82受体激动剂，不能作为治疗哮喘的唯一控制药物，必须与其他控制药物联合使用。代表药物：沙美特罗、福莫特罗等。（三） 茶碱类药物的使用策略在哮喘的治疗中大部分时间被安全有效的药物所替代，列入高阶梯治疗方案，在其他药物控制不理想时口服或静脉用药。血药浓度监测，建议维持：5-10pg/ml。静脉用药需注意：了解用药史；用药期间监测病人反应；用药速度不易过快，浓度不宜过高。（四） 抗胆碱能药物的使用策略作用特点：没有受体激动剂作用强，起效慢，但作用持久，长期给药尚未发现耐药性。主要用于夜间哮喘和多痰者。代表药物：异丙托漠胺。（五） 抗过敏药物的使用策略起效慢，一般在服用2周后起效。因此，预防发作，必须在接触诱发因素前7-10天用药。四、支气管哮喘药物的治疗目标（幻灯片42-46）（一）治疗目标

抑制气道炎症，降低气道高反应性，控制症状，预防发作，维持正常肺功能，保障正常生活。（二） 治疗特点根据临床症状，分期为急性发作期和缓解期，分度为轻度、中度、重度、危重，坚持阶梯式治疗原则，选择适合的药物治疗方案。（三） 治疗原则根据病情程度做到阶梯式治疗，最终达到能不用或最少量的按需应用缓解症状的药物。阶梯式治疗一般为3-6个月，吸入疗法为主。五、 支气管哮喘药物的疗效评估（幻灯片47-48）哮喘控制测试：5个问题，得分累计。25分：完全控制，至少要在哮喘控制连续3个月以上才能考虑减量治疗。20-24分：接近控制，继续维持治疗。<20分：未达到目标，应考虑升级治疗或加强随访。问题1：在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动回答：所有时间大多数时间有些时候没有评分1234问题2：在过去4周内，您有多少次呼吸困难回答：每天不止1次每周3至6次每周1至2次完全没有评分1234六、 总结（幻灯片49-51）哮喘是一种气道的慢性炎症，由于慢性炎症的存在，引起的气道高反应性的增加，所以在治疗方案中就一定要长期的规律的使用抗炎