2023年国际权威子宫内膜癌诊治指南解读

2023年国际权威子宫内膜癌诊治指南解读〔最全版〕2023年国际权威子宫内膜癌诊治指南解读〔最全版〕子宫内膜癌作为常见的女性生殖道恶性肿瘤，其发病率及死亡率近年来呈上升趋势。据报道， 2023年全球估量发子宫内膜癌病例数为382069例，增死亡例数为 89929例[1]子宫内膜癌作为常见的女性生殖道恶性肿瘤，其发病率及死亡率近年来呈上升趋势。据报道， 2023年全球估量发子宫内膜癌病例数为382069例，增死亡例数为 89929例[1]。美国作为子宫内膜癌高发病率地区，2023年估量发病例为 63230例增死亡例数为11350例[2]。在子宫内膜癌的诊治中，高危、复发及转移性子宫内膜癌始终是诊治的难点及重点。目前，国际权威子宫内膜癌指南有3个：美国国家综合癌症网络〔NationalComprehensive CancerNetwork，NCCN〕子宫肿瘤临床实践指南[3〔FederationInternational ofGynecologyand Obstetrics，FIGO〕子宫内膜癌诊治指南[4]及欧洲肿瘤内科学会〔EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO〕子宫内膜癌临床实践指南 [5~7]，本文综合分析这三大国际权威指南的异同，解读三大指南的临床诊治要点。1诊断及筛查对于疑心子宫肿瘤患者，应常规行血常规、肝肾功检查、生化检查、内膜活检及影像学检查，晚期患者可检查血CA1251诊断及筛查对于疑心子宫肿瘤患者，应常规行血常规、肝肾功检查、生化检查、内膜活检及影像学检查，晚期患者可检查血CA125水平以监测病情同时完善胸腹部影像学检查以评估病情程度，打算后续治疗方式。依据《第依据《第4版WHO女性生殖器官肿瘤组织学分类》 [8]，子宫内膜癌分为以下组织学类型：子宫内膜样腺癌、黏液性癌、浆液性癌、透亮细胞癌、未分化癌、去分化癌、神经内分泌肿瘤及混合性癌。其中子宫内膜样腺癌按肿瘤细胞分化程度分为高、中及低分化〔G1、G2分为以下组织学类型：子宫内膜样腺癌、黏液性癌、浆液性癌、透亮细胞癌、未分化癌、去分化癌、神经内分泌肿瘤及混合性癌。其中子宫内膜样腺癌按肿瘤细胞分化程度分为高、中及低分化〔G1、G2和G3〕，依据二分类法，G1和G2属于1型内膜癌，为雌激素依靠型，预后良好，而G3及其他非子宫内膜样腺癌类型的肿瘤均属于2型内膜癌，为非雌激素依靠型，预后较差。子宫内膜癌在一般人群的筛查意义不大，消灭绝经后出血或不规章阴道流血等病症后，阴道超声是首选的检查方法。不同指南对阴道超声推断特别子宫内膜厚度的截断值有不同推举。因以5mm为截断值联合子宫内膜活检时其阴性推测值达96%，故FIGO推举以5mm为截断值。子宫内膜癌在一般人群的筛查意义不大，消灭绝经后出血或不规章阴道流血等病症后，阴道超声是首选的检查方法。不同指南对阴道超声推断特别子宫内膜厚度的截断值有不同推举。因以5mm为截断值联合子宫内膜活检时其阴性推测值达96%，故FIGO推举以5mm为截断值。ESMO指南依据2023年发表的一篇个体病例数据的meta分析争论[9]推举3mm为截断值，该文指出以 3mm为截断值诊断的灵敏度高达97.9%，该争论数据来源为个体病例的具体资料，结果的准确性虽然优于既往传统的 meta分析，但其特异度仅为 35.4%，存在过度诊疗的可能，对于我国浩大的患者群体，以3mm为截断值将会明显加重医患双方的医疗负担。 NCCN指南没有推举具体的截断值。也有文献推举以4mm作为截断值的[10Lynch综合征II〔即遗传性非息肉病性结直肠癌综合征〕，其终身发生子宫内膜癌的风险高达 30%~60%[5]，FIGO指南推举这局部人群从 35岁后需每年行经阴道超声检查及子宫内膜活检，直至承受预防性子宫切后需每年行经阴道超声检查及子宫内膜活检，直至承受预防性子宫切除术为止。除术为止。2023年癌症基因组图谱〔thecancergenome2023年癌症基因组图谱〔thecancergenomeatlasTCGA〕对子宫内膜癌进展了迄今最全面的分子分型分析，通过基因检测将子宫内膜癌分为4种分子亚型：①POLE超突变型；②高突变性微卫星不稳定型；③低拷贝型；④高拷贝型[11POLE超突变型预后良好，而子宫内膜浆液性癌及高达25G3子宫内膜样腺癌基因检测表现为高拷贝型，预后最差，这一分型有助于提示不同肿瘤亚型的预后及选择相应的针对性治疗策略。 NCCN指南承受TCGA分子分型建议，认为额外进展 POLE突变、错配修复/微卫星不稳定及 p53特别表达的检测有助于完善对子宫内膜癌肿瘤组织分型的大体病理学检查评估。在FIGO和ESMO指南中也有表达分子分型的内容。22分期NCCN及FIGONCCN及FIGO指南均承受第 8版美国癌症联合委员会〔AmericanCancer，AJCC〕TNM分期[12FIGO2023分期[13FIGO指南对于放疗的患者仍承受FIGO1971年的临床分期。ESMO指南由于更时间较久，虽已应用FIGO2023分期，但指南证据来源的文献多数基于 FIGO1988分期。33治疗早期子宫内膜癌的标准治疗是筋膜外全子宫双附件切除术+淋巴结评估。对于有生育要求患者，可选择性地行保存生育功能的药物治疗。无法耐受手术者则行放疗±化疗。早期子宫内膜癌的标准治疗是筋膜外全子宫双附件切除术+淋巴结评估。对于有生育要求患者，可选择性地行保存生育功能的药物治疗。无法耐受手术者则行放疗±化疗。晚期或转移性患者则行姑息性手术 +放化疗的综合治疗。3.1保存生育功能指征和方法FIGO指南中仅简洁提及保存生育功能适合于未累及子宫肌层的高分化子宫内膜样腺癌患者，同时介绍了醋酸甲地孕酮和醋酸甲羟孕酮的用药剂量，其他细节内容未进一步阐述。 NCCN指南 及ESMO-ESGO 〔 EuropeanSocietyOncology，欧洲妇科肿瘤学会3.1保存生育功能指征和方法FIGO指南中仅简洁提及保存生育功能适合于未累及子宫肌层的高分化子宫内膜样腺癌患者，同时介绍了醋酸甲地孕酮和醋酸甲羟孕酮的用药剂量，其他细节内容未进一步阐述。 NCCN指南 及ESMO-ESGO 〔 EuropeanSocietyOncology，欧洲妇科肿瘤学会〕-ESTRO〔EuropeanSociety forRadiotherapy&Oncology疗与肿瘤学会〕共识[6]的相关内容就较为全面具体，推举保存生育功能的指征及方法如下：①分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。②MRI检查〔首选〕或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。③影像学检查未觉察可疑的转移病灶。④无药物治疗或妊娠的禁忌证。⑤经充分解释，患者了解保存生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式，并在治疗前询问生殖专家。⑥对适宜的患者进展遗传询问或基因检测。⑦治疗前明确排解妊娠。⑧可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗，进展体重治理及生活方式调整相关询问。⑨治疗期间每3~6个月经分段诊刮或子宫内膜活检行内膜评估，假设子宫内膜癌持续存在子宫内膜活检行内膜评估，假设子宫内膜癌持续存在6~12个月，则行全子宫+双附件切除全子宫+双附件切除+手术分期，术前可考虑行 MRI检查；假设6个月后病变完全缓解，鼓舞患者受孕，孕前持续每6查；假设患者暂无生育打算，予孕激素维持治疗及定期监测。⑩完成生育后或内膜取样觉察疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。上述指南已明确介绍了保存生育功能的指征、方法和随访留意事项，可以参照施行，但在临床实践中，由于治疗期间需要定期复查宫腔镜或子宫内膜活检，宫内缓释系统需要反复取出和重复放置，我们更倾向于在治疗阶段用大剂量孕酮冲击治疗，左炔诺孕酮宫内缓释系统用于子宫内膜转化后的维持治疗。上述指南已明确介绍了保存生育功能的指征、方法和随访留意事项，可以参照施行，但在临床实践中，由于治疗期间需要定期复查宫腔镜或子宫内膜活检，宫内缓释系统需要反复取出和重复放置，我们更倾向于在治疗阶段用大剂量孕酮冲击治疗，左炔诺孕酮宫内缓释系统用于子宫内膜转化后的维持治疗。3.2不保存生育功能患者的初始治疗3.2.1Ⅰ期 适合手术者，行全子宫 +3.2不保存生育功能患者的初始治疗3.2.1Ⅰ期 适合手术者，行全子宫 +双附件切除术+手术分期，术后依据病理结果打算是否需关心治疗。对于不适宜手术者，NCCN及ESMO指南均推举可予外照耀放疗和〔或〕阴道近距离放疗。NCCN指南还推举对于局部不适合手术的患者可考虑内分泌治疗。3.2.1.1 手术分期标准手术方式是筋膜外全子宫 +双附件切除术，可3.2.1.1 手术分期标准手术方式是筋膜外全子宫 +双附件切除术，可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进展，需完整取出子宫，避开用碎宫器和分块取出子宫。微创手术的并发症较少、恢复快，已成早期子宫内膜癌手术的标准术式。对于累及浅肌层的高分化子宫内膜样腺癌患FIGO认为绝经前、ESMO指南认为指南认为45岁以下的患者可以考虑保存卵巢。 NCCN认为在排解乳腺癌和Lynch综合征的绝经前患者可保存卵巢。盆腔±腹主动脉旁淋巴结评估是手术分期的重要内容，淋巴结切除有助于推断预后，为后续治疗供给依据。任何可疑或增大的淋巴结都需要切除以排解转移。鉴于系统性淋巴结切除术可能导致术后并发症发生率上升，各指南均提到局部低危患者可不行淋巴结切除术，如高、中分化的子宫内膜样腺癌患者、病灶浸润浅肌层及宫腔病灶直径小于2cmNCCN指南及ESMO-ESGO-ESTRO共识推举对于高危患者，如深肌层浸润、高级别癌、浆液性癌、透亮细胞癌和癌肉瘤患者，需系统切除腹主动脉旁淋巴结达肾血管水平。FIGO指南仅推举对高危患者进展腹主动脉旁淋巴结取样。基于系统性淋巴结切除术的手术风盆腔±腹主动脉旁淋巴结评估是手术分期的重要内容，淋巴结切除有助于推断预后，为后续治疗供给依据。任何可疑或增大的淋巴结都需要切除以排解转移。鉴于系统性淋巴结切除术可能导致术后并发症发生率上升，各指南均提到局部低危患者可不行淋巴结切除术，如高、中分化的子宫内膜样腺癌患者、病灶浸润浅肌层及宫腔病灶直径小于2cmNCCN指南及ESMO-ESGO-ESTRO共识推举对于高危患者，如深肌层浸润、高级别癌、浆液性癌、透亮细胞癌和癌肉瘤患者，需系统切除腹主动脉旁淋巴结达肾血管水平。FIGO指南仅推举对高危患者进展腹主动脉旁淋巴结取样。基于系统性淋巴结切除术的手术风险和术后并发症，近年来，前哨淋巴结活检术及病理超分期的安全性及有效性是一个热门的话题。 NCCN及FIGO指南均认为前哨淋巴结活检可在部分患者中有效替代系统性淋巴结切除术，共识中虽然对前哨淋巴结活检术中宫颈注射方法存有疑虑，但也不否认该技术在临床上的良好应用前景。虽然腹水细胞学结果不再作为FIGO分期的内容，但三大指南仍推举虽然腹水细胞学结果不再作为FIGO分期的内容，但三大指南仍推举术中取腹水行细胞学检查并单独报告。NCCN指南推举浆液性癌、透亮细胞癌和癌肉瘤患者需行大网膜活检，NCCN指南推举浆液性癌、透亮细胞癌和癌肉瘤患者需行大网膜活检，而而ESMO-ESGO-ESTRO 共识仅建议浆液性癌和有子宫浆膜面受累患者行大网膜切除，FIGO指南则无大网膜切除的相关推举。3.2.1.2 术后关心治疗指南均推举依据高危因素来确定术后是否需要关心治疗。高危因素的推断标准在各个指南中大同小异，根本以深肌层浸润、低分化、高危组织类型及淋巴脉管间隙浸润〔3.2.1.2 术后关心治疗指南均推举依据高危因素来确定术后是否需要关心治疗。高危因素的推断标准在各个指南中大同小异，根本以深肌层浸润、低分化、高危组织类型及淋巴脉管间隙浸润〔LVSI,lymphovascular invasion〕NCCN和FIGO指南中将>60岁也列入高危因素。FIGO指南的术后关心处理推举如下：无论有无切除淋巴结，低危患者〔G1或FIGO指南的术后关心处理推举如下：无论有无切除淋巴结，低危患者〔G1或G2、无肌层浸润或浸润浅肌层〕和仅有一个高危因素者术后不需要关心放疗；中危患者〔至少有2〕推进展单纯阴道近距离放疗，其比盆腔外照耀放疗更具优势；高危患者[G3和深肌层浸润和〔或〕LVSI、高危组织类型、不良分子分型 ]的标准治疗为盆腔外照耀放疗。NCCN和FIGO指南略有差异。NCCNNCCN和FIGO指南略有差异。NCCN认为G2~3级、年龄≥60岁、深肌层浸润及LVSI均属于高危因素，以下患者可列入高-中危组：存在两个高危因素且年龄 50~69岁或存在3个高危因素且年龄18~50岁，具体治疗推举见表1。对I期高危组织类型内膜癌的术后关心治疗推举也略有不同，假设为 IA期首选全身治疗+阴道近距离放疗，或外照耀放疗±阴道近距离放疗，或对于某些仅限于粘膜层的患者行阴道照耀放疗±阴道近距离放疗，或对于某些仅限于粘膜层的患者行阴道近距离放疗，或可观看〔仅适用于全子宫切除标本没有肿瘤残留的浆液性腺癌及透亮细胞癌患者〕；如为ⅠB近距离放疗，或可观看〔仅适用于全子宫切除标本没有肿瘤残留的浆液性腺癌及透亮细胞癌患者〕；如为ⅠB期，则行全身治疗±外照耀放疗±阴道近距离放疗。ESMO指南对低、中、高危患者有比较明确的分层标准，同时，依据分层推举淋巴结切除指征，以及初次手术有无切除淋巴结等因素推举术后关心治疗方法，我们把相关内容总结成表 2，便利大家查阅。ESMO指南对低、中、高危患者有比较明确的分层标准，同时，依据分层推举淋巴结切除指征，以及初次手术有无切除淋巴结等因素推举术后关心治疗方法，我们把相关内容总结成表 2，便利大家查阅。3.2.2Ⅱ期对于临床疑似侵害宫颈的子宫内膜癌患者，手术方式是筋膜外全子宫还是都是根治性全子宫双附件切除术+淋巴结切除术，各指南的初始手术方式及关心治疗推举略有不同。NCCN指南认为选择根治性全子宫切除术或筋膜外全子宫切除术取决于术前和术中所见，推举多学科争论确定，手术的目标是到达切缘阴性。术后无论组织分化程度，均推举盆腔外照耀放疗〔首选〕和(或)阴道近距离放疗±全身治疗。假设根治性切除术后手术切缘阴性，也可考虑观看。如为高危组织类型内膜癌，需关心盆腔外照耀放疗±阴道近距离放疗±全身治疗；行筋膜外全子宫双附件切除术+手术分期者，NCCN指南认为选择根治性全子宫切除术或筋膜外全子宫切除术取决于术前和术中所见，推举多学科争论确定，手术的目标是到达切缘阴性。术后无论组织分化程度，均推举盆腔外照耀放疗〔首选〕和(或)阴道近距离放疗±全身治疗。假设根治性切除术后手术切缘阴性，也可考虑观看。如为高危组织类型内膜癌，需关心盆腔外照耀放疗±阴道近距离放疗±全身治疗；行筋膜外全子宫双附件切除术+手术分期者，术后需关心盆腔外照耀放疗和阴道近距离放疗。对于不适合手术者，可先行盆腔外照耀放疗+阴道近距离放疗±全身治疗，放疗后再评估，适合手术者再行手术治疗；或先行全身治疗，治疗后患者可耐受手术适合手术者再行手术治疗；或先行全身治疗，治疗后患者可耐受手术再行手术治疗。假设仍不适合手术，则行外照耀放疗再行手术治疗。假设仍不适合手术，则行外照耀放疗+阴道近距离放疗。FIGO指南认为选择根治性全子宫切除术这一术式缺乏有力的文献支相比行筋膜外子宫切除或改进根治性全子宫切除术者，根治性全子宫切除术并不提高生存获益，反而增加手术并发症[14,15]。术后关心放疗通常用于有淋巴结转移或存在其他高危因素和(或)病变接近或累及切FIGO指南认为选择根治性全子宫切除术这一术式缺乏有力的文献支相比行筋膜外子宫切除或改进根治性全子宫切除术者，根治性全子宫切除术并不提高生存获益，反而增加手术并发症[14,15]。术后关心放疗通常用于有淋巴结转移或存在其他高危因素和(或)病变接近或累及切缘者。术后淋巴结阴性者，增加放疗没有好处。FIGO也推举可以选择关心治疗后做简洁的子宫切除术。假设由于肿瘤集中和(或)无法耐受手术，可以承受和宫颈癌类似的治疗方法——全盆腔放疗和阴道近距离放疗。ESMO2023指南推进展根治性全子宫双附件切除术+系统性盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术，术后行盆腔外照耀放疗+阴道近距离放疗。如切缘阴性，G1~2，浅肌层浸润，淋巴脉管间隙无浸润，ESMO2023指南推进展根治性全子宫双附件切除术+系统性盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术，术后行盆腔外照耀放疗+阴道近距离放疗。如切缘阴性，G1~2，浅肌层浸润，淋巴脉管间隙无浸润，仅需关心阴道近距离放疗，如存在以上高危因素，则行化疗±放疗。2023共识则依据日本的争论结果 [15]，不再推荐Ⅱ期子宫内膜癌患者行根治性全子宫切除术。目前的趋势是对于可疑 II目前的趋势是对于可疑 II期患者推举切除腹膜后淋巴结已达成共识，但对于宫旁切除范围和阴道切除长度不强调像宫颈癌手术那样切那么广，筋膜外和改进根治性手术〔 QM广，筋膜外和改进根治性手术〔 QM分型的A、B型〕是比较常用的术式，术后关心放疗格外重要。术式，术后关心放疗格外重要。3.2.3Ⅲ~Ⅳ期 晚期子宫内膜癌患者的初始治疗需个体化。 指南推举的治疗原则根本全都，即适宜手术者行全子宫双附件切除术+手术分期，有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术，尽量做到无病灶残留。因病灶集中无法手术者，可行盆腔外照耀放疗±阴道近距离放疗和〔或〕3.2.3Ⅲ~Ⅳ期 晚期子宫内膜癌患者的初始治疗需个体化。 指南推举的治疗原则根本全都，即适宜手术者行全子宫双附件切除术+手术分期，有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术，尽量做到无病灶残留。因病灶集中无法手术者，可行盆腔外照耀放疗±阴道近距离放疗和〔或〕全身化疗，然后再评估是否可以手术治疗；也有推举先行关心化疗，再依据治疗效果评估是否适合手术〔和〕或选择放疗。消灭远处转移者，行化疗和〔或〕外照耀放疗和〔或〕激素治疗，也可考虑行姑息性子宫+双附件切除术。关于晚期患者术后的关心治疗，目前尚未明确最正确治疗模式。NCCN指南推举术后行全身治疗±外照耀放疗±阴道近距离放疗。推举ⅢC期关于晚期患者术后的关心治疗，目前尚未明确最正确治疗模式。NCCN指南推举术后行全身治疗±外照耀放疗±阴道近距离放疗。推举ⅢC期患者首选放化疗联合治疗。对于晚期患者，化疗是主要的关心治疗手段。假设为高危组织类型子宫内膜癌，无论Ⅲ期或Ⅳ期，术后均行全身化疗±外照耀放疗±阴道近距离放疗。FIGO指南推举放疗联合化疗，卡铂+紫杉醇为标准化疗方案。Ⅳ期患者可选择盆腔外照耀放疗来掌握局部病灶和〔或〕治疗如阴道流血、局部肿瘤压迫引起的苦痛、淋巴结转移导致的下肢水肿等病症。短疗程放疗〔FIGO指南推举放疗联合化疗，卡铂+紫杉醇为标准化疗方案。Ⅳ期患者可选择盆腔外照耀放疗来掌握局部病灶和〔或〕治疗如阴道流血、局部肿瘤压迫引起的苦痛、淋巴结转移导致的下肢水肿等病症。短疗程放疗〔1~5次〕对脑或骨转移有姑息性治疗效果。ESMO指南推举化疗，有淋巴结转移则行序贯放疗。远处转移则行化ESMO指南推举化疗，有淋巴结转移则行序贯放疗。远处转移则行化疗+姑息性放疗。疗+姑息性放疗。对于已有上腹部或全身转移的患者来说，术后单纯补充放疗的作用有限，全身化疗是根底。用化疗来掌握远处转移，联合放疗来削减局部复发或缓解病症是比较合理的做法。对于已有上腹部或全身转移的患者来说，术后单纯补充放疗的作用有限，全身化疗是根底。用化疗来掌握远处转移，联合放疗来削减局部复发或缓解病症是比较合理的做法。3.2.4全身化疗、激素治疗及靶向治疗全身化疗和激素治疗适用于高危、转移或复发的子宫内膜癌患者。指南均推举卡铂+紫杉醇方案为标准关心化疗方案。NCCN指南还列出众多可选方案，包括针对浆液性癌和癌肉瘤的方案。激素治疗推举用药包括孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬及氟维司群。NCCN推举适用于分化好、雌激素/孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌，尤其是肿瘤病灶较小且生长缓慢的患者。3.2.4全身化疗、激素治疗及靶向治疗全身化疗和激素治疗适用于高危、转移或复发的子宫内膜癌患者。指南均推举卡铂+紫杉醇方案为标准关心化疗方案。NCCN指南还列出众多可选方案，包括针对浆液性癌和癌肉瘤的方案。激素治疗推举用药包括孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬及氟维司群。NCCN推举适用于分化好、雌激素/孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌，尤其是肿瘤病灶较小且生长缓慢的患者。ESMO-ESGO-ESTRO共识推举用药前对转移灶活检进展激素受体状态评估，用药剂量为醋酸甲羟孕酮200mg/d 或醋酸甲地孕酮160mg/d。靶向治疗方面，NCCN指南推举存在 MSI-H/dMMR 的肿瘤承受帕姆单抗，对于既往全身治疗后进展，无法进展根治性手术或放疗，且非MSI-H或dMMR的晚期或复发患者，推举承受乐伐替尼/帕姆单抗，对于NTRK基因融合阳性的肿瘤患者，推举承受拉罗替尼或恩曲替尼。ESMO指南则重点推举了作用于 PI3K/Akt/mTOR通路的抑制剂西罗莫司。3.3不全手术分期后的治疗3.3不全手术分期后的治疗不全手术分期多指未切除卵巢或行淋巴结切除的患者。三大指南的处理原则差异不大，均依据有无高危因素分层处理。NCCN指南中，对于ⅠA期/G1~2级/LVSI阴性结切除的患者。三大指南的处理原则差异不大，均依据有无高危因素分层处理。NCCN指南中，对于ⅠA期/G1~2级/LVSI阴性/年龄<60A期/G3级/年龄<60岁/LVSI阴性/无肌层浸润者，术后可观看。ⅠA期/G3级或ⅠB期/G1~2级，且年龄≥60岁及LVSI阴性者，可先行影像学检查，假设影像学检查结果阴性，则行阴道近距离放A期/G1~3级/LVSI阳性，ⅠB期/G1~2级/LVSI阳性，ⅠB期/G3LVSI查结果阴性，依据完全手术分期后相应方案治疗，假设影像学检查结果为可疑或阳性，则对适宜的患者进展再次手术分期或对转移病灶进展病理学确诊；也可直接选择再次手术分期，术后关心治疗方案选择与完全手术分期后一样。FIGO指南推举对G3级、深肌层浸润、有淋巴脉管间隙浸润者直接再次手术切除附件并完成手术分期，或关心盆腔外照耀。ESMO指南及ESMO-ESGO-ESTRO 共识的推举见表1。44随访绝大多数子宫内膜癌复发发生在初始治疗后3要绝大多数子宫内膜癌复发发生在初始治疗后3要[4]。依据指南推举，前 2~3年每3~6月随访1次，以后每6~12月随访1由于无病症的阴道复发发生率较低，所以不推举常规行阴道残端细胞FIGO一般人群的3一般人群的3特别，推举在内膜癌病理标本中常规检测错配修复缺陷基因，以筛查遗传性疾病，如Lynch综合征。55复发的治疗三大指南均建议复发后的治疗以手术及放疗为主，联合化疗，具体治疗措施的选择与复发位置和既往的治疗方式有关。治疗前需全面检查以了解复发灶的部位及数目。三大指南均建议复发后的治疗以手术及放疗为主，联合化疗，具体治疗措施的选择与复发位置和既往的治疗方式有关。治疗前需全面检查以了解复发灶的部位及数目。5.1局部复发NCCN指南推举既往未承受过放疗者，可选择外照耀放疗±阴道近距离放疗或手术探查 +切除±术中放疗。既往仅承受阴道近距离放疗者，处理同未承受过放疗者。选择手术探查+切除者，假设为阴道复发，术后关心外照耀放疗±阴道近距离放疗；假设为盆腔淋巴结复发，术后关心外照耀放疗±全身治疗；假设为腹主动脉旁或髂总淋巴结复发，术后关心外照耀放疗±全身化疗；假设为上腹部或腹壁复发、5.1局部复发NCCN指南推举既往未承受过放疗者，可选择外照耀放疗±阴道近距离放疗或手术探查 +切除±术中放疗。既往仅承受阴道近距离放疗者，处理同未承受过放疗者。选择手术探查+切除者，假设为阴道复发，术后关心外照耀放疗±阴道近距离放疗；假设为盆腔淋巴结复发，术后关心外照耀放疗±全身治疗；假设为腹主动脉旁或髂总淋巴结复发，术后关心外照耀放疗±全身化疗；假设为上腹部或腹壁复发、术后镜下剩余灶，则行全身化疗±外照耀放疗。既往承受过外照耀放疗者，行手术探查+切除±术中放疗〔支持术中放疗的证据等级为3级〕和〔或〕全身治疗±姑息性放疗或阴道近距离放疗[推举用于阴道和(或)阴道旁转移灶较小时]±全身治疗。另外，当复发病灶同时累及阴道时，可考虑增加阴道近距离放疗。FIGO指南认为由于大多数患者的初始治疗承受手术治疗，当阴道和FIGO指南认为由于大多数患者的