胰源性腹水1例报告

胰源性腹水1例报告

胰性腹部疾病是指含有胰酶的胰液泄漏进入腹部引起慢性炎症，导致大量液体积聚在腹部。大多数胰腺基础疾病，尤其是慢性胰腺，但不包括急性胰腺、腹痛、胰腺腹腔转移引起的癌性腹痛，临床上很少见。我们近期诊断治疗1例,报告如下。1临床数据1.1血生化检查结果患者男,14岁。因间断腹痛、食欲不振8月,乏力、腹泻7月,腹胀1月于2006年10月13日入我科。曾在外院诊为多发性结核性浆膜腔积液,给予抗结核治疗1月,效果不佳。入院后查血、尿、便常规无异常,胸片提示双侧胸腔积液,胃肠镜、腹腔镜检查均未见异常,血生化除白蛋白偏低外,肝肾功能、电解质均在正常范围,血沉、腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶正常,血淀粉酶238IU/L(正常值0～150IU/L),脂肪酶448U/L(正常值0～300IU/L),腹水穿刺检查为淡黄色,微混,蛋白定性+,比重1.024,细胞总数520×106/L,白细胞数210×106/L,单核0.94,多核0.06。腹水葡萄糖5.13mmol/L,蛋白32.1g/L,氯化物109mmol/L。腹水肿瘤标记物CA125498.5U/ml,CA199346.4U/ml升高,CEA、AFP正常。腹水淀粉酶13960IU/L,脂肪酶9220IU/L。腹水结核三项阴性,未找到肿瘤细胞。腹部B超、CT、MRI提示慢性胰腺炎、主胰管扩张、假性囊肿。1.2营养液的配制给予禁食水,善宁抑制胰液分泌,洛赛克抑酸,20%中/长链脂肪乳、复方氨基酸溶液、钾钠氯钙等电解质、多种微量元素制剂安达美,水溶性复合维生素制剂水乐维他和含磷制剂格利福斯等,所有制剂配制成全营养混合液,持续均匀经中心静脉置管输注,并间断放腹水,后行ERCP+胰管支架置入术。2ercp联合球囊扩张+胰管支架置术经内科保守治疗,患者腹水增长速度减慢,腹围缩小,但仍间断上腹痛,血淀粉酶、脂肪酶反复升高,行ERCP发现胰管开口狭窄,颈部有造影剂外漏,体尾部扩张,行球囊扩张+胰管支架置入术,术后上腹痛缓解,血淀粉酶、脂肪酶恢复正常,腹水逐渐消退。内镜治疗前后血淀粉酶和脂肪酶变化见表1。3讨论3.1致病原因及为胰岛素性囊胰源性腹水是在慢性胰腺炎的基础上形成的,大多数病人有饮酒史,少数病人,特别是儿童,有腹部外伤史,更少数病人过去有过急性胰腺炎的发作,有些病人则找不到明确的致病原因。其常见原因有慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺外伤、胰管阻塞、Oddi括约肌狭窄等。胰液从胰管破裂或假性囊肿破裂渗漏进入腹腔,是形成胰源性腹水最常见的途径,部分病人还可经主动脉裂孔或食管裂孔渗漏入纵隔和胸膜腔,形成胰源性胸水。本例病人则胸腹水均有,因为慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿,胰液经胰管颈部破裂处渗漏入腹腔,并经食管裂孔渗漏入胸膜腔。3.2b超、ct及ercp检查临床表现无特异性,因胰液渗出缓慢,往往不引起急性腹膜炎症状,而是刺激腹膜慢性渗出形成无痛性腹水,主要有腹胀,少数有腹痛、恶心、呕吐等消化道症状,有时便秘或腹泻,由于进食量明显减少甚至不能进食,大量血浆蛋白丢失,病人体质常迅速下降,表现为明显消瘦和全身乏力,有时有发热。部分病人因胸腔积液感胸闷。腹水穿刺测定淀粉酶、脂肪酶明显升高,腹水白蛋白明显增高,常>25g/L。B超、CT及MRI可发现胰腺囊肿、胰管扩张等慢性胰腺炎改变,ERCP检查除发现胰管狭窄、扩张、结石外,部分病例可看到造影剂外溢,从而确定胰管破裂的部位,本例有腹痛、腹泻、乏力、消瘦等症状,后期腹胀明显,腹水淀粉酶、脂肪酶、白蛋白明显升高。行ERCP发现胰管破裂,渗漏部位位于胰管颈部。胰源性腹水必须注意与肝硬化腹水、乳糜腹水、癌性腹水、结核性腹膜炎等区分,本例即在外院误诊为结核性腹水而给予抗结核治疗。3.3治疗3.3.1不同部位治疗保守治疗包括要素饮食或禁食、全肠外营养、穿刺引流、质子泵抑制剂、生长抑素类制剂等,其目的是减少胰腺外分泌,促使腹膜接近漏出部位以使瘘管闭合,文献中保守治疗是最常用的治疗方法,主要是引流加饮食治疗和肠外营养,其治疗失败率可达50%,而且死亡率也较高,Gomez-Cerezo等总结了自1975～2000年有文献报道的胰性腹水病例139例,发现治疗失败率或死亡率与采取何种治疗方式有关,单纯内科保守治疗不可取。本例经上述治疗,腹水虽逐渐减少,但仍间断上腹痛,血淀粉酶、脂肪酶反复升高。3.3.2胰管支架治疗内镜下治疗包括十二指肠乳头切开和胰管内支架置入,ERCP证实胰管破裂的病人可行经乳头胰管支架置入,由于胰管常有部分梗阻,支架可促进胰管破裂处愈合,置管达到胰瘘的部位有效,经过括约肌内而不达到瘘的部位同样有效,后者将降低胰管内高压,胰管引流使胰管内压力降低足以促使胰瘘自行愈合,Brennan等总结了1998～2004年30例行胰管支架治疗的病人,其中包括胰性腹水、胰腺假性囊肿、外伤造成的胰瘘,支架置入6～8周后,21例(70%)痊愈,随访45个月上述病人无复发。Bhasin等用支架治疗了10例由于胰瘘造成的腹水或合并胸腔积液的病人,4周后胸腹水均完全消退,随访39个月未发现反复。本例行ERCP+胰管支架置入术,术中支架虽未达到胰瘘部位,但胰液经胰管引流降低了胰管内高压,可促使胰瘘自行愈合,经上述治疗,病人腹水逐渐消退。3.3.3胰管空肠rowell-en-y内引流外引内科保守治疗及内镜下治疗无效的病人,可行外科手术,手术选择应结合病变实际情况(胰管扩张程度、胰管破口的部位等)而定,如胰管破口位于远端(尾侧),可行胰尾切除、胰腺残端缝合(部分可行断裂处胰肠Roux-Y吻合);如位于近端(头侧),可行胰管空肠Roux-Y吻合,合并胰腺假性囊肿者,可根据囊肿的位置和大小行引流或切除术,在胰尾部的小的假性囊肿可行远端胰腺切除术,如果未发现近段胰管病变,行胰腺残端缝合;如果有近段胰管梗阻,则行胰管空肠Roux-en-Y造瘘术,如果假性囊肿较大或位于近端,根据其位置和其与邻近胃肠道的关系,行囊肿胃造瘘术、囊肿十二指肠造瘘术或囊肿空肠造瘘术行内引流。如无局部脓肿或坏