胰性脑病的发病机制及防治

胰性脑病的发病机制及防治

胰性脑病（pe）是急性重性尿失禁的严重并发症。结合临床经验，作者分析了1994年以来的中国生物科技数据、方志数据库和medline数据库的文献，总结了108例pe临床资料，并总结了急性重性尿失禁的病理机制、临床诊断和治疗。1异常精神状态症候群病例的临床研究胰性脑病即急性胰腺炎病人出现的异常精神状态,最初由Lowell于1923年提出,Rotherich等于1941年报道8例急性胰腺炎合并定向力障碍、意识模糊、激动伴妄想及幻觉等异常精神状态症候群病例,并将其定义为胰性脑病。Boon和Saez等报道其发病率为同期急性坏死性胰腺炎的11%~35%。国内近10年来对胰性脑病的认识有了提高,临床报道逐渐增多。笔者检索1994年以来中文生物科技资料、中国科技情报所万方数据库中的可检索文献,汇总国内文献报道的急性胰腺炎并发胰性脑病108例,结果发现,其发病率占同期急性胰腺炎的9%~20%,平均为10.6%,病死率达40%~66.67%。说明胰性脑病的发生率并不低。急性胰腺炎并发胰性脑病,增加了临床观察和治疗的难度,其病死率明显高于同期重症胰腺炎。2对胰腺和脑神经损伤的影响多数作者认为,急性胰腺炎并发胰性脑病系由于大量胰酶,包括胰酶蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶A、血管舒缓素以及激肽等入血,引起神经细胞中毒、水肿、代谢障碍以及静脉瘀血、小出血灶、脑软化等,从而引发形式多样的精神神经症状[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]。Estrada观察了17例急性胰腺炎病人的血和脑脊液酶学、生化、血气等指标,将其与健康者对照,和无脑病胰腺炎病人相比较,脑脊液中磷脂酶A2(PLA2)明显升高,而与胰腺炎严重程度无关。动物实验证实,胰酶能够作用于中枢神经系统,使其出现脱髓鞘病变。特别是PLA2被激活后,可使脑磷脂和卵磷脂转变成溶血性卵磷脂,后者具有强烈的嗜神经性,直接作用于脑细胞,破坏细胞膜的磷脂层,影响细胞通透性,破坏血脑屏障,使脑组织产生水肿、出血、局灶性坏死和神经细胞的脱髓鞘改变,并能破坏组织细胞器,使线粒体崩解,细胞核与细胞浆发生结构改变,同时破坏乙酰胆碱囊泡,抑制乙酰胆碱的释放,从而影响神经-肌肉的传导。Abraham和Farkas等在用牛磺酸钠诱导的小猪和大鼠急性胰腺炎实验模型中证实,血TNF和IL-6水平升高与血-脑屏障(BBB)通透性增高存在明显的时相和剂量依赖关系。经颈内动脉注入TNF和IL-6,用Sodiumfluorescein和Evansblue标记的白蛋白观察皮质、海马、小脑和延髓等不同区域脑组织BBB通透性,证实过量的TNF和IL-6明显增加BBB的通透性,继而引起血管源性脑水肿形成。脑组织病理检查均发现有脂溶性脱髓鞘化现象,多发性小动脉及毛细血管坏死,血管周围水肿,脑实质点状出血,反应性胶质细胞增生,静脉瘀血,延髓及脊髓脱髓鞘及神经细胞肿胀。由此可见,急性胰腺炎发作时产生的炎症介质TNF、IL-6和PLA2等在胰性脑病的发生发展过程中发挥关键性作用。3临床表现及病理表现胰性脑病为急性胰腺炎病程中出现的一系列神经精神障碍症候群,其症状多出现在急性反应期,极少数亦发生于恢复期。有复发性胰腺炎病史者更易并发胰性脑病。其症状可持续24h或数周,以烦躁、谵妄、精神异常和定向力障碍最为常见,可有弥漫性头痛及脑膜刺激症状,或出现意识迟钝、兴奋、抽搐、浅昏迷,甚至昏迷等,其中以兴奋、烦躁、谵妄、精神异常等最常见(占100%),定向力障碍次之(占87%),约有半数病人出现视物模糊、眼球震颤、听力减退、脑膜剌激症状、抽搐及脑脊髓病征侯群。巴彬斯基征阳性率达80%。脑电图表现异常,主要有广泛性慢波、同步性Q波以及δ波暴发等。笔者治疗3例,于重症急性胰腺炎发病后24~48h出现烦燥、多语、躁动、谵妄等症状,并有明显的攻击行为,定向力、自知力模糊,经治疗后24h症状消失。4临床表现及诊断胰性脑病的症状无特异性,加之急性胰腺炎常见的并发症如呼吸功能不全、高血糖所致高渗性非酮症昏迷、感染中毒和低血容量性休克、低氧血症、低钙及其他电解质紊乱等均可在一定程度上引发意识和精神障碍。临床确诊为急性胰腺炎,而能排除其他原因所致的神经精神异常,即可确定为胰性脑病。有慢性复发性胰腺炎病史者出现意识和精神障碍,应首先考虑此病。脑电图检查异常无特异性。经CT等影像学检查多数可见脑室周围及基底节区水肿,小灶出血以及脱髓鞘等改变。脑脊液检查可见少量淋巴细胞,蛋白正常或轻度升高,糖及氯化物正常,对诊断有一定的辅助作用。Boop报道,经MRI检查并经尸检证实的脑白质多发硬化是胰性脑病的基础,MRI对本病的的诊断有一定价值。5磷脂酶a抑制剂治疗胰腺炎是预防胰性脑病的基础。抑制胰腺分泌和阻断其活性,保持各种引流管道畅通,去除腹水中强烈毒性的胰酶、激肽等有害物质,改善病人的营养状态,纠正贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱,全胃肠外支持治疗(TPN),预防腹腔和胰腺感染等是治疗的关键步骤。另外,磷脂酶A抑制剂如加贝酯等的应用,对于消除胰性脑病的病因、缩短病程、缓解精神症状有一定作用。赵旭等从调控PLA2的活性入手,采用区域动脉灌注Ca2+络合剂CaNa2EDTA,证明能有效降低重症胰腺炎病人的PLA2活性,降低淀粉酶和脂肪酶的活性。由于Ca2+在PLA2激活过程中起重要作用,Ca2+低于10mmol/L时,PLA2即失活,因此,用CaNa2EDTA间接调控PLA2活性,是值得探索的一种治疗途径。随着急性胰腺炎病情的控制,胰性脑病的神经精神症状可逐渐消失,无需特殊治疗。部分病人症状明显,可进行对症治疗,躁动和伴躁狂性精神症状者可予安定或冬眠治疗。病程早期应用肾上腺皮质激素对阻断重症胰腺炎的全身炎症反应和保护细胞膜稳固有一定作用。6胰腺组织病理学基础