聂军民运用经方治疗杂病经验

聂军民运用经方治疗杂病经验

聂惠民教授是中国著名的中医专家、中医教授、博士、博士、中医博士、副主任。以及两位受基础和兼职中医经验的教授。聂教授从事中医临床、教学、科研工作近50年,经过学习伤寒、讲授伤寒、创研伤寒、诊用伤寒、论写伤寒,而专攻仲景学术。对《伤寒论》六经辨证理论体系及其理、法、方、药的运用具有独到见解。临床上她善于灵活运用经方,尤其善于运用合方治疗疑难杂病,常常收到意想不到的治疗效果,认为合方具有扬长避短、功效累加及可以产生新效等优势。笔者有幸侍诊左右,受益颇多,现将聂惠民教授运用经方合方的临证医案举隅如下,以飨读者。1高血压病组方例1.患者,男,55岁,2008年11月7日初诊。头晕多年,近2个月加重,并伴心慌。患者自述患高血压5~6年,西药降压已经2年,2008年8月27日化验提示血脂高(甘油三酯5.08mmol/L),B超提示脂肪肝,心脏彩超提示主动脉硬化和左心室舒张功能减低。诊见患者形体肥胖,头晕、伴心悸,睡眠尚可,便每日1行,时便溏,舌质略暗、苔薄,脉沉弦。中医诊断:眩晕。西医诊断:高血压、高血脂。辨证:痰浊内盛、肝阳上亢。立法:解郁平肝化浊。处方:瓜蒌薤白半夏汤合小柴胡汤加减。药用:瓜蒌皮15g,薤白10g,法半夏10g,柴胡10g,黄芩10g,天麻10g,炒白芍15g,生黄芪25g,虎杖15g,党参20g,生龙牡各30g,牡丹皮15g,茯苓20g,决明子6g,炒白术15g,百合30g,葛根15g。每日1剂,水煎服14剂。药后症减,心悸减轻,睡眠多梦,余症如前。前法进退,上方去黄芩、决明子、炒白术,加枸杞子15g,丹参15g,菊花15g。继服14剂。三诊,诸症大减,已能正常工作、生活,上方略做调整,调治3个月,血压平稳,血脂降低(2009年1月14日查:甘油三酯4.77mmol/L),诸症基本消失。按:高血压病多属于中医“眩晕”范畴,其常见的病因病机是肝阳上亢、肝风内动,常用的治疗方法是平肝潜阳、镇肝熄风。本案患者素体肥胖,易于急躁,中医认为“肥人多湿,胖人多痰”,故该患者为痰浊内盛、肝阳上亢之体质;头晕、心慌、苔厚,为痰浊内阻、肝风上扰之象;大便时溏为木旺乘土、脾不升清;舌象、脉象也为痰浊内盛、肝阳上亢之象。本案眩晕之病机是痰浊内盛、肝阳上亢,同时伴有木旺乘土、脾不升清。因此,治疗不能单纯平肝潜阳熄风,而应谨守病机,采用解郁平肝、祛痰化浊法,用瓜蒌薤白半夏汤合小柴胡汤加减。瓜蒌薤白半夏汤和小柴胡汤两方均出自张仲景《伤寒论》,前者是《金匮要略》治疗痰饮壅塞胸中之胸痹证的方剂,后者是《伤寒论杂病论》治疗少阳证的主方。其中瓜蒌清热化痰散结;薤白通阳宽胸化痰;半夏祛痰散结降逆。柴胡、黄芩既能疏利少阳枢机,又能调达气机升降,更使内外宣通,气血条达;黄芩又可清热。两方合用解郁平肝化浊。中医认为“无痰不作眩”“无风不作眩”,故在祛痰化浊同时,加天麻平肝熄风;生黄芪、党参、茯苓补气健脾,治生痰之源;百合、白芍、菊花养肝阴以平肝阳,柔肝体以和肝用;丹参、牡丹皮清肝凉血,活血化瘀;生龙牡沉降平肝。诸药合用,眩晕自愈。例2.患者,女,44岁,2008年12月12日初诊。头晕,颈椎不适,睡眠不佳,容易紧张,情绪不稳,脾胃功能不佳,食欲不振,气胀上逆。舌质红暗,苔略厚,脉沉弦。血压正常。中医诊断:眩晕。西医诊断:颈椎病。辨证:肝气郁结、木郁乘土证。立法:解郁益气和胃。处方:小柴胡汤合四君子汤加减。药用:柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,炙黄芪20g,党参15g,茯神20g,炒白术15g,生龙牡各30g,川朴10g,郁金10g,炒白芍15g,砂仁6g(后下),葛根15g,鸡血藤15g,菊花15g,炙鳖甲15g(先煎),藿香梗10g,苏叶梗10g,西洋参2g(入煎),天麻5g。每日1剂,水煎服14剂。药后证减,胃脘转和,头晕、睡眠好转,心态平稳,余症皆减,二便可,舌质红暗,苔薄,脉沉弦。上方去藿香梗、苏叶梗,加炒神曲15g,丹参15g。继服14剂。2009年2月27日三诊,胃脘和,头晕好转,睡眠佳,心态平稳,便如常,消化良好,舌质淡红,苔薄,脉沉弦。拟解郁和胃养心,上方去炒白术、郁金、鸡血藤,加赤芍15g。继服14剂。药后,诸症消失,上方加减,调理2月,巩固疗效。按:本案头晕,病虽在上,但究其病因病机则在脾胃,脾胃为后天之本,气血生化之源,若脾胃虚弱,则化源不足,气血虚少则头失所养,故出现头晕、失眠;脾主升清,胃主降浊,若脾不升清,则气血不能上荣于头,故也可出现头晕、失眠。因此,本病病位在于脾胃。胃主受纳、脾主运化,若脾胃不和、纳运失常、升降失调,则食欲不振、气胀上逆。脾胃居于中焦,为气机升降之枢纽,但是脾胃气机的升降与肝密切相关;因为中医认为肝具有主疏泄而调畅全身气机的功能,肝主疏泄功能正常则有利于脾胃升降;如果肝失疏泄,气机郁滞,则木郁乘土,致使脾胃不足、纳运失和、升降失调。该患者容易紧张、情绪不稳,以及舌象脉象均为肝气不舒的表现。因此,本案证属肝气郁结、木郁乘土、脾胃不足。治疗宜解郁疏肝、益气和胃、健脾升清,方用小柴胡汤合四君子汤加减。柴胡、黄芩疏利肝胆气机,法半夏和胃降逆,党参、炙黄芪、茯神、炒白术补气健脾益胃,上药取小柴胡疏肝木、四君子补脾土之意。配合郁金、白芍、菊花疏肝柔肝,川厚朴、砂仁理气醒脾,共同调理肝脾。另外,临证时聂老师常常将藿香梗和苏叶梗作为对药一起使用,认为藿香梗偏于醒脾化湿,苏叶梗偏于调胃和中,二药同用具有良好的醒脾快胃、宣行郁滞作用。配法半夏升清降浊,顺脾升胃降之性。2胡加内部以养心安神为治疗组患者,女,50岁,2008年11月20日初诊。睡眠不佳已有2年,近期失眠加重。患者自述每天只能睡4~5h,而且睡不安稳,多梦易醒,有时必须服用安眠药才能入睡。口干,易烦乱,头晕,气逆干咳,胸闷,心慌不适,舌淡红,苔薄根略厚,脉沉弦细略弱。心电图:窦性心律,偶发室早。中医诊断:不寐。西医诊断:神经衰弱。辨证:肝胆郁滞、心气不足。立法:解郁养神。处方:柴胡加龙骨杜蛎汤加减。药用:柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,生龙牡各30g,郁金10g,炒枣仁15g,白梅花10g,炒白芍20g,炙黄芪20g,天麻5g,夜交藤15g,百合20g,茯神15g,炙龟板12g(先煎),菊花15g,葛根15g,苏叶梗10g。每日1剂,水煎服14剂。二诊,睡眠好转,入睡可,易醒,头晕减轻,胸闷,心慌,口干,苔渐退,脉沉弦细。上方去郁金、白梅花、百合、菊花、苏叶梗,加瓜蒌皮15g,薤白10g,桑寄生15g,丹参15g,党参20g,川厚朴12g。每日1剂,水煎服21剂。药后睡眠转佳,诸症大减,上方加减,巩固疗效。按:失眠的病因多为情志所伤、劳逸失度、久病体虚、五志过极、饮食不节等,引起阴阳失交、阳不入阴而形成失眠。失眠的病因病机多为心肝血虚,神魂失养;或心脾两虚,气血不足;或心肾不交,水火失济。本案失眠,伴头晕、易烦乱、脉弦,为肝胆郁滞,少阳气机不利。故一诊治疗用柴胡加龙骨牡蛎汤以解郁安神。方中柴胡味微苦性微寒,疏利少阳经中之邪热,黄芩味苦性寒,清泻少阳胆腑之邪热。半夏味辛性温,辛主散,宣畅气机,味温则能燥湿化痰。肝主疏泄,调畅气机,气机不利,则津液的运行障碍,则极易导致痰浊饮邪的停聚,所以方中用半夏意义深远。柯韵伯认为半夏在柴胡加龙骨牡蛎汤中具有“引阳入阴,能治目不瞑,亦安神之品,故少用为佐”。甘草既能扶正祛邪,防邪深入,又可以抑制柴胡、黄芩的苦寒之性。龙骨偏于重镇安神,敛浮阳而止汗;牡蛎偏于益阴潜阳,软坚散结;二者相须为用,有益阴敛阳、镇惊安神之功。中医认为:肝主左而肺主右,肝主升而肺主降。患者肝气不舒,肺气不降,肺气上逆,故见气逆干咳。胸闷、心慌,一方面因心之气血不足;另一方面因肝气郁结、痰阻气机、胸阳不振所致。故二诊治疗时,在解郁养神的基础上,化痰宽胸散结。用柴胡加龙骨牡蛎汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。前者重在和解少阳、疏理肝胆气机,若少阳肝胆之气舒利,清阳之气得以上升,则清窍得养,失眠、头痛自会减轻;瓜蒌薤白半夏汤重在宽胸理气、涤痰降逆,若痰饮得化、胸阳振奋、气机通畅,则胸闷、心悸自会减轻。加黄芪、党参补气,白芍、百合养阴,炒枣仁、夜交藤、茯神养心安神,生龙牡沉降安神。诸药合用能取得很好疗效。3阴消气阴病机患者,男,33岁,2008年12月19日初诊。主诉:胸闷,心悸,气短。患者自述有“三高症”即血压高、血糖高、血脂高。近日胸闷加重,如有物堵塞,心悸,气短,便燥,唇暗,舌质略暗、舌尖红,苔薄根略厚,脉沉细弱。中医诊断:胸痹。西医诊断:心脏供血不足。辨证:痰饮内阻、气阴不足证。立法:解郁宣痹、宽胸养心。处方:瓜蒌薤白半夏汤合生脉饮加减。用药:瓜蒌皮15g,薤白10g,法半夏10g,西洋参5g(入煎),太子参20g,天麦冬各15g,五味子3g,百合30g炒白芍15g,当归15g,郁金10g,丹参20g,川厚朴12g,柴胡10g,天麻10g,生石决明30g。每日1剂,水煎服14剂。二诊:药后症减,胸闷心慌已微,便和。上方去太子参、生石决明,加玉竹15g、丹皮15g、虎杖15g、夏枯草10g。每日1剂,水煎服14剂。三诊:药后诸症大减,上方加减,调治1月,巩固疗效。按:《金匮要略》以脉象的“阳微阴弦”概括胸痹的病因病机,即病之根本在于胸阳不振,病之标在于痰浊瘀血等邪气内阻。一般认为,胸痹证属于本虚标实之证,本虚在于心之气血阴阳不足,临床常见心之气阴不足;标实主要为痰饮、瘀血、寒凝、气滞。本案患者胸闷如有物堵塞,苔根略厚为痰浊内阻于胸中,气机不畅所致。心悸、气短为心气不足。舌尖红、便燥为心阴不足。唇暗、舌质略暗,为痰浊阻滞,气血运行不畅之象。脉沉细弱提示宗气不足。归纳本案病机为痰饮内阻、气阴不足。因