妊娠合并急性胰腺炎的发病机制及护理进展

妊娠合并急性胰腺炎的发病机制及护理进展

妊娠和早期生殖器官育（apip）是一种严重的妊娠疾病，发病率约为1.47万。近年来有增加的趋势。APIP具有发病急、进展快、并发症多、重症率高、病死率显著高于非妊娠期的特点,同时使妊娠结局恶化,导致胎儿流产、早产、宫内窘迫及新生儿窒息,使围生儿死亡率升高。早期诊断和积极有效的治疗、护理对APIP预后影响很大,为提高护理人员对APIP的认知,做好患者护理,本文就APIP的病因、发病机制、临床表现和特点、治疗方法及护理综述如下。1妊娠合并心脏病胰腺及胰腺组织现状文献报道,APIP的病因主要有以下几个方面:胆道疾病,由于胆囊功能受孕期激素改变的影响,使胆汁淤积、胆石症的发生率增加,而胆道疾病是胰腺炎的常见因素;高脂血症,妊娠妇女因内分泌功能的改变,且摄入过多的高脂、高蛋白食物,使体内脂肪增加,胰腺组织脂肪沉积,刺激胰腺过度分泌,引起APIP;机械压迫,妊娠中晚期增大的子宫机械性压迫了胆管及胰管,使胆汁和胰液排出受阻,逆流入胰腺,导致胰腺炎发生;其他因素,如妊娠时甲状旁腺细胞功能亢进、妊娠期高血压病、妊娠期血液黏滞度上升及临产前的异常紧张、宫缩等均可诱发胰腺炎。2注意apip的特点APIP的主要症状、体征仍为腹痛、恶心、呕吐,伴高热、腹膜炎体征、肠鸣音减弱或消失。但须注意APIP的特点,由于妊娠期子宫增大,胰腺位置变化,常使胰腺炎临床表现不典型,上腹部刀割样痛常与宫缩痛、临产或早产混淆,腹膜炎体征不明显,当出现肌紧张、体温升高或休克时易与胎盘早剥相混淆,恶心、呕吐、腹痛可与早孕反应、先兆子痫或其他急腹症等混淆。3治疗方法3.1抗休克,纠正水、电解质乱禁食、胃肠减压,可减轻患者的恶心及腹胀不适,并且减少胰腺分泌胰酶;抗休克和纠正水、电解质紊乱,以改善循环并维持胎盘灌注;早期肠外营养支持,对疾病治疗和促进胎儿生长方面都有重要意义,但营养制剂的选用应遵循个性化原则,注意同时控制血糖,必要时可加用白蛋白强化治疗。3.2药物治疗3.2.1抗癫痫药物的选择和使用坏死胰腺的二重感染是导致器官功能障碍和患者死亡的主要原因,遵医嘱及时使用抗生素预防和控制感染,首选青霉素类和三代头孢菌素类。3.2.2不同给药剂量的apip患者不良反应质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、生长抑素等药物用药安全性尚待考证,曾晖等对18例中晚期APIP患者使用生长抑素并随访半年以上,认为持续静脉滴注常规剂量的生长抑素可有效辅助治疗,且对新生儿无明显不良影响;孕晚期使用地塞米松可促进胎肺成熟。3.2.3伤胎元采用下法采用益、活、清、下的法则,一般认为,孕期因恐伤胎元而不宜选用下法,但文献报道在中病即止、选药谨慎的原则下合理使用下法,效果明显优于单用西药组。临床常用方剂有柴芩承气汤、大承气汤等加减。3.3手术治疗APIP原则上采用内科保守治疗;必要时终止妊娠后考虑手术治疗。3.4产一次发烧治疗保胎治疗可持续使用硫酸镁抑制宫缩,β肾上腺素受体兴奋剂可致血糖升高故慎用;终止妊娠不是必要手段,但可明显降低患者的腹内压。3.5病因治疗3.5.1活血化瘀对于血脂极高或出现乳糜微粒血症时,联合高容量血液滤过或血浆置换治疗能快速、有效降低血脂,改善妊娠结局。3.5.2新生儿的口压病采用经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),同时或不同时行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下胆汁引流术(ENBD),虽然治疗中使用了造影剂、麻醉药且暴露在放射线下,但治疗是安全有效的,熊薇和周容、Kahaleh等对母儿的随访显示未发现异常。4护理4.1不良情绪方面韩娟等研究显示,患者除了自身的不适,还担心胎儿的情况,因而存在明显的恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪。应对不良事件时,个人应对能力和对社会支持的利用度受个人认知因素影响,因此,针对患者的心理状态,给予心理干预,提高患者自我应对能力,树立治疗信心。4.2改善患者的情绪观察疼痛部位、性质、程度、范围、持续时间及动态变化,注意与宫缩痛区别;协助患者取舒适卧位;采用放松技巧,分散患者注意力,减轻疼痛;对疼痛剧烈患者做好安全护理,增设床栏,防止坠床;腹痛向腰背部、肩部放射者,可在局部轻轻拍打和按摩;必要时使用镇痛药物,但需加强呼吸及胎心的监测。4.3预防血淀粉酶疾病早期行全胃肠外营养(TPN)治疗,做好静脉留置管道的护理,营养液配置严格无菌操作,配制好的营养液及时输注,使用白蛋白、血浆等生物制品时,严密观察不良反应。当腹痛减轻或消失、肠道功能接近恢复、血淀粉酶接近正常值后,可进少量淀粉类流质,逐步过渡到低脂、低蛋白普食,少食多餐,禁止食用高蛋白、高脂肪类食物,禁烟、酒及其他刺激性食物。重症患者生命体征稳定、全身状况改善、无胃排空功能障碍及肠麻痹时,可行肠内、肠外混合营养支持,以避免肠衰竭、肠道正常菌群移位,可通过安置鼻肠管或手术行空肠造口管进行肠内营养支持,期间注意观察有无腹胀、腹泻等不适,同时监测血糖,使用合适的降糖药物。4.4预留足够长度常见管道包括胃管、导尿管、中心静脉置管、引流管等。妥善固定管道,标明管道名称、安置日期,防止管道扭曲、折叠、受压,预留足够长度以防止改变体位时导管滑脱;经胃管喂食前后注入适量温水,防止营养液残留堵塞管腔,做好口腔护理;留置导尿者每日尿道口消毒2次;防止中心静脉置管发生堵管、感染,密切观察有无气胸发生;观察并记录引流液的量、性状、颜色,及时更换引流瓶、袋,注意无菌操作。4.5保持脏器的清洁采用中药口服、鼻饲、灌肠行通里攻下治疗后,观察大便次数、性状、量,准确记录出入量,并注意保持肛周皮肤的清洁干燥,防止发红、糜烂。为提高中药灌肠效果,黎贵湘等提出可采用高位灌肠,肛管插入长度20~25cm,液面距肛门不超过40~50cm,采用一次性灌肠器,因其肛管较细,使药液缓慢而均匀地流人,灌肠时间10min左右,灌肠后保留10~30min。4.6并发症护理4.6.1低氧主神经损伤多与肺灌注不足、胰蛋白酶入血激活凝血系统及激肽系统的血管损伤作用相关,表现为呼吸困难和难以纠正的低氧血症。密切观察生命体征、脉搏氧饱和度及意识变化,保持呼吸道通畅,给予有效吸氧,保证激素类药物的及时输入,进行呼吸机辅助治疗者做好呼吸机相关护理。4.6.2资水、电解质和酸平衡主要由于肾灌注不足和胰酶的肾毒性引起。给予留置导尿,准确记录24h尿量;合理安排液体输入,维持水、电解质和酸碱平衡;进行血液净化治疗者,穿刺侧肢体避免剧烈运动,防止导管扭曲或脱出,注意观察穿刺点有无出血、肿胀,观察有无心率加快、血压下降等症状。4.6.3胃肠道出血主要由应激性溃疡导致。注意观察大便及胃肠减压管引流液的颜色、性状、量,遵医嘱给予药物治疗。4.6.4胰性脑出血的观察早期发生胰性脑病可能是胰酶的作用、血流动力学改变、多器官功能不全等;后期发生胰性脑病是由于长期禁食或TPN时维生素摄人不足而出现维生素缺乏症。严密观察患者有无语言障碍及肢体僵硬、昏迷等表现,询问患者有无头晕、视物模糊、耳鸣、复视等情况,发现异常立即报告医生;对躁动患者,防止坠床和受伤,做好安全护理。4.7分娩和新生儿的准备产前注意监测胎心、胎动、宫缩、阴道流血和流液情况,做好分娩和新生儿的抢救准备;剖宫产术后保持腹部切口清洁、干燥,防止感染,产褥期做好会阴护理及乳房护理,观察恶露量、色、性状及子宫收缩情况,警惕产后大出血。4.8高脂饮食,少量多餐向患者讲解疾病的诱因、治疗及相关护理知识,告知烟酒、高脂饮食、暴饮暴食的危害,指导选用低脂、低蛋白饮食,