儿童肱骨上骨折手术治疗62例报告

儿童肱骨上骨折手术治疗62例报告

手臂骨折是儿童常见的骨折。虽然仅占儿童骨折的3%，但也存在许多并发症。接受治疗的儿童骨折的治疗是争意性的，治疗不当将导致严重的后果。文献报道国内提倡手法复位,石膏、夹板外固定或牵引治疗,但复位不满意,固定不牢靠,并发症多,疗效不肯定。笔者从1999年1月~2008年1月共收治儿童不稳定型肱骨髁上骨折62例,均采用手术复位皮内交叉克氏针内固定治疗,获得较好疗效,现报道如下。1临床数据1.1骨折类型及位移共62例,男性39例,女性23例;年龄4~15岁,平均9岁。其中跌伤45例,交通事故6例,高处坠落伤11例;伸直型26例,屈曲型36例,尺偏型45例,桡偏型10例,粉碎型5例,陈旧性骨折2例;伴血管神经损伤6例,开放性损伤7例。伤后就诊时间半小时~2月。骨折移位均较明显,按Glantland评分标准(1型:无移位或轻微移位;2型:骨折有移位,但非完全移位;3型:骨折完全移位),本组均为3型骨折。一般病例伤后手术时间为2小时到1周,其中50例为急诊手术,陈旧性骨折按择期手术处理1.2术后微创固定选用臂丛麻醉,静脉复合麻醉或全麻,麻醉成功后,患者仰卧,消毒、铺巾,患肢屈肘置于胸前,取肘后正中“S”型切口,避开尺骨鹰嘴突起,切开皮肤、深筋膜,纵型切口肱三头肌及部分筋膜,行骨膜下剥离,清除血肿或纤维疤痕粘连组织,暴露骨折部,特别是冠状窝和鹰觜窝。将硬化粘连组织、碎骨片彻底清除,充分松解。尽可能不打开关节囊,在屈肘位骨撬拨复位,术者左手四指在肘后按压骨折远端,拇指在切口反向触及骨折近端并按压,同时可了解复位情况,有无尺偏、桡偏和旋转。助手协助固定前臂保持良好复位,术者持电钻于内外踝交叉钻入1.5~1.8mm克氏针过近端对侧骨皮质固定。被动活动肘关节,骨折部分无反常活动,检查无偏移旋转,复位固定满意,折弯针尾,留5~8mm紧贴骨面固定于皮下,近端出对侧骨皮质在5mm左右。因皮下可在尺神经沟处触到滑动的尺神经,勿需作神经移位,尺侧进针点选在尺神经沟内侧,针尾折弯方向避开尺神经沟。置半管引流,肱三头肌只缝合腱膜,关闭切口。1.3术后术后处理屈肘90度悬吊于胸前,止血、消炎、脱水消肿对症治疗。48h拔出引流,麻醉作用消失即可进行掌指功能活动,术后3天肿胀减轻即开始肘关节伸屈活动,根据术后第二天摄片复查情况,若无明显骨折间隙及内外翻、旋转等潜在不稳定因素,一般不作石膏外固定。换药时可在患者能耐受情况下辅以适度被动功能锻炼,术后半月、一月、三月、半年定期摄片复查,了解骨折愈合情况,一般在两周后即可看到骨痂生长,三月骨性愈合,在局麻下拔出克氏针。2疗效判定标准根据邱耀元等的评分标准:优:肘关节伸屈活动受限10度以内,肘内翻小于5度。良:肘关节伸屈活动受限11到20度以内,肘内翻6到10度。可:肘关节伸屈活动受限21到30度,肘内翻11到15度。差:肘关节伸屈活动受限大于30度,肘内翻大于15度。本组病例按上述标准进行疗效判断:优49例,良6例,可5例,差2例。疗效判定为差者是因出院后,在术后1月因外侧髁克氏针尾磨破皮肤,伤者自行拔出且未及时来院处理。表现为关节僵硬伸屈活动范围40度,术后3月未复查,外侧髁克氏针已不存在,肘外翻5度,可进食,漱口,穿衣,对日常生活无重大影响。摄片发现关节间隙变窄,骨折线消失,无骨化性肌炎。给取出内固定,嘱强化做抬举提位负重功能锻炼,半年后随访功能有明显改善,伸屈活动范围60度。3不同类型骨折治疗的适应证肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童,常伴有严重的并发症,常见的并发症有神经损伤、肌间隔综合症、肘内翻畸形等,并发症可来源于损伤本身,也可来源于治疗过程,其治疗方法一直有争议。过去国内多主张手法复位,夹板、石膏外固定或牵引治疗,但对于不稳定型肱骨髁上骨折,疗效不尽满意,治疗上不一定一味强调闭合复位,手术是积极有效的方法。理由如下:(1)闭合复位几乎很难达到解剖复位,难以解除肌筋膜内因出血、水肿而增高的压力。(2)夹板固定需不时作调整,骨折部位易移动,反复手法复位必然加重周围软组织损伤,石膏固定者3~5天肿胀消退后骨折部位失去良好固定,易出现再移位。(3)中后期血肿机化易发生创伤性骨化,必然影响关节功能恢复,导致关节僵硬。(4)若伴有血管神经损伤或肌筋膜室综合症,处理不当将导致福克曼氏肌挛缩的严重后果。肘内翻是儿童肱骨髁上骨折最常见的并发症,可发展为福克曼氏肌挛缩的严重后果。近年来由于认识到肱骨髁上骨折引起肌间隔综合症的原因主要是静脉回流障碍,所以尽早复位,避免固定时过度屈肘关节,肌间隔压力将得到改善,早期的解剖复位和有效的固定,可以防止多数肱骨髁上骨折肌间隔综合症的发生。近10多年来国内报道不稳定肱骨髁上骨折提倡手术治疗的文献不断增多,主要手术方法包括:透视指导下闭合复位经皮交叉克氏针内固定,手术复位内固定,远端预防性移位矫形内固定等,均取得良好效果。笔者对手术治疗持积极的肯定态度。手术时机选择:开放性骨折急诊手术,闭合性骨折手术时机越早越好,一般在伤后48h内肿胀不显著时较好,手术时间距伤后10天以上者骨折断端将部分吸收或血肿机化,早期骨痂形成而影响骨折的复位与固定。本组病例中2例为伸直型开放骨折,近端戳穿皮肤外露,同时伴有血管神经损伤症状,均行急诊手术,后路切开复位,皮内交叉克氏针过对侧近端骨皮质内固定,骨折复位固定后作血管神经探查,均无断裂性损伤,都为卡压伤或挫伤。术后90~120度悬吊于胸前,48h小时拔出引流,开始掌指功能锻炼,主动与适度被动肘关节伸屈锻炼,恢复良好,无1例出现感染,肘内翻。陈旧性骨折病例均是在院外手法复位包药夹板固定3周以上,关节无活动度,伴有神经卡压症状始来院诊治,摄片提示严重创伤性骨化、肘内翻畸形。行手术后路肱三头肌纵行切开入路,骨膜下剥离,清楚骨化及纤维疤痕组织,转变为新鲜骨折。复位交叉克氏针皮下固定,不作石膏外固定,麻醉过即开始循序渐进功能锻炼,半年后随访肘关节功能基本正常,无肘内翻、创伤性骨化性肌炎及其它并发症发生。及时有效的功能锻炼是骨折患者尤其是关节内或关节附近骨折患者防止纤维化和关节僵硬,恢复功能的关键。骨折治疗的原则是复位、固定、功能锻炼。具体的说应是及早复位,妥善固定,早期功能锻炼。早期处理骨折易达到解剖复位,及时解除骨折周围血肿导致的压迫,及时解除肌间隔综合症产生的主要因素一出血、水中,从而改善血管神经受压所致的循环功能障碍。妥善可靠的固定包括维持复位后的稳定,就简避烦,尽可能避免或减少手术产生的副损伤和并发症,以有利于骨折愈合及肢体功能恢复。特别是关节内或关节附近骨折,长时间制动关节可致韧带、筋膜、肌腱发生粘连、挛缩,滑动装置活动受限而影响关节功能恢复。本组病例采取纵行切开肱三头肌下部,骨膜下剥离操作,直视下复位固定,与肱三头肌舌形肌瓣,尺骨鹰嘴截骨相比,对关节滑动装置损伤较小,愈合恢复快。固定牢固,针尾埋于皮下,关节活动对内固定影响小,不因皮肤滑动而旋转或退出,且避免经皮固定针眼感染、针尾限制皮肤滑动影响关节活动。骨折复位标准:(1)恢复肱骨远端三角形结构的完整性和关节软骨的平整;(2)恢复鹰嘴窝,冠状窝和桡骨窝的解剖形态;(3)恢复肱骨远端的前倾角。陶玉平,王志成等对三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较,认为尺骨鹰嘴截骨入路显露好,便于复位固定,术后恢复快,并发症少。本组病例采取肘后正中纵行切开肱三头肌入路,皮下交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折,无论有无血管损伤均主张手术治疗,治疗时强调及早复位妥善固定,早期功能锻炼。解剖复位是预后与康复的首要条件,骨折复位要尽量达到解剖复位,以达到