重症急性胰腺炎患者早期血钾状况的临床特点

重症急性胰腺炎患者早期血钾状况的临床特点

急性胰腺（ap）是临床上常见的快速腹痛之一。大多数AP患者的病程呈自限性,20%~30%的患者临床经过凶险,总体病死率为5%~10%。重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)病死率高,可达36%~50%,如后期合并感染,则病死率极高。SAP患者在病程早期(3d内)大多出现程度不等的低钾血症,有些患者早期出现高钾血症,有关早期血钾异常对SAP患者的影响少有系统报道。本文分析了SAP患者早期血钾的变化与器官受损、预后的关系以及对预后的影响和防治措施。数据和方法一、ap的临床表现和排除标准我院2002年9月1日至2012年5月31日符合2012年经国际共识修订的亚特兰大会议SAP的诊断标准者共331例,其中男189例,女142例;年龄13~86岁,平均(47.26±14.32)岁。纳入标准:发病3d内入院,符合2012年经国际共识修订的亚特兰大会议SAP的诊断标准:具备AP的临床表现和生化改变,或CT支持AP的诊断,持续超过48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭,改良的Marshall评分≥2分。排除标准:排除资料收集不完整、既往有肾功能衰竭及有其他原因自动出院的患者。收集患者入院时静脉血钾值,根据血钾值高低分成4组:(1)轻度低钾血症组(≥2.5且<3.5mmol/L)74例,其中男31例,女43例,年龄15~86岁,平均(47.24±14.3)岁;(2)重度低钾血症组(血钾小于2.5mmol/L)5例,其中男2例,女3例,年龄24~55岁,平均(46.8±12.15)岁;(3)血钾正常组(≥3.5且≤5.5mmol/L)233例,其中男142例,女91例,年龄13~83岁,平均(47.89±13.8)岁;(4)高钾血症组(血钾大于5.5mmol/L)19例,其中男14例,女5例,年龄28~68岁,平均(46.53±12.69)岁。二、支撑转icu呼吸治疗入院后对所有SAP患者均首先常规予以内科保守治疗:如禁饮禁食、胃肠减压、肥皂水灌肠、补液、抑制胃酸分泌、生长抑素抑制胰腺分泌、维持酸碱电解质失衡等对症支持治疗。如出现呼吸衰竭,给予转ICU呼吸机辅助治疗。有手术指征及时中转手术。三、分析指标收集患者生命体征、实验室指标、感染率及死亡率以及主要评分系统指标进行比较。四、统计学处理采用SPSS17.0软件进行统计分析,计量资料使用均数±标准差(ue0af±s)表示,计数资料用χ2检验,组间比较用t检验,检验水准为α=0.05。结果1.病因未明,手术情况各组SAP患者的年龄比较无统计学差异(P>0.05)。轻度低钾血症组病因:酒精性18例,胆道系统疾病32例,高脂血症8例,暴饮暴食7例,手术3例,妊娠2例,病因未明4例;重度低钾血症病因:胆系疾病2例,高脂血症2例,酒精性1例,血钾正常组病因构成:酒精性39例,胆道系统疾病76例,高脂血症27例,暴饮暴食42例,手术所致8例,药物5例,妊娠4例,病因未明32例,高钾血症组病因:高脂血症7例,2例暴饮暴食,9例胆道系统疾病,1例妊娠。2.重度低钾血症组胰性病的发生率重度低钾血症组急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发生率与血钾正常组相比无统计学差异(P>0.05)。重度低钾血症组胰性脑病的发生率与其他三组相比差异显著(P<0.01)。高钾血症组肾功能衰竭、ARDS、心力衰竭及胃肠道出血的发生率明显高于轻度低钾血症组(P<0.01),见表1。3.组患者的体温测定高钾血症组的脉搏、呼吸、乳酸脱氢酶(LDH)、血糖、甘油三酯均明显高于其他三组患者(P<0.01)。四组患者的体温相比较,P>0.05,差异无统计学意义。高钾血症组的血钙、红细胞比容(HCT)、Ranson评分、APACHEⅡ评分、CT评分与其他三组患者比较有明显差异(P<0.01)。见表2。4.血钾正常组和重度低钾血症组死亡率比较轻度、重度、血钾正常组、高钾血症组的死亡患者分别为23例(31.08%),2例(40%),71例(30.47%)和11例(57.89%)。高钾血症组与其他三组比较死亡率明显增高(P<0.01),轻度低钾血症组与重度低钾血症组比较差异明显(P<0.05),血钾正常组与轻度低钾血症组的死亡率相比较差异无明显统计学意义(P>0.05)。轻度低钾血症组、重度低钾血症组、血钾正常组、高钾血症组患者经过血液、痰液、尿液及引流物培养或者标本涂片证实确有感染分别为22例(29.73%)、2例(40%),78例(33.48%)和5例(31.58%)。重度低钾血症组患者感染率与其他三组患者相比差异有统计学意义(P<0.05)。讨论一、ap严重度的评估和转归钾是人体中的重要营养成分之一。血钾的主要功能是维持和调节细胞内液的容量及渗透压,维持体液的酸碱平衡与神经信号传递,维持细胞的正常结构、功能和新陈代谢的进行,都起很重要的作用。许多SAP患者常常合并出现血钾异常。在SAP患者病程早期出现低钾血症的常见原因可能有禁食,所输液体中未补充或补充不足,胃肠减压及灌肠使消化液丢失过多,疾病消耗大通过体液丢失的钾过多及利尿剂的使用等。但也有部分患者因早期容量不足或疾病本身引起肾脏功能损害,液体补充钾过多引起血钾升高。为预测SAP患者预后,先后涌现了一系列的评分系统,如:Ranson评分,APACHEⅡ评分,CT评分,POP评分及BISAP评分等常用的评分系统。仅有APACHEⅡ评分将血钾水平高低应用于评分系统中。有学者认为没有一项实验室检查切实有效或持续准确地预测AP患者的严重程度。既往也有研究认为血钾与AP疾病的严重度无相关性,不能作为AP严重度的指标。我们的研究显示在SAP病程早期重度低钾血症组ARDS发生率与血钾正常组相比无明显差异(P>0.05)。重度低钾血症组胰性脑病的发生率与其他三组相比差异显著(P<0.01)。高钾血症组肾功能衰竭、ARDS、心力衰竭及消化道出血的发生率明显高于轻度低钾血症组(P<0.01)。提示我们血钾过高出现肾脏、肺、心、消化道器官衰竭的概率高,而血钾过低可能增加胰性脑病的发生率。高钾血症组的脉搏、呼吸、LDH、血糖、甘油三酯、血钙、HCT、Ranson评分、APACHEⅡ评分、CT评分与其他三组患者比较有明显差异(P<0.01)。说明SAP患者早期出现高钾血症系疾病严重度的一个指标,但患者血钾的降低程度不一定提示疾病严重。高钾血症组与其他三组比较死亡率明显增高(P<0.01),轻度低钾血症组与重度低钾血症组比较差异明显(P<0.05),血钾正常组与轻度低钾血症组的死亡率相比较差异无明显统计学意义(P>0.05)。说明患者如出现高钾血症死亡风险明显高于其他血钾异常组,血钾太低死亡风险亦增加。重度低钾血症组患者感染率与其他三组患者相比差异有明显统计学意义(P<0.05)。这可能和高钾血症组的患者在疾病早期出现器官衰竭的概率、死亡率高有关,导致后期出现感染概率低。二、入院时仅有部分患者(1)本研究是单中心回顾性分析,入选资料存在偏倚的可能性大;(2)部分患者因病情较重转上级医院或放弃治疗,未能追踪到结局,被排除在资料外,有部分患者在入院时已经在院外进行了诊治,导致本研究分值不高;(3)相对于SAP整体,本研究样本量小,如高钾血症组仅有5例,故存在机遇偏倚可能。三、治疗前评估血钾异常笔者认为血钾水平监测在对AP患者的诊治中发挥着至关重要的作用。因此在SAP病程的早期密切监测患者的血钾水平,维持酸碱电解质平衡,加强器