《辅行诀脏腑用药法要》的处方考证

《辅行诀脏腑用药法要》的处方考证

《脏腑辅助药物法》（以下简称法）的恢复，在中医学文献中是一件幸运。因为它保存的经方,与《伤寒杂病论》经方有太多的相同之处,所以引起医界关注。关于该卷子复出的详细情况及其真伪之辨,早有马继兴先生论述,后丛春雨先生曾从五脏病证治疗角度探讨了本写卷内容,本文现从古医方源流角度,着重探讨该写卷与《伤寒杂病论》及《汤液经法》的关系,藉以阐明古医方的源流。一辨证论治——张仲景《伤寒杂病论》中的方《法要》中保存古佚书《汤液经法》、《桐君药录》的部分内容,于研究医学史和张仲景学说极有价值。全书360余行,约9千字,共有古医方47首。《法要》载:“汉晋以还,诸名医辈,张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等,皆当代名贤,咸师式此《汤液经法》,愍救疾苦,造福含灵。”1首位张机,即汉代《伤寒杂病论》作者张仲景。《法要》认为:“昔南阳张机,依此诸方,撰用《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。”“今亦录而识之。”又说阳旦、阴旦、青龙、白虎、朱鸟、玄武“此六方者,为六合之正精,升降阴阳,交互金木,既济水火,乃神明之剂也。张机撰《伤寒论》,避道家之称,故其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识耳。”明确指出《法要》中的医方,与张仲景《伤寒杂病论》中的经方相似,两者同出于《汤液经法》一书。张机,字仲景,南阳郡(今河南省南阳市)人,东汉末年著名医学家,相传曾任长沙太守,当时伤寒流行,病死者众多,于是钻研《内经》、《难经》、《胎胪药录》等古代医书,并广泛收集有效方剂,著《伤寒杂病论》。其书辗转流散,经后人多次收集整理,成《伤寒论》、《金匮要略》两书,分论外感热病与内科杂病,倡六经分证和辨证论治原则,具体阐述寒热、虚实、表里、阴阳的辨证及汗、吐、下、温、清、和等治法,总结了汉代以前的医疗经验,对祖国医学的发展有重大贡献。所以后世称为“方书之祖”,尊张氏为医圣。在张仲景撰写的书中,有意避开了道家医方名称,或改称某中药名字,只保存古方中的药物和治疗宜忌内容。这种作法,可能与当时的黄巾起义有关,因为这次农民起义是以道教活动秘密联络的。作为朝廷命官的张仲景,在他撰写的《伤寒杂病论》中,显然不能使用道家药方名,所以造成《法要》中所说:“其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识耳。”《法要》又云:“弘景曰:阳旦者,升阳之方,以黄芪为主。阴旦者,扶阴之方,以柴胡为主。青龙者,宣发之方,以麻黄为主。白虎者,收重之方,以石膏为主。朱鸟者,清滋之方,以鸡子黄为主。玄武者,温渗之方,以附子为主。”此六方又为大小方,是外感天行疫疾的重要处方。这些,张仲景在《伤寒杂病论》中多有引用。魏晋医学家皇甫谧在《甲乙经·序》中说:“仲景论广伊尹汤液为数十卷,用之多验。”由此可见晋以前已有人对《伤寒杂病论》中的经方源流是有所认识的。三要》与《伤寒》的关系经比较,《法要》与《伤寒论》的关系主要有以下几种情况:1.小阴旦汤、小阴旦汤合采《法要》中的一些古医方,其名称与《伤寒论》、《金匮要略》不同,但它的组方用药以及主病却基本相同,现举例说明。如《法要》中有:“小泻脾汤,治脾气实,下利清谷,里寒外热,腹冷,脉微者方。附子一枚(炮),干姜、甘草(炙)各三两。上三味,以水三升,煮取一升,顿服。”这与《伤寒论》通脉四逆汤证的主病、方药不谋而合。通脉四逆汤证有“下利清谷”、“里寒外热”、“脉微欲绝”,这些在小泻脾汤证的原文中均能找到,而且两方的方药组成也基本一致,只是通脉四逆汤少用了一两甘草,但这并不影响通脉四逆汤主病。两方皆治阴盛于里,脾阳衰微之阴盛格阳的真寒假热证。又如《法要》之小阳旦汤:“小阳旦汤,治天行、发热,自汗出而恶风,鼻鸣干呕者。桂枝三两,芍药三两,生姜二两(切),甘草(炙)二两,大枣十二枚。上方,以水七升,煮取三升,温服一升。”这与《伤寒论》中桂枝汤证相似。如“发热”与桂枝汤证中“热自发”对应,“自汗出而恶风”与桂枝汤证中“汗自出”“淅淅恶风”对应,而两方证中均有“鼻鸣干呕”。两方药味相同,桂枝汤只多用了一两生姜。二方的服法也十分相似,小阳旦汤服法为:“服已,取啜热粥饭一器,以助药力。稍令汗出,不可大汗流漓,汗之则病不除也。若不汗出,可随服之,取瘥止。日三服。”这与桂枝汤之服法极似,桂枝汤的服法为:“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。”“遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。”“若不汗,更服依此法。”如此之似,足见二方是出于同源。本方后有一句“若加饴一升,为正阳汤”。正与《伤寒论》之小建中汤相合。《法要》指出:“小阴旦汤,治天行身热,汗出,头目痛,腹中痛,干呕,下利者。黄芩三两,芍药三两,生姜二两(切),甘草二两(炙),大枣十二枚。上方,以水七升,煮取三升,温服一升,日三服。服汤已,如人行三四里时,令病者啜白浆一器,以助药力,身热去,自愈也。”此方证与《伤寒论》中黄芩加半夏生姜汤证极似,黄芩加半夏生姜汤证为:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”小阴旦汤证的“干呕,下利”与黄芩加半夏生姜汤证的“自下利者”、“若呕者”对应,方药组成基本一致,只是小阴旦汤少用半夏一味而已。二方皆是治痢之方,小阴旦汤清里热而去外邪,而黄芩加半夏生姜汤为治表邪不解入里化热移于肠道,也为里热外邪,二者主病之病机同,主治同,方药亦相近,足见关系密切。《法要》有:“大阴旦汤,治凡病头目眩晕,咽中干,每喜干呕,食不下,心中烦满,胸胁支痛,往来寒热。方:柴胡八两,人参、黄芩、生姜各三两,甘草(炙)二两,芍药四两,大枣十二枚,半夏一升(洗)。上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓。重上火,缓缓煎之,取得三升,温服一升,日三服。”其中“每喜干呕,食不下,心中烦满”,与《伤寒论》小柴胡汤证之“嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中满”相对应;“胸胁支满,往来寒热”与小柴胡汤证中的“往来寒热,胸胁苦满”相对应。两方药组成基本相同,小阴旦汤只多一芍药,两方柴胡一为八两,一为半斤,看似不同,实则相同,古之一斤为十六两,那么半斤就是八两。主病相似,主方又同,二者很可能来源于一方。《法要》指出:“小朱鸟汤,治天行热病,心气不足,内生烦热,坐卧不安,时下利纯血如鸡鸭肝者。方:鸡子黄二枚,阿胶三锭,黄连四两,黄芩、芍药各二两。上五味,以水六升,先煮连、芩、芍三物,取三升,去滓。内胶,更上火,令烊尽,取下,待小冷。下鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。”这与《伤寒论》中黄连阿胶汤极似。小朱鸟汤证中有“心气不足,内生烦热”,黄连阿胶汤证中有“心中烦”;小朱鸟汤证有“坐卧不安”,黄连阿胶汤证中有“不得卧”。两方药物组成相同,服法亦近似。黄连阿胶汤服法:“上五味,以水八升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。”二者除少数字不同外,余皆相同。《法要》还指出:“小补心汤,治胸痹不得卧,心痛彻背,背痛彻心。方:栝萎一枚(捣),薤白八两,半夏半斤(洗,去滑)。上三味,以白浆一斗,煮取四升,温服一升,日再服。”《金匮要略》的栝蒌薤白半夏汤证中的原文为:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。”二方证基本相同,药也是一样的,只是煎煮方法,小泻心汤用白浆也就是米醋煮药,而栝蒌薤白半夏汤用白酒煮药。米醋性酸,酸而收心气,涤痰宣痹,通达胸阳。白酒为熟谷之物,上通于胸中,可佐药力上通下达,通行血脉。二者目的皆为通胸阳而止痹痛,仍可认为两方相同。《法要》说:“大补心汤,治胸痹,心中痞满,气结在胸,时从胁下逆抢心,心痛无奈。方:栝蒌一枚(捣),薤白八两,半夏半斤(洗,去滑),枳实(熬)二两,厚朴(炙)二两,桂枝一两。上六味,以白浆一斗,煮取四升,每服二升,日再。”此方证又与《金匮要略》中枳实薤白桂枝汤主病相合。大补心汤有“胸痹,心中痞满”,栝蒌薤白桂枝汤有“胸痹,心中痞”;大补心汤有“气结在胸,时自胁下逆抢心”,栝蒌薤白桂枝汤有“留气结在胸”、“胁下逆抢心”。方药上,大补心汤较栝蒌薤白桂枝汤多一味半夏,枳实、厚朴较栝蒌薤白桂枝汤为少,可能为补大补心汤枳实、厚朴之不足而加半夏,平逆而散胸中之气结,并不影响开郁化滞、行气降逆的主治作用。《法要》指出:“大阳旦汤,治凡病汗出不止,气息,身劳力怯,恶风凉,腹中拘急,不欲饮食,皆宜此方。若脉虚大者,为更切证也。黄芪五两,人参、桂枝、生姜各三两,甘草(炙)二两,芍药六两,大枣十二枚,饴一升。”此方证与《金匮要略》之黄芪建中汤证意同。黄芪建中汤证为:“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”“虚劳”、“诸不足”在大阳旦汤中称“气息,身劳力怯,恶风凉”,“里急”是大阳旦汤中的“腹中拘急”。两方组成基本相同,大阳旦汤多用了一味人参,人参为补诸虚劳损之上品,用在此处恰当之至,不影响大阳旦汤之主治,因此说两方证基本一致。2.辨治伤寒、结所需三因此类方证与《伤寒论》比较,主病不同,但病机相同,中医有异病同治的,出现以下情况不足为奇。《法要》有:“建中补脾汤,治脾虚,肉极,羸瘦如柴,腹中拘急,四肢无力。方:甘草二两(炙),大枣十二枚(擘),生姜三两(切),黄饴一升,芍药六两,桂枝二两,上六味,以水七升,煮取三升,去滓。内饴,更上火,令消已。温服一升,日尽之。”本方之药物组成与《伤寒论》小建中汤方同,但小建中汤之主病为“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。二方一治脾劳脾虚,无表证,一治本已脾胃中气不足而复感外邪,所以小建中汤中多用一两桂枝以去表邪。从病机上讲,建中补脾汤证主因是脾虚,小建中汤证也是因中气不足而外邪入侵;《内经》说:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。”扶正以祛邪是小建中汤的主旨。二方都是为补中益气的补虚而立,病不同,病机则同,施治正应了异病同治之原则。《法要》:“小白虎汤,治天行热病,大汗出不止,口舌干燥,饮水数升不已,脉洪大者。方:石膏如鸡子大(绵裹),知母六两,甘草(炙)二两,粳米六合。上四味,先以水一斗,熬粳米,熟讫去米,内诸药,煮取六升,温服二升,日三服。”此方组成与《伤寒论》白虎汤同。白虎汤证为:“伤寒脉浮,发热无汗,渴欲饮水,无表证者。”二方一治天行热病,一治伤寒外邪入里化热,虽病不同,但皆造成里热炽盛,出现身大热、口大渴、汗大出、脉洪大的阳明四大证。中医有证同治亦同的原则,二方相同也在情理之中。《法要》:“小玄武汤,治天行病,肾气不足,内生虚寒,小便不利,腹中痛,四肢冷者。方:茯苓三两,芍药三两,白术二两,干姜三两,附子一枚(炮,去皮),上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。”其方药组成与《伤寒论》的真武汤基本相同。不过二者主病有区别,真武汤主病:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹满,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,真武汤主之。”“太阳病发热,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身■动振振欲擗地者,真武汤主之。”二方证一为天行病,肾气不足,内气虚寒;一为少阴病或太阳病发汗后所造成的虚寒有水气。起病虽不同,但皆造成肾阳虚水泛,水寒相搏,所以方同。《法要》:“泻心汤,救误用清下,其人阳气素实,外邪乘虚陷入,致心下痞满,食不下,利反不止,雷鸣腹痛。方:黄连、黄芩、人参、甘草(炙)、干姜各三两。上方五味,以水七升,煮取三升,温分再服。”与泻心汤方药相近。《伤寒论》中有干姜黄连黄芩加人参汤,此方较泻心汤方只差一味甘草,主病区别也很大。干姜黄连黄芩加人参汤之主病为:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格。若食之即吐,干姜黄连黄芩加人参汤主之。”二方,一为误用清下而寒盛于下、阳格于上的上热下寒,一为误用吐法而寒格于上的上寒下热。虽其寒热上下各有不同,但皆为寒热相格之证,因此两方用药基本同。干姜黄连黄芩加人参汤不用甘草,乃是因为甘草性甘温,吐家不喜甘,所以不用。《法要》有:“大白虎汤,治天行热病,心中烦热,时自汗出,舌干,渴欲饮水,时呷嗽不已,久不解者。方:石膏如鸡子大一枚(打),麦门冬半斤,甘草(炙)二两,粳米六合,半夏半升,生姜二两(切),竹叶三大握。上方七味,以水一斗二升,先煮粳米,米熟讫去米。内诸药,煮至六升,去滓,温服二升,日三服。”此方与《伤寒论》中竹叶石膏汤方基本同,竹叶石膏汤有人参无半夏,主病不同。竹叶石膏汤:“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐。”此方主治伤寒已解而气血未复,大白虎汤主治天行热病、日久伤及气阴的恶候。一为病将愈,一为病已深,久病不愈,可谓相背矣。然而中医之辨证施治,无论病如何,只要证同,即可用同法,二者皆为气阴耗损不足之证,因此可用相同之方。一方有人参,是由于竹叶石膏汤证以补虚为主,外邪已去。一方有半夏,是因为大白虎汤证仍有心中烦热,所以补虚之时仍要兼顾除邪。3.小青龙汤方证组成也相同《法要》与《伤寒论》均有大、小青龙汤,但二者内容并不相同,应当区别。《法要》为:“小青龙汤,治天行,发热恶寒,汗不出而喘,身疼痛,脉紧者方。麻黄三两,杏仁半升(熬,打),桂枝二两,甘草(炙),一两半。上方四味,以水七升,先煮麻黄,减二升,掠去上沫。内诸药,煮取三升,去滓,温服八合。必令汗出彻身,不然恐邪不尽散也。”这实际上是我们所熟知的《伤寒论》中麻黄汤的组成与主治。麻黄汤证的“发热,无汗而喘”与此方证的“发热恶寒、汗不出而喘”对应,麻黄汤证的“身痛,腰痛,骨节疼痛”与此方证之“身疼痛”对应。二方组成相同,用量相近,就连服法都相同。而《伤寒论》小青龙汤不论方药组成及主病,都与此方有很大的区别。详解见小青龙汤。《法要》大青龙汤:“治天行表不解,心下有水气,干呕,发热而喘咳不已者。麻黄(去节)、细辛、芍药、甘草(炙)、桂枝各三两,五味子半升,干姜三两。上方八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,掠去上沫。内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。”此方为治表寒不解而心下有水气之方。这与《伤寒论》小青龙汤所主之证相同。小青龙汤证为“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”方药组成也相同。但《伤寒论》大青龙汤则为治太阳与阳明合病、伤寒兼有里热之证方。不但主病不同,而且方药组成也不相同,大青龙汤方为麻杏石甘汤加桂枝、生姜、大枣组成,二方虽有些药物为共有,但主药不同,作用也不同,因此二方不是一方,虽名同,但实质不同。4.大玄武汤,清真武汤、理中丸、脾肾阳虚合而为一《法要》有:“大玄武汤,治肾气虚疲,少腹中冷,腰背沉重,四肢清,小便不利,大便鸭溏,日十余行,气力弱者。方:茯苓三两,白术二两,附子一枚(炮),芍药二两,干姜二两,人参二两,甘草二两(炙)。上七味,以水一斗,煮取四升,温服一升,日三夜一服。”从其方药组成看,是《伤寒论》真武汤与理中丸二方的合方。而从其主病上看“肾气虚疲,腰背沉重,四肢清,气力弱”正是肾阳虚惫,命门火衰,这与真武汤之治肾阳虚基本同。而“小便不利,大便鸭溏,日十余行”为脾阳虚不能运化水湿,而湿浊下泛之候,这与理中丸的“霍乱,不欲饮水者”的病机相同,皆是脾阳虚而水湿下注。因此,大玄武汤证虽不见真武汤之“自下利,有水气”,也不见理中丸之“霍乱,不欲饮”,但其病机肾阳虚、命门火衰、火不暖土、脾肾阳虚与真武汤之肾阳虚、理中丸之脾阳虚同,二者合而为一,也是脾肾阳虚。可见病虽不同,然病机相同,因此二方合为一方。5.加药以加丸治及药味加丸《法要》有“小补脾汤,治饮食不化,时自吐利,吐利已,心中苦饥,或心下痞满,脉微,无力,身重,足痿,善转筋者。方:人参、甘草(炙)、干姜各三两,白术一两。上四味,以水八升,煮取三升,分温三服,日三。若脐上筑动者,去术,加桂四两;吐多者,去术,加生姜三两;下多者,仍用术;心中悸者,加茯苓一两;渴欲饮者,加术至四两半;腹中满者,