急性重症胰腺炎围手术期并发症与预后的关系

急性重症胰腺炎围手术期并发症与预后的关系

急性重尿症是腹痛最常见的重尿症之一。近年来，随着重症监护、支持治疗、抗生素和生长抑素药物的发展，ap的预后显著提高，需要手术治疗的患者数量减少。但外科手术在急性重症胰腺炎的治疗中仍占有相当重要的地位。急性重症胰腺炎病情复杂、胰外损害严重,手术前后并发症多,是导致急性重症胰腺炎患者手术后病情加重,死亡率增加,预后不佳的主要原因,现将西南医院全军肝胆外科研究所1994年1月～2004年1月10年间总共行了外科手术治疗的116例SAP回顾分析,分析SAP围手术期并发症与预后的关系,以提高外科手术治疗的效果。1数据和方法1.1患者年龄及入院时典型资料西南医院全军肝胆外科研究所1994年1月～2004年1月10年间总共行了外科手术治疗的SAP116例,男69例,女47例,年龄22～77岁,平均年龄48.6岁。患者入院时均有严重腹胀、明显腹痛、恶心呕吐等症状,腹部体征包括全腹压痛、反跳痛、肌紧张或者其局限于左上腹和剑突下。化验检查血、尿淀粉酶水平明显升高,血常规白细胞计数(14～30)×109/L,胰腺超声及CT检查示胰腺体积明显增大,并可见腹腔渗液。116例SAP均符合我国SAP诊断标准。1.2病的原因胆源性39例,占33.62%;酒精性26例,占22.41%;暴饮暴食41例,占35.34%;原因不明的10例,占8.62%。1.3并发症的治疗此116例患者,基于以下原因考虑手术治疗:①胆源性胰腺炎并胆道梗阻或化脓性胆囊炎;②合并腹腔感染中毒症状重,经非手术治疗无明显改善;③凶猛的胰腺炎并大量腹水;④合并休克患者在休克基本纠正,血压稳定后才能行手术;⑤不能排除脏器破裂穿孔者应手术探查;⑥腹腔较大血管出血。1.4单根单腔引流及胆囊造口术因手术指征不同,手术方法各异。其中7例单纯行了腹腔穿刺置管引流,34例单纯行了胰腺被膜切开,胰腺周围及盆腔放置多根单腔或双腔引流,术后即开始灌洗,此41例简称“简化手术”。在胰腺被膜切开,胰腺周围及盆腔放置多根单腔或双腔引流的基础上,38例同时行了坏死组织清除术、18例同时施行胆总管探查、T管引流术;10例同时接受了“三造口术”;6例同时做了胆囊切除术,3例同时行了胆囊造口术。此75例简称“扩大手术”。1.5不全、糖脂质及代谢应激学在围手术期间,术前发生ARDS25例,胰性脑病20例,休克32例,全身性感染19例,肾功能不全21例,高血糖26例,代谢性酸中毒4例。术后发生十二指肠瘘8例,空肠瘘7例,腹腔出血12例,腹膜后残余脓肿9例,感染性胰腺坏死8例,胰瘘7例,上消化道出血21例,切口感染8例,切口裂开5例。具备1种并发症者21例,具备2种并发症者59例,具备3种或3种以上并发症者31例。1.6统计处理使用SPSS10.0软件进行统计分析,率的比较用χ2检验。2结果2.1急性重胰腺治疗的一般情况本组116例,发生各种并发症232次;治愈85例(73.28%),死亡31例,病死率为26.72%,其中3例自动出院后3周内死亡。2.2并发症和死亡情况死亡的31例患者中,其中3例病人同时ARDS和休克;4例病人同时ARDS、休克和全身性感染;4例病人同时ARDS、腹腔出血和高血糖;4例病人同时胰性脑病和上消化道出血;2例病人同时有ARDS、十二指肠瘘和切口感染裂开;6例病人同时有休克、肾功能不全和全身性感染;4例病人同时胰性脑病、腹腔出血、和空肠瘘;4例病人同时有代谢性酸中毒、胰瘘和全身性感染。116例SAP病人中ARDS25例,死亡13例(52.00%);胰性脑病20例,死亡8例(40.00%);腹腔出血12例,死亡8例(66.67%);休克32例,死亡13例(40.63%);全身性感染19例,死亡14例(73.68%);肾功能不全21例,死亡6例(28.57%);切口裂开13例,死亡2例(15.38%);肠瘘15例,死亡6例(40.00%)。2.3两组病死率比较参照Binder等对SAP并发症的综合评分标准,把我院手术治疗的116例SAP分为两组,即<7分组和≥7分组。<7分组51例,43例治愈,8例死亡;≥7分组65例,治愈42例,死亡23例,两组病死率差异有显著性(χ2=5.663;P<0.05),见表1。2.4两组死率比较合并ARDS和胰性脑病的SAP患者行扩大手术后其病死率显著高于简单手术治疗者(P<0.05)。合并休克和全身性感染者,行扩大手术和简单手术治疗两种方法相比较,病死率差异无统计学意义(P>0.05),见表2。2.5dana与术后并发症及死亡率的关系统计此116例SAP患者,术后常见外科并发症为腹腔出血、腹膜后残余脓肿、肠瘘、切口感染裂开等,其治疗情况见表3。3急性重症胰腺患者并发症的发生情况急性重症胰腺炎是腹部外科常见的急重症之一,SAP临床表现凶险,死亡率可达20%～30%。外科手术在急性重症胰腺炎的治疗中占有相当重要的地位,由于急性重症胰腺炎病情复杂、胰外损害严重,手术前后并发症多。本组资料显示围手术期发生各种并发症232例次,有1种并发症者21例,有2种并发症者59例,有3种或3种以上并发症者31例。而ARDS、胰性脑病、休克、全身性感染、肾功能不全、血糖增高、肠瘘、腹腔出血、上消化道出血、腹膜后残余脓肿等是急性重症胰腺炎围手术期容易出现的并发症,且相互之间重叠存在,与国内报道的结果相似。对我院10年间手术治疗的116例急性重症胰腺炎患者进行器官或代谢合并症以7分为界进行Binder评分,本组结果显示,手术治疗的SAP患者,其评分7分以上者较多,显示其并发症越多,治疗更困难,两组病死率差异有显著性。本组资料显示,ARDS、胰性脑病、休克、全身性感染等是SAP术前较易出现的并发症,围手术期病死率均在50%左右。从表2可以看出,合并ARDS和胰性脑病的SAP患者行扩大手术后其病死率显著高于简单手术治疗者。分析原因考虑:SAP患者产生大量炎性介质和血管内皮素以及多种胰原性毒素,对局部和全身产生了严重影响,常并发有休克、ARDS、胰性脑病等多器官损害。手术可引流腹腔渗液,减少细胞因子、炎性介质和毒素吸收,但是手术创伤和全身麻醉会增加细胞因子、炎性介质,加重上述并发症。简单手术不但可起到引流作用,也可缩短手术创伤及全身麻醉时间。从而利于ARDS和胰性脑病的恢复。外科手术在SAP的治疗中仍占有相当重要的地位,SAP病情复杂、胰外损害严重,术前的并发症可能在术后继续恶化,术后又增加了许多外科并发症,从表3可以看出,腹腔出血、腹膜后残余脓肿、肠瘘、切口感染裂开等是术后常见外科并发症,且腹腔出血也是造成死亡的主要原因。本组资料显示,急性重症胰腺炎患者大部分合并2种或2种以上并发症,而死亡病例中,均合并2种或2种以上的并发症。但一种并发症的出现往往可以诱导另一种并发症的发生。如休克持续时间延长,可造成肾功能不全,因休克的病理生理过程,可活化补体,激活多种细胞释放一系列介质和酶,导致ARDS等的发生。感染(腹膜后残余脓肿和感染性胰腺坏死)可导致感染性休克、肾功能不全、AR