冠心病辨治和法探析

冠心病辨治和法探析

冠状动脉硬化是指冠状动脉粥样硬化，导致血管腔狭窄或堵塞，或由冠状动脉功能改变（痉挛）引起的心脏肌肉缺勤缺氧或坏死引起的心脏病。临床以胸闷、心悸、气短、心胸痛、头晕乏力等为主症。其证候要素较多,常夹杂为病,在这种情况下,针对单一病机的治法,不能完全切合病证。而“和法”可和解半表半里之邪,或调节脏腑、表里、阴阳失和,适用于复杂证候的治疗。由于“和法”作用广泛,且内涵较为复杂,故本文通过梳理相关文献,以和解少阳和分消走泄为切入点,总结小柴胡汤类方、温胆汤及三仁汤治疗冠心病的现状,并结合相关理论分析目前“和法”治疗冠心病的成就与不足。1“和法”的发展中医学对“和法”的认识与运用是一个不断发展的过程,通过梳理“和法”的起源、形成与发展,明确“和法”的确切含义,进一步指导临床应用。1.1当代“和法”的基础《黄帝内经》中有不少“和”的记载,虽然没有治法上的含义,但为后世“和法”的形成和发展打下了基础。如《素问·调经论篇》云:“血气不和,百病乃变化而生”,以及《灵枢·脉度》所提出的“肺和”“心和”“脾和”“肝和”“肾和”等等。1.2和泻社会主义功效《伤寒论》在临床上开创了“和法”在疾病治疗中的应用,如调胃承气汤(第70条)、小承气汤(第250条)、桂枝汤(第403条),其中的“和”指功效缓和的方剂用于治疗正气已虚、邪气未尽、不耐峻剂的患者,有祛邪不伤正的作用。金代成无己在《伤寒明理论》中首次从理论上提出“和法”,认为“伤寒邪气在表者,必渍形以为汗,邪气在里者,必荡涤以为利,其于不外不内,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可矣,小柴胡为和解表里之剂也”,后世医家研究伤寒时多宗其说,如李东垣、王肯堂、徐春甫等人,以和解法为伤寒少阳病的主要治法。1.3和法治之和法随着临床治疗的需要,明清伤寒医家认为本法所立之方还包括半夏泻心汤,如柯琴认为半夏泻心汤“泻心实泻胆”“并泻肝法”,陈修园《伤寒医诀串解》将少阳病分为经证、腑证,以小柴胡汤治少阳经证,半夏泻心汤治少阳腑证等。叶天士重视三焦“和法”与少阳“和法”的联系,认为温病“邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也”,提出了温胆汤等分消走泄治法。俞根初在其基础上列叙的和解剂,既用和解少阳的小柴胡汤类方(如柴胡陷胸汤),又用清泄三焦的蒿芩清胆汤。与此同时,“和法”的内涵有了更深刻的变化,不止于针对半表半里之邪的和解法,亦不止于营卫失和的调和法。张景岳在《传忠录》中认为“和法”是“和方之制,和其不和者也”,“和之为义广矣,亦犹土兼四气,其于补泻温凉之用,无所不及,务在调平元气,不失中和之为贵也”。在《古方八阵》、《新方八阵》中,和阵以二陈汤类方、平胃散类方为主,包括了化痰、祛湿、活血、理气、安神、开窍等治法。至清代戴天章《广瘟疫论》则发展为“寒热并用谓之和;补泻合剂谓之和;表里双解谓之和;平其亢厉谓之和”。何廉臣据此发挥,认为“和法者,双方并治,分解其兼症夹症之复方,及调理复症遗症之小方缓方也”。至此“和法”已突破治法范畴,而具有治则意义了。2“和法”对冠状动脉粥样硬化的治疗2.1应用织物组方运用本法治疗冠心病的依据主要有以下3点:(1)疼痛部位与胆经循行相关,《灵枢·经脉》云:“胆足少阳之脉……合缺盆,以下胸中,贯膈……”;(2)病机与少阳主枢相关,张景岳云:“少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也”,少阳枢机不利,则心气不畅,发为疼痛,本法可疏调气机;(3)临床表现与柴胡汤证相近,如小柴胡汤“胸胁苦满”“胸中烦”,柴胡桂枝汤“心下支结”,大柴胡汤“心下急,郁郁微烦”均与本病表现相近。应用的方剂有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤及柴胡陷胸汤。小柴胡汤,临证运用本方多取其疏调气机的作用,治疗以气机郁遏为主的冠心病患者。如薛一涛运用本方加减治疗冠心病、心脏期前收缩、心脏神经官能症,均取其疏调气机的功效。气机郁遏,不仅可导致郁而化火,症见心烦、口苦、目眩,还可导致阳气不能外达,而见肢冷畏寒,治疗不可温补。如刘励治疗一例冠心病以少阳证为主要表现的患者,伴见肢冷畏寒,以小柴胡汤疏利枢机、开郁通阳。大柴胡汤,临证取其疏调气机,通腑泻浊的功效,用于兼见里实证者。应注意本证可兼见气短、疲乏,如朱红梅治疗一例以胸闷痛、口干、腹胀为主症的冠心病患者,兼见气短、疲乏,根据《金匮要略·胸痹心痛短气病》:“平人无寒热,短气不足以息者,实也。”认为该患为实证,病位在半表半里,病因为痰饮瘀血,治疗以大柴胡汤合桂枝茯苓丸而愈。柴胡桂枝汤,内含桂枝甘草汤,兼有温通心阳的功效,赵秀琴等用本方加减治疗冠心病心阻不振痰气痹阻型108例,疗效明显。柴胡加龙骨牡蛎汤及柴胡陷胸汤治疗冠心病的报道亦不少见。2.2从实体法上治疗冠心病运用本法治疗冠心病的依据主要以下3点:(1)疼痛部位与三焦经循行相关,《灵枢·经脉》云:“三焦手少阳之脉……入缺盆,布膻中,散络心包,贯膈……”;(2)病机与痰湿相关,本病病位在胸膈,石寿棠认为:“从膈下而上,上至胸,旁至胁,皆清气与津液往来之所,其病不外痰涎水饮”,痰饮内停,胸阳不振,发为本病,即《金匮要略》所谓“阳微阴弦”,而本法可“宣上、畅中、渗下”,分消痰湿;(3)本法方剂内含《金匮要略》胸痹方,如三仁汤内含茯苓杏仁甘草汤,温胆汤内含枳橘姜汤,可用于冠心病“胸中气塞,短气”者。目前应用的方剂有温胆汤、三仁汤。温胆汤,临证运用本方多从虚实两个角度考虑,实证重视痰湿为患,而痰湿可导致气滞、血瘀,甚则郁而发热,故宜配用清热、理气、活血之品,如木香、黄连、龙胆、丹参等,多以黄连温胆汤加减化裁。痰热内扰,心神不安,可发为心悸。安静用黄连温胆汤加味治疗痰火扰心型冠心病室性期前收缩,效果良好。心主神志,胆主决断,二者功能失调,可致情志失常。如王坚用开心温胆汤治冠心病后焦虑、抑郁症,SAS、SDS积分明显改善。虚证运用本法多结合中医脾胃理论,如脾虚运化无力,不能运化水谷则气血生化乏源,不能运化水液则痰湿内停,用药当兼顾祛邪与扶正,多以十味温胆汤加减化裁。邓铁涛认为本病本虚标实,因虚致实,从心脾相关论治,健脾以补益心气、兼可化湿祛痰。如其基本方(橘红、法半夏、茯苓、甘草、枳壳、竹茹、党参、丹参、豨莶草)颇能体现其学术思想,本虚为心脾气虚,故用党参益气,标实为痰瘀互结,故用温胆汤理气化痰,丹参化瘀;其次本病以本虚为主,脾胃虚弱,运化无力,故用药宜慎,如党参用量一般不大,以免壅滞,竹茹量少,枳壳易枳实以免破气伤正。吴焕林介绍邓老经验,本病患者多脾胃虚弱,药性略偏凉润即伤及心阳,碍胃伤脾,痰湿内生,引起病情加重,对老人尤其明显,用药当谨慎。宋军等总结路志正教授治疗冠心病的用药规律研究,虽从调理脾胃法,其常用药实为温胆汤,其宣、化、渗以化痰祛湿宣痹,正与三仁汤治法暗合。但与分消上下法相比,路老的用药更为全面,如斡旋气机时,分消上下法重视“宣通气滞,以达归于肺”,重视肺肃降的功能,而路老则融合了东垣升阳法,一升一降,更为全面;其次路老还兼用补法、安神法,为分消上下与补法、安神法合用提供了范例。三仁汤,王艳芳用本方治疗冠心病痰湿内阻型,结果表明:治疗组(予三仁汤加减)在中医证侯疗效、改善TC、TG、LDL-C方面优于对照组(口服硝酸异山梨酯)。3问题和视角的取消3.1小柴胡汤本以苦寒激发苦寒通过对文献的梳理可知,“和法”虽应用广泛,但偏于祛邪,如伤寒论98条“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食而胁下满痛,面目与身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重,本渴饮水而呕者,柴胡不中与也,食谷者哕。”由此可知,小柴胡汤虽有姜、夏、参、枣、草温补脾胃之品,但仍偏于苦寒祛邪。正虚者,应用本法应注意化裁。本法祛邪,偏于治疗气郁、痰湿等证,如梁华龙认为气郁与水郁是少阳病的主要病变,以小柴胡汤及其类方治疗。故冠心病兼有血瘀者,应合入活血之品,现代医家已注意到这一点,临证运用时多加入丹参、郁金等药配伍。3.2桂枝汤类方与“损其心者,调其营卫”部分清代伤寒医家认为桂枝汤是和剂,如王子接在《绛雪园古方选注》中将桂枝汤列为和剂首方,概括其功效为调和营卫,调和阴阳,柯琴也持相同观点。《难经》中提出“损其心者,调其营卫”,而桂枝汤类方如桂枝甘草汤、小建中汤、炙甘草汤,均有治疗“心动悸”等症的作用,二者之间有无联系,值得进一步研究。王子接等人在解释桂枝汤时,运用气味理论,如“酸甘化阴”“辛甘化阳”,而在解释“和法”方剂功效时,也有医家运用该理论,如叶天士认为分消上下当以“轻苦微辛,具流动之品”,吴鞠通认为小柴胡汤为“苦辛甘温法”,何廉臣则认为“和法”包括“苦辛分消”。这为“和法”的研究提供了新的角度。3.3卫气营血辨证目前对冠心病的证候要素、常见证候