急性胰腺炎护理查房

急性胰腺炎护理查房

讲义目录

胰腺炎相关知识胰腺生理

病史介绍相关护理问题胰腺炎的健康教育胰腺解剖胰腺炎定义胰腺炎病因胰腺炎临床表现胰腺炎辅助检查胰腺炎相关知识—胰腺解剖

胰腺是人体第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前方，分胰头、颈、体、尾三部分，胰头部被十二指肠包绕，主胰管与胆总管汇合共同开口于十二指肠乳头。胰头胰体胰尾胰管胰腺炎相关知识—胰腺生理

胰腺为混合性分泌腺体，主要有外分泌和内分泌两大功能。外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等。

胰腺内分泌部外分泌部胰腺炎相关知识—定义及分类

急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床主要表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血和尿淀粉酶增高，重症常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症。按病程及严重程度可分为：1、轻型急性胰腺炎（又称急性水肿性胰腺炎）2、重型急性胰腺炎（又称急性出血坏死性胰腺炎）3、暴发性胰腺炎（又称猝死性胰腺炎）胰腺炎相关知识—胰腺炎病因胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管“共同通道”梗阻胆汁逆流入胰管胰管管腔内压

胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰腺“自身消化”1、胆道梗阻（最常见，占50%）胰腺炎相关知识—胰腺炎病因2、十二指肠液反流3、饮酒过量4、血液循环障碍5、其他相关因素：暴饮暴食、药物、高血脂症、损伤、特异性感染等6、加重病因的因素：感染因素、多器官功能衰竭胰腺炎相关知识—临床表现

临床表现：

1、腹痛：为主要症状，常在饱餐或饮酒后12~48小时突然发作，呈持续性刀割样剧痛，位于上腹部或偏左，向左腰背部放射。2、恶心、呕吐：早期即可发现，常与腹痛伴发，呕吐剧烈频繁。3、腹胀：与腹痛同时并存。4、腹膜炎体征：早期腹痛重，腹部压痛轻，无腹肌紧张，晚期出现腹水。5、肠鸣音6、水、电解质、酸碱平衡失调：呕吐、组织间渗液等造成病人缺水和代谢性酸中毒，严重呕吐出现碱中毒，钙与脂肪结合出现低钙血症。7、休克：急性胰腺炎病人可出现血压降低、脉快、呼吸急促症状。

胰腺炎相关知识—临床表现8、皮下出血：在腰部、季肋部皮肤出现大片青紫瘀斑者，称Grey-Turner征；若出现在脐周，称Cullen征。9、其他胰腺炎相关知识—辅助检查(一）实验室检查1、血清淀粉酶：发病后3h内升高，24h达高峰，维持5d左右；>5000U/L（Somogyi法）有诊断价值。2、尿淀粉酶：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持1-2W，>3000U/L,有诊断价值。淀粉酶的高低不能反映胰腺炎的严重程度!3、血清脂肪酶：主要来源于胰腺，与淀粉酶联合检测可提高诊断的准确性。4、血清钙：能反映病情严重程度和预后，发病2~3天后开始下降，若小于2.0mmol/时常预示病情严重。胰腺炎相关知识—辅助检查胰腺炎患者血尿淀粉酶不高急重症胰腺炎极轻胰腺炎慢性胰腺炎急性发作高血脂症相关性胰腺炎。甘油三酯可以使淀粉酶抑制物升高急性胰腺炎恢复期胰腺炎相关知识—辅助检查(二）影像学检查1、B超：为首选方法，可发现胰腺水肿、增大，有无出血、坏死，同时可了解胰腺周围、胆道有无异常。2、X线3、CT4、MRI(三）腹腔穿刺对具有腹膜炎体征而诊断困难者可进行腹腔穿刺。穿刺液外观呈血液浑浊，可见脂肪小滴，并发感染时呈脓性。血性腹水颜色深浅常反映胰腺炎的严重程度。穿刺液淀粉酶测定若明显高于血清淀粉酶，常提示病情严重。胰腺炎病史介绍1、患者：XX，男，68岁，以“腹痛4天”为主诉入院2、患者4天前暴饮暴食后出现上腹疼痛，较剧烈，伴有大汗，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，就诊于当地医院，给予对症处理后未见明显好转，为进一步治疗，急诊入蚌埠医学院第二附属医院，诊断为：急性胰腺炎、肺部感染、胆囊结石、冠心病、心功能不全、电解质紊乱，给予抗炎、补液、抑制胰酶分泌、改善心衰、纠正电解质紊乱、营养支持等对症处理，症状稍有好转，为进一步治疗，急诊拟“胰腺炎”收住，病程中患者腹痛稍有好转，无腹泻，近期无明显消瘦病史。有冠心病病史4年余，否认高血压病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认输血献血史。胰腺炎病史介绍3、体格检查：T：37.5℃，P：118次/分，R：26次/分，BP：115/26mmHg。（神志清楚，呼吸促，发育正常，营养良好，平车推入，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏）,患者全腹膨隆，压痛及反跳痛（±），未及包块，肝脾肋下未触及，murphy征（–），移动性浊音（–），未闻及血管杂音，脊柱与四肢无畸形，运动无障碍，双下肢轻度水肿，四肢肌力肌张力正常，双巴宾斯基征（–）。胰腺炎病史介绍4、辅助检查血常规：白细胞计数13.5×109/L，中性粒细胞89.7%。淀粉酶+生化常规：尿酸843µmol/L，肌酐283µmol/L，C-反应蛋白69.70mg/L，淀粉酶198U/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.7s，国际标准化比值1.10，血浆D-二聚体测定2.825mg/L。尿淀粉酶:300U/L胰腺炎病史介绍CT示:胰腺炎表现，腹腔积液，胸腔积液胰腺炎病史介绍5、诊断：重症胰腺炎冠状动脉硬化性心脏病心律失常频发房早偶发室早慢性阻塞性肺部疾病胰腺炎病史介绍7、治疗措施：加强抗感染，予美罗培南、莫西沙星、奥硝唑联合抗感染。予生长抑素抑制腺体分泌。维持水、电解质平衡。予灌肠，必要时大黄导泻维持肠道内环境正常。芒硝外敷减少渗出。腹水、胸水B超定位，必要时穿刺引流。病情继观。胰腺炎相关护理问题疼痛焦虑、恐惧营养失调：低于机体需要量气体交换受损清理呼吸道低效舒适的改变：疼痛、恶心、腹胀体液不足皮肤完整性受损潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘知识缺乏PIOP（问题）疼痛与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关I（措施）措施（1）禁食、胃肠减压（2）协助病人取屈膝侧卧位（3）遵医嘱给予止痛药（杜冷丁）、抑制胰酶药（奥曲肽）（4）按摩背部，增加舒适感0（结果）患者疼痛缓解、仍有轻微腹痛

PIOP焦虑与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关I(1)关心病人、了解病人需要（2）做好家属沟通、加强陪护（3）帮助病人树立战胜疾病的信心O病人较乐观、积极配合治疗和护理PIOP有体液不足的危险与呕吐、禁食、渗出有关I(1）迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水、电解质（2）密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色（3）准确记录24小时出入量、必要时导尿（4）备好抢救物品、注意保暖。O病人水、电解质平衡、生命体征平稳、无休克发生PIOP营养失调：低于机体需要量与呕吐、胃肠减压和大量消耗有关I（1）观察营养状况（2）给予肠外营养支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等）（3）血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食O病人营养适当，体重无明显减轻。PIOP气体交换受损与心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关。I（1）给予氧气吸入，并保持输氧管道通畅（2）给予病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位、高枕卧位，鼓励病人咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。（3）密切观察患者的T、P、R、Bp、神志的变化O病人呼吸平稳，无低氧血症。PIOP潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等I(1)吸氧、注意观察患者的呼吸型态（2）检测体温和血白细胞计数，鼓励患者有效咳嗽、咳痰（3）观察患者的血压、脉搏、大便情况及有无腹膜刺激征（4）鼓励患者翻身、防止压疮的发生（5）给予心里护理、消除患者的消极紧张情绪。O患者治疗期间未发生上述并发症。PIOP有管道滑脱的危险与未妥善固定、患者烦躁有关I（1）给予妥善固定（2）醒目标识（3）告知患者胃肠减压管的重要性、嘱其勿拔管（4）翻身、起床时注意防止管道牵拉O患者住院期间未发生管道滑脱。PIOP有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、四肢水肿有关I（1）嘱患者在床上勤翻身（2）疼痛减轻时嘱患者多下床活动（3）患者疼痛严重无法活动时可给予定时翻身拍背（4）保持床单位整洁、及时更换潮湿的衣物（5）加强营养增强机体抵抗力。O患者住院期间未发生压疮胰腺炎的健康教育正确认识胰腺炎、强调复发的重要性，出院后4-6周避免抬举和重体力劳动积极治疗胆道疾病戒酒、忌暴饮暴食指导正确服药加强自我观察，出现腹痛、腹胀、呕吐、呕血等及时就医饮食指导胰腺炎的健康教育-饮食指导

第一在急性发作期需要禁止进食和饮水，此时的水分和营养主要依靠输液输给，以减少胰液分泌，减轻胰腺自身消化，有利于病情好转。第二在病情得到有效控制，腹痛腹胀症状消失，血清淀粉酶恢复正常后，开始给予流食，如米汤、果汁、菜汤和藕粉等。原则是少量多餐，每日5～6餐，每次大约50毫升，如果没有不舒服的症状可逐渐增至100毫升。胰腺炎的健康教育-饮食指导第三当病情显著改善，可转为半流食，先是不含脂肪的食物，如藕粉、稀面条、稀饭、小米粥和少量青菜等，进餐量仍要小，每次100～200毫升左右。随着病情的进一步好转，约在吃不含脂肪的食物的2～3天后给予低脂少量蛋白的半流食，如豆浆、脱脂牛奶、大米粥、汤面及小米粥等。这段时间仍然要坚持少量多餐原则，每日4～6餐，每餐量可增加至200～400毫升。每次不能过饱，只能吃八分饱。在吃饭过程中，应随时注意病人的消化吸收情况。如果又发生疼痛或腹胀、腹泻等症状，说明病人对脂肪的消化吸收还不能耐受，饮食中脂肪量还要减少，必要时还应减少饮食中的蛋白质含量。胰腺炎的健康教育-饮食指导

第四待至出院后的半年时间内，应以低脂软食为主，如稠稀饭、软面条、米饭，馒头等，可吃些用植物油炒的青菜，并可少量吃点鸡蛋、豆制品及肉松等含蛋白食物，饭后可吃上几片新鲜水果。但动物油要加以限制，饮食总量也要加以控制，每日主食量不超过350克。最后，出院半年后转为普通饮食，但仍要避免进食辣椒、浓茶、咖啡等刺激性食物，少吃可致产气或引起腹胀的食物如大豆、红薯、韭菜等。注意少吃高脂肪食物，禁止饮酒，禁止暴饮暴食，注意劳逸结合，以防止胰腺炎复发。胰腺炎护理新进展大量临床研究和实验证明，在SAP患者早期应用生大黄和早期肠内营养，可以改善机体营养代谢、增强免疫功能,抑制炎症反应、内源性感染和减轻微循环障碍从而协同治疗SAP，同时控制引发SAP的多种因素，显著改善其预后。临床中通过胃管注入、灌肠等多途径给药，可以达到抑制胰酶、抗感染、缓解肠麻痹、改善微循环、抑制肠道菌群移位、阻断细胞因子和炎症因子的级联反应等作用;芒硝通过腹部外敷具有消炎止痛、消炎利胆的作用，可以预防感染、吸收腹腔渗液、促进脓肿吸收、促进与恢复消化道功能等功效。胰腺炎护理新进展将生大黄15-30克放入开水200ml中浸泡至深褐色，每次20-40ml口服或胃管注入，每2-3h/次，注后夹管1h芒硝500-1000g碾碎后装入棉布袋中，外敷于胰腺区，约6-8h后，芒硝结成板块状予以更换，疗程5-7天。ThankYou!以下为附赠可以删除

急性胰腺炎

学习要点熟悉胰腺炎的处理原则、健康教育掌握胰腺炎的概念、临床表现、护理措施了解胰腺炎的病因胰腺解剖、生理概要

（一）胰腺的位置人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。胰腺的形态结构胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分胰头部宽大被十二指肠包绕

（二）胰腺的形态结构（续）

胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方，故脾切时易至胰瘘。

（二）胰腺的形态结构（续）

胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。胰管的解剖关系示意图胰腺的生理功能外分泌功能：胰腺组织产生胰液，每日达750~1500ml主要成分：

水、碳酸氢盐、消化酶药物：阿托品、654-2、奥曲肽……内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。定义急性胰腺炎是胰腺及其周围被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学炎症。临床以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶升高为特点，是常见的消化系统疾病。病因

病因2.酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60±％

3.十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶

4.外伤及手术、检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等。

5.其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性

物质作用、代谢、分泌及遗传因素等。

少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。发病机制及病理改变临床分型根据病理组织学和临床表现可分为

1.充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低

2.出血坏死性：除以上征象加重外，持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期急性反应期：自发病至2周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔呢液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。全身感染期：发病2周至2月左右，以全省细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。残余感染期：发病2-3月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。临床表现1.腹痛（abdominalpain）：

上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；

持续性刀割样剧痛、阵发性加重；

与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；

不易为止痛药缓解2．恶心和呕吐：

早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性吐后疼痛不缓解。3．腹胀：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻。

腹胀进行性加重是本病特征之一也是病情加重之征兆4．腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张

以中上腹或左上腹为甚移动性浊音（＋）、肠鸣音减弱或消失5．休克、多系统器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因肺衰：出现最早、死亡率最高肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰6．其它：发热、黄疸Cullen征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙↓、血糖↑等辅助检查（一）实验室检查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高，

24h达高峰，维持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）有诊断价值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持1～2W;>3000U/L（Somogyi法）有诊断价值。3.其它检查

血电解质：Ca↓（反映病情严重度和预后）

血糖↑

血常规：WBC↑血气分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等肝、肾功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等（二）影像学：

B-US、X-ray、CT、MRI

（三）腹腔穿刺

抽出液：淡黄色：炎症水肿型

血性：出血坏死型

淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，

提示AP严重处理原则(一)非手术治疗

适应症：初期、水肿性、无继发感染者

措施：

1．禁食、胃肠减压（NPOandgastrointestinal

decompression）：一般2～3W.

目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀

2.纠正体液失衡和微循环障碍：

—补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，

纠正酸碱失衡

—补充低右等，↓血液粘稠度、改善微循环3．营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN4．抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5．减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33％MgSO4等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡,可引起Oddi括约肌收缩）8.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9.防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、腹腔内出血等（二）手术治疗适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、

急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并

发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。

目的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清

除坏死组织，解除胆道梗阻。

术式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则

性胰腺切除术

胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术

三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（T

管引流）病史汇报3床患者王建，男，30岁因“持续性上腹部疼痛半天”于4月9日18:02入院患者自诉与4月9日下午12点左右无明显诱因突然出现上腹部胀痛不适，呈持续性发作，伴有恶心、呕吐（约5-6次，均为胃内容物。）当时未在意，未做特殊处理，但上腹部疼痛持续加重，故来我院就诊。查体：神志清楚，精神尚可，皮肤巩膜无黄染，首测生命体征平稳，未闻及病理性杂音。腹平软。肝脾肋下未触及，上腹部压痛明显，反跳痛，未扪及包块，肝肾区叩击痛（－），无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常。辅助检查：血常规：WBC15.5×109/L，N68.9%钠：131.6血淀粉酶626.20U/L尿淀粉酶5766.53U/LB超提示胆囊大、壁毛糙，其余基本正常。初步诊断为诊断为：急性胰腺炎遵医嘱给予禁食、胃肠减压、抗感染、制酸、抑酶、抑制胰腺分泌等对症治疗。相关护理问题1、疼痛2、焦虑/恐惧3、体液不足4、营养失调：低于机体需要量5、有导管滑脱的危险6、潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘7、皮肤完整性受损PIO1.P疼痛与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关

I（1）禁食、胃肠减压（2）协助病人取屈膝侧卧位（3）遵医嘱给予止痛药（杜冷丁）、抑制胰酶药（奥曲肽）（4）按摩背部，增加舒适感O3.7患者疼痛缓解、仍有轻微腹痛3.9疼痛消失2.P焦虑与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关I(1)关心病人、了解病人需要（2）做好家属沟通、加强陪护（3）帮助病人树立战胜疾病的信心O病人较乐观、积极配合治疗和护理3.P有体液不足的危险与呕吐、禁食、渗出有关I(1）迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水、电解质（2）密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色（3）必要时24小时出入量、必要时导尿（4）备好抢救物品、注意保暖。O病人水、电解质平衡、生命体征平稳、无休克发生4.P营养失调：低于机体需要量与呕吐、胃肠减压和大量消耗有关I（1）观察营养状况（2）给予肠外营养支持（如脂肪乳、氨基酸）（3）血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食O病人营养适当，现禁食水5.P有管道滑脱的危险

与未妥善固定、患者烦躁有关I（1）给予妥善固定（2）醒目标识（3）告知患者胃肠减压管的重要性、嘱其勿拔管（4）翻身、起床时注意防止管道